Regionaal wondzorg formulier

www.wondzorg-regio040.nl
Regionaal wondzorg formulier
Gegevens zorgverlener
Naam: ……………………………………………………………………………………
Functie: ……………………………………………………………………………........
Werkzaam bij: ………………………………………………………………………….
Telefoonnummer: ………………………………………………………………………
E-mail: …………………………………………………………………………………...
Overdracht is voor: ……………………………………………………………………..
Instelling: ………………………………………………………………………………..
Hoofdbehandelaar wondzorg: ………………………………………………………..
Persoonsgegevens patiënt
Naam: ……………………………………………………………………………………
Geboortedatum: ………………………………………………………………………..
Adres + postcode: ……………………………………………………………………...
Woonplaats: …………………………………………………………………………….
Telefoonnummer: ………………………………………………………………………
Naam mantelzorger (indien van toepassing): ……………………………………….
Telefoonnummer mantelzorger (indien van toepassing): ………………………….
Doel wondbehandeling volgens ALTIS en TIME
A.Type wond
 Brandwond, graad…
 Chirurgische wond
 Decubitus, categorie
 Diabetische voet
 Incontinentie letsel
 Oncologisch
 ulcus
 wond
 Ulcus cruris
 arterieel
 veneus
 gecombineerd
 Traumatische wond
 Overig
www.wondzorg-regio040.nl
L. Locatie
Geef op onderstaande afbeelding aan waar de wond zich op het lichaam
bevindt. Bij meerdere wonden de wonden nummeren.
T. Tijd
Wanneer is de wond ontstaan? Datum: ……………………………………………
Welke materialen zijn er reeds gebruikt en wat is/was het effect daarvan op de
wondgenezing?
Datum
Materiaal
Reden stop gebruik
l. Intensiteit
Zie voor wondkenmerken het TIME model verderop in dit document.
Wat is de houding en beleving van de patiënt ten op zichte van wondgenezing/participatie?
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
www.wondzorg-regio040.nl
S. Samenhang
Pijn (uit te drukken in VAS 1-10)
 Bij verbandwissel: ……………………………………………………………
 Continue : …………………………………………………………………….
 Overig: ………………………………………………………………………..
 Geen pijn
Jeuk
 Ja
 Nee
Voedingstoestand
 Goed
 Matig
 Slecht
Gewicht in kg:……………………………………………………………………………
Allergieën
 Ja, nl
 Nee
Onderliggend lijden
 Diabetisch mellitus: insuline afhankelijk ja / nee
 Circulatie stoornissen
 Oncologisch
 Overig: ………………………………………………………………………….
Mobiliteit
 Goed
 Matig
 Slecht
 Immobiel
 Rolstoelafhankelijk
 Bedlegerig
Roken
 Ja
 Nee
Betrokken disciplines
 Diëtist
 Huisarts
 Podotherapeut
 Revalidatiearts
 Specialist, namelijk: …………………………………………………………...
 Thuiszorg
 Wondverpleegkundige
 Overige: ………………………………………………………………………...
www.wondzorg-regio040.nl
Uitvoering zorg door
 Patiënt zelf
 Professionele zorg
 Mantelzorg
Preventieve maatregelen
 AD matras/kussen
 Aangepast schoeisel
 Ambulante compressie therapie, voorgeschreven door:…………………..
 Speciale geadviseerde leefregels:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
TIME model
Datum
Naam verpleegkundige
Grootte wond in cm:
Lengte
Breedte
Diepte
Zwart %
T
Geel %
Rood %
Verdenking infectie
ja
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
Geur
- / + / ++
- / + / ++
- / + / ++
- / + / ++
- / + / ++
M
Wondvocht
- / + / ++
- / + / ++
- / + / ++
- / + / ++
- / + / ++
E
Wondrand verweekt ja
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
….cm
….cm
….cm
….cm
….cm
Wondomgeving:
Droog/schilferig
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
Eczeem
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
Eelt
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
Rood
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
I
Ondermijning
volgens klok ….uur
Pijn (score 1-10)
Jeuk (score 1-10)
Reden verbandwisseling
Wondinspectie
Verzadiging/lekkage
Volgens afspraak
www.wondzorg-regio040.nl
Voorgeschreven wondbeleid
Startdatum: ……………………………………………………………........................
Stopdatum: ……………………………………………………………………………..
Frequentie verbandwissel:
…keer per dag
…keer per week
Spoel- / reinigingsvloeistof:
 Ja, namelijk …………………………………………………………………….
 Nee
Wondrandbescherming:
 Ja, namelijk ……………………………………………………………………
 Nee
Verband (aantal en formaat):
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Verbandmaterialen via:
 Apotheek, namelijk …………………………………………………………..
 Medisch speciaalzaak, namelijk ……………………………………………
 Anders ………………………………………………………………………...
Bijzonderheden:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Voorgeschreven wondbeleid
Startdatum: ……………………………………………………………........................
Stopdatum: ……………………………………………………………………………...
Frequentie verbandwissel:
…keer per dag
…keer per week
Spoel- / reinigingsvloeistof:
 Ja, namelijk …………………………………………………………………….
 Nee
Wondrandbescherming:
 Ja, namelijk …………………………………………………………………….
 Nee
Verband (aantal en formaat):
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Verbandmaterialen via:
 Apotheek, namelijk …………………………………………………………..
 Medisch speciaalzaak, namelijk ……………………………………………
 Anders ………………………………………………………………………...
Bijzonderheden:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
www.wondzorg-regio040.nl
Voorgeschreven wondbeleid
Startdatum: ……………………………………………………………........................
Stopdatum: ……………………………………………………………………………..
Frequentie verbandwissel:
…keer per dag
…keer per week
Spoel- / reinigingsvloeistof:
 Ja, namelijk …………………………………………………………………….
 Nee
Wondrandbescherming:
 Ja, namelijk ……………………………………………………………………
 Nee
Verband (aantal en formaat):
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Verbandmaterialen via:
 Apotheek, namelijk …………………………………………………………..
 Medisch speciaalzaak, namelijk ……………………………………………
 Anders ………………………………………………………………………...
Bijzonderheden:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Voorgeschreven wondbeleid
Startdatum: ……………………………………………………………........................
Stopdatum: ……………………………………………………………………………..
Frequentie verbandwissel:
…keer per dag
…keer per week
Spoel- / reinigingsvloeistof:
 Ja, namelijk …………………………………………………………………….
 Nee
Wondrandbescherming:
 Ja, namelijk ……………………………………………………………………
 Nee
Verband (aantal en formaat):
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Verbandmaterialen via:
 Apotheek, namelijk …………………………………………………………..
 Medisch speciaalzaak, namelijk ……………………………………………
 Anders ………………………………………………………………………...
Bijzonderheden:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Download Report