Een paar apart: behandeling van patienten met OCD en autisme Dr. Danielle Cath, psychiater 10-10-2014 Disciplinegroep Klinische en Gezondheidspsychologie UU Academisch Angstcentrum Altrecht Disclosure (potentiële) belangenverstrengeling geen Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven geen • Sponsoring of onderzoeksgeld • Honorarium of andere (financiële) vergoeding • Aandeelhouder • Andere relatie, namelijk … • nvt • Pfizer: sprekers honoraria • nvt • nvt Rosenburg, 1990 Schrijver: Alma, H.A. Titel: Psychodynamische gedragstherapie van Goei Yoe Djiang Uitgever: Psych. Centrum Rosenburg Den Haag Bijzonderheden: ing. 72 pp Categorie: psychotherapie Prijs: € 4,00 (exclusief evt. verzendkosten Vic vervolgd • VIC, 40 jaar, OC klachten • Voorgeschiedenis • Heftig pesten op Middelbare school • Psychiatrische Voorgeschiedenis • 25jarige lft. psychotherapie wegens faalangst en vastlopen in studie • Familie anamnese • Moeder: OCD (checken) • Broer en zus: heel erg precies • Y-BOCS score: 22; na CGT: 18 • Autism Questionnaire: Totale score: 33 • Gebrek aan Social skills: 9/10 • Gebrek aan attention switch: 9/10 • Soc. Commun. 7/10 • Imagination: 6/10 • Attention to detail: 2/10 VIC, 45 jaar, aanmeldklacht: checken, vaste volgordes Overlap autisme en OCD Contact en communicatieproblemen Rigide stereotyp gedrag ASS - Routines - Rituelen - Gewoontes - Compulsies - Impulsies -Stereotypieën - Maniërismen -Preoccupaties Obsessies Compulsies OCS REPETITIEF STEREOTIEP GEDRAG, rigiditeit 20% OCS in ASS (Bejerot et al. 2001) 25% ASS in OCS (Russell et al 2005) Genetische link tussen ASS en OCS (Bolton e.a. 1998, Micali e.a. 2004, Hollander e.a. 2003) Rigiditeit: directe vergelijking ASS – OCS mbt maten van OCS, rigiditeit/ inhibitie ASS (n=20) M (SD) OCS (n=28) M (SD) Controles(n=27) M (SD) 18.77 (12.05) 24.42 (16.23) 4.95 (4.78) AQ totaal 31.57 (9.51) 24.44 (8.21) 12.57 (5.46) BIS 18.43 (2.39) 4.01 (0.88) 5.80 (3.6) 2.00 (3.7) OCI-R totaal 19.15 (2.12) 5.80 (2.9) N OCPD trekken (SCID II) Kenmerken OCD Autisme Naamgeving Obsessies/ compulsies Stereotypieen Ontstaansleeftijd (jr) 6-9jr; 14-20jr <3 jr Beloop Fluctuerend bij kk, stabiel bij volw Onduidelijk Kenmerken bewegingen Repetitief, voorspelbaar, langdurig, veel redundantie Ritmisch, voorspelbaar, vaststaand, lange duur Onderdrukbaarheid Nauwelijks Ja, goed en volledig Localisatie nvt Armen, handen, hele lichaam, vast “Sensaties vooraf” Ja, soms (“just not right”) nee Omgevings invloeden Enigszins: stress, vermoeidheid Opwinding, stress, vermoeidheid Doelgerichtheid Gericht op externe cues; angst/ spannings reductie Gericht op interne cues Belonend aspect Behandeling: richtlijn autisme 313 pagina’s!(2012) onderzoek bij autisme + laag IQ Psychologische behandeling Farmacotherapie Psychosociale interventies Appellerend, agressief: Risperidon, Haloperidol ; Zuclopentixol;Olanzapine Training sociale vaardigheden CGT Gericht op co-morbiditeit Repetitief stereotyp gedrag, stemming, angst, enuresis nocturna, terugtrek gedrag, sociale interactie: SSRI’s (fluvoxamine, sertraline, NIET clomipramine) Overig: anti-epileptica Topiramaat, valproaat, lamotrigine: geen RCTs Behandeling richtlijn OCD (2013) 27 pagina’s ) Toevoegen CGT aan farmacotherapie effectiever dan toevoegen AP Stap 1 Exposure (ERP) Stap 2 Cognitieve therapie Stap 3 **IBA ? Stap 4 ????? Stap 5 of SSRI switch naar andere SSRI Clomipramine /(venlafaxine) Augmenteer + antipsychoticum* memantine Onderzoek naar behandeling bij de combi diagnose? • • Pubmed: 49 hits met zoektermen OCD AND autism