pdf-formaat

Formulier nieuwe opdracht
Gegevens opdrachtgever
Volledige (bedrijfs)naam:
Rechtsvorm:
KvK-nr:
Aantal medewerkers:
Volledige voornamen
indien natuurlijk persoon:
