15/09/2014 Diepe halsinfecties

Halsinfecties
Complicaties
E. Verweij
Fellow IC
Aanleiding - casus
Man 56, alcohol + nicotine abusus
A/ 1 week bovenste LWI, 5 dagen keelpijn + slikklachten, 1 dag zwelling
keel
LO/ roodheid, zwelling & drukpijn hals. MK holte cysteuze afwijking
tonsilnis, asymmetrie hypopharynx
Flexibele laryngoscopie: opvulling gehele sinus piriformis links,
ruimtewerking vanuit para- en retrofaryngeaal
CT/ Beeld van peritonsillaire en retrofaryngeale abcessen beiderzijds.
Induratie carotisloge rechts, geen thrombus. Induratie vetweefsel
bovenste mediastinum zonder vochtcollecties. C/ abces retro+parafaryngeaal
B/ Ceftriaxon+metronidazol, drainage op OK, postop. geïntubeerd naar IC
!
OK/ (KNO) Tonsillectomie, drainage parafaryngeaal abces via tonsilloge,
drainage retrofaryngeale ruimte en paralaryngeaal
!
Beloop/
Kweken: streptococcus constellatus (BK + abces)
Uitbreiding naar mediastinaal, in totaal 3x re-operatie
Succesvolle detubatie 16 dagen na initiële operatie
Ontslag naar low care met AB
Oppervlakkig = m.
trapezius +
sternocleidomastoideus,
glandula submaxillaris +
parotis
Midden = pharynx,
oesophagus, larynx,
trachea, thyroid,
bijschildklieren
Diep = wervelkolom +
spieren
Diepe cervicale fascie
Prevertebrale ruimte
-Prevertebrale fascie
‘Danger space’
-fascia alar
Retrofaryngeale ruimte
- Pretracheale fascie
Infecties - lokatie
Submandibulair (Ludwig’s angina)
!
Pretracheaal tgv perforatie voorwand oesofagus, complicaties tracheostoma
!
Parafaryngeaal
Dentogeen/otogeen/rhinogeen
Peritonsillair abces
Parotitis (zz)
Mastoiditis (zz)
(Ludwig’s angina)
uitbreiding door pretracheaal
anterieur > posterieur
Infecties
Retropharyngeaal
Lokaal (achterwand oesofagus bij corpus alienum/complicaties
endoscopie)
Uitbreiding van parafaryngeaal
!
Danger space Uitbreiding retropharyngeaal
!
Prevertebraal infectie wervelkolom (discitis, osteomyelitis)
Dentogeen
Ludwig’s angina
‘DANGER SPACE’
PRETRACHEAL
E RUIMTE
PREVERTEBRALE
RUIMTE
Verwekkers
Polymicrobiëel (>4)
Anaëroben : aëroben = 10:1
!
Anaeroob
- Grampos
- Gramneg
peptostreptococ
actinomyces, fusobacterium, bacteroides, prevotella
Aeroob
- Grampos
- Gramneg
streptococ, stafylococ*, lactobacillus, corynebact.
moraxella, enterobacter, pseudomonas*
!
* = vaker bij pt met risicofactoren
(immuungecompromitteerd, DM, postop)
Behandeling
- Airway management
- Antibiotica (UMCN: vlgs Swab richtlijn = augmentin of
penicilline + metronidazol, 2 weken) (Up to date: 2-3 weken en
‘langer’ bij complicaties)
!
- Initiële fase van cellulitis = geen chirurgie
- Drainage alleen bij abcesvorming, necrotiserende mediastinitis
• Cervico-mediastinale benadering – vroege mediastinitis
• Uitbreiding in danger space – thoracotomie
Complicaties
- Betrokkenheid van carotis loge
- Mycotisch aneurysma a. carotis – ruptuur
- Uitbreiding craniaal
- Suppuratieve thromboflebitis v. jugularis (syndroom van
Lemierre)
- Necrotiserende mediastinitis (soms retroperitoneale
uitbreiding)
- Uitbreiding naar pleura + empyeem
- Uitbreiding naar pericard + tamponade
Syndroom van Lemierre
Aka Necrobacillose , post-angina sepsis
In 1900 voor het eerst beschreven
!
Kenmerken van klassieke vorm
1) Oropharyngeale infectie
2) Positieve bloedkweken Fusobacterium necrophorum
3) Klinische verdenking/bewezen thromboflebitis v. jug. Interna
4) Septische embolieën elders (long)
Lemierre’s syndrome:
more than a historical
curiosa
Riordan, 2004
Kliniek
Typisch bij jonge patiënten (15-20 jaar)
Onset van koorts, KR en sepsis 4-5 (12) dagen na episode van keelpijn
- Pijnlijke e/o stijve nek, zwelling/drukpijn in de hals (thrombus v. jug)
- Lymfadenopathie
- Klachten t.g.v. metastatische abcessen
- Thoracale pijn, hemoptoë (empyeem 10-15%)
- Gewrichtsklachten – septische arthritis
- Buikpijn – lever/milt abcessen
- Meningitis, cerebrale abcessen
- Endocarditis zeldzaam
!
Fusobacterium
- Normale flora mond-keelholte
- Infectie voorafgegaan door virale – EBV infecties? (adolescenten?)
- Subspecie fusobacterium necrophorum heeft eigenschappen
thrombocytenaggregatie + LPS endotoxine
!
Afname van incidentie sinds gebruik van antibiotica (jaren ’60 - ’70)
!
Sinds jaren ’90 weer toename
- Terughoudender gebruik van antibiotica bij BLWI?
- Fusobacterium vaker (o.a erythromycine) resistent?
!
Nog steeds zeldzaam (incidentie 1:1.000.000)
!
4-6 weken AB (metronidazol/clinda gevoeligheid Fusobacterium
+)
Gebruik van antistolling blijft onderwerp van discussie (expert
opinion: niet, tenzij hoog risico/uitgebreid thrombus)
!
Mortaliteit 5% (tot 18%)
Insight into a Forgotten Disease:
Lemierre's Syndrome
Ziad e.a. 2007

Download Report