AND treatment 2 RCTs met med., 1 RCT met CBT CGT bij OCD+ASS 46 ASS +OCD patienten (26.9 jr., 35 mannen) Russell et al., 2009, 2013 Russell et al. 2012 CGT aanpassingen voor autisme: 1) Meer tijd/ aandacht/ psycho-educatie over angstverschijnselen herkennen 2) Meer uitleg over “building blocks” voor behandeling: links tussen emoties, gedachten, handelingen 3) Visuele hulpmiddelen, en speciaal op interesses van patient toegesneden analogen gebruiken om psychologische concepten uit te leggen 4) Veel sturing en regie van therapeut over huiswerk en struktuur zittingen CBT vs anxiety management bij OCD in ASS Russell et al. 2013; n=46, gerandomiseerd over 2 groepen Geen verschil in afname YBOCS door CGT (ES=1.16) versus Anxiety management (ES=0.6) Lagere Family Accomodation Score, Meer inzicht Meer responders op CGT (45% versus 20% in AM groep) Nieuwe wegen: training onderliggende deficieten: executieve functieproblemen bij OCD & ASS GENOTYPE ENDOFENOTYPE Gottesman & Gould Executieve functies FENOTYPE Van der Gaag uit Horwitz, 2008 Executieve functies Motorische inhibitie Cognitieve flexibiliteit Werkgeheugen Cognitieve inhibitie Executieve functies Monitoren Prioriteren Plannen Organiseren Deficieten bij OCD en ASS MOTORISCHE INHIBITIE: COGNITIEVE INHIBITIE: COGNITIEVE FLEXIBILITEIT: Wisconsin Card Sorting Test Intradimensional/Extradimensional Setshifting Task ASS OCS Geen afwijkingen Verminderd (Ozonoff & Strayer 1997, Verte et al. 2005) (Chamberlain et al. 2006/2007, Penadés et al 2007, Menzies et al. 2007 ) Geen afwijkingen Verminderd (Lopez et al. 2005, Johnston et al. 2011, Sachse et al. 2013) (Kashyap et al. 2013 (n=150!), Tükel et al. 2012, Hashimoto et al. 2011) Verminderd Verminderd (Lopez et al. 2005, Ambery et al. 2006, Griebling et al. 2010) (Kashyap et al. 2013, Tükel et al. 2012, de Geus et al. 2007) Conflicterende resultaten Verminderd (-: Sinzig et al. 2008, Sachse et al. 2013 +: Ozonoff et al. 2004*) (Chamberlain et al 2006/2007, Watkins et al. 2005) OCD: 2 kleine studies om executieve functies en cognitieve vaardigheden te trainen Park et al., 2006; Buhlmann et al., 2006 Park (2006): n=30 OCD, 9 sessies, focus op: -Training visuospatiele strukturen (leren hoe details aan het grotere geheel bijdragen) - Training in dagelijkse organisatie -Outcome: > Verbaal geheugen (bescheiden effect) - Afname YBOCS scores, met name obsessies namen af Buhlmann (2006): n= 35 OCD, 36 controles, Hypothese: problemen bij organisatie van informatie tijdens inprenting leidt tot < geheugen 1 training sessie (de Taylor CFT leren copieren), RCFT als uitleesmaat Outcome: Iedereen verbeterde, maar patienten > controles Voorspellen EF behandeleffect bij OCD? 1 RCT D’Alcante, 2012, 38 pat., CBT vs fluoxetine Prediction Both groups Verbaal geheugen Mentale flexibiliteit >WMSR <CVLT II perseveratie > respons >CVLTII Aandacht & inhibitory control Trail A &B Digit span < tijd <error Stroop COWA OAT Go/no Go Ns Ns >respons NS Ns Ns Wisconsin CS Ns Cognitieve flexibiliteit CBT group Fluoxetine group > respons < respons >> respons > respons Onze studie: Cognitieve Remediatie Therapie (CRT) Training in cognitieve flexibiliteit, centrale coherentie, planning en werkgeheugen Training in centrale coherentie Nieuwe wegen: Cognitieve Remediatie therapie: raakt centrale autisme dysfuncties Stroop Onvermogen om mentale toestanden aan jezelf/ anderen toe te schrijven Onvermogen om “the big picture” te zien in situaties Gebrek aan cognitieve flexibiliteit. Niet van strategie kunnen veranderen Trage verwerking Geschiedenis CRT (Delahunty & Morice, 1993;2002) • Ontwikkeld voor trauma patienten, en vervolgens schizofrenie, eetstoornissen, en nu OCD • Claim dat neuronale connectiviteit verbetert , met name door verbeteren van denkstijl. Wat doe je met CRT? • 10 45 minuten sessies, 2 maal per week 1) Oefenen in lab situatie • - Werkgeheugen: bv nummers in omgekeerde volgorde terug rapporteren, - Planning: Geometrische figuren (fi Rey complex figure test) - :Flexibility/ switch strategies Illusies, Stroop achtige taken, dual tasking - Centrale coherentie: samenvatten - etc etc • 2) Tegelijkertijd: oefenen in real life situaties - Verandering van routines - In eigen woorden samenvatten van krantenartikelen, etc etc Meta-analyse CRT bij schizofrenie Wykes et al., 2011 Am J. Psychiatry 40 studies, n=2100 Uitleesmaten: Cognitief functioneren Algemeen functioneren Verwrrkingssnelheid Redenereer stijl Problemen oplossende vaardigheden Effecten: Alleen CRT trainen: Cohen’s D ES = 0.3-0.4 Combineren met training in plannen: ES = 0.6 Combineren met werk rehabilitatie: ES = 0.8 CRT bij eetstoornissen (Tchanturias, 2000) Dingemanse, Danner, van Elburg, van Furst 2014 N=82 vrouwen, 17-53jr, AN of BN Randomisatie naar CRT +TAU of TAU Resultaten: -Afname eetpathologie ts T0 en T2 (bij 6 maanden), ES= 1 -- Snellere verbetering QOL -Slechtere prestatie op setof shifting (WCST) “The how rather than the what thinking” → groter effect (Tchanturia, 2004) CRT/ SAT studie bij OCD en Anorexia Nervosa Samenwerking Altrecht Academisch Angstcentrum, Overwaal, Rintveld, Ursula • N=2x64 patients: Randomised placebo-gecontroleerde trial • Controleconditie toegevoegd: Specialistische aandachts therapie (SAT) • CRT/SAT als pretherapie Vraagstellingen: 1) Wat is de specifieke toegevoegde waarde van CRT op behandeleffect? 1) Kortere behandelduur 2) Groter effect 3) Toename in kwaliteit van leven? 2) Wat is de kosten effectiviteit & budget impact van CRT? 3) In hoeverrre voorspellen neuropsychologische kenmerken behandeleffect? Meetinstrumenten CRT: Executieve functie problemen Problemen met verandering van strategie Problemen met set shifting - ID/EDS - Reversal learning taak -Trail making taak -(D-Flex, IUS, AQ, OCPD, BISBAS, OCPD etc) Matige planning/ organisatie TOL Rey CFT < inhibitie van afleidende informatie bij cognitieve en emotionele interferentie > Deficit bij > complexiteit van taak Stroop interference taak: de D-KEFS < Inhibitie bij motorische taken SSRT < Centrale Coherentie Embedded figures Real life flexibiliteits taak Video opnames habit gedrag CRT versus SAT • Rationale CRT: • Mentale oefeningen met als doel cognitieve strategieen, denkstijlen en informatie verwerking te verbeteren, door te oefenen • Hoe doe je de dagelijkse dingen (gewoontegedrag vs. Doelgericht gedrag) • Rationale SAT • Samen bezig zijn en eens niet over klachten of symptomen praten Conclusies: • OCD behandelen bij autisme: gewoon doen! • Is CRT misschien een cognitieve therapie enhancer die bij uitstek geschikt is voor de combi OCD & autisme? Toekomst: treatment enhancement met Neuropeptiden: oxytocine bij OCD & ASS? OCD Den Boer & Westenberg 1992 RCT 4 wk 18IU intranasaal N=12, geen effect Altemus e.a., 1999 CSF oxytocine OCD=controles in n=12 Humble e.a. 2013 Plasma oxytocine metingen tijdens placebogecontroleerde RCT met SSRI’s; n=36; +relatie effect en plasma oxytocine veranderingen Hollander, 2003;2007, Guastella 2010, Andrari 2010 ASS Inhalatie: >sociaal gedrag tijdens computerspel > TOM test IV > Behoud affectieve spraak
© Copyright 2024 ExpyDoc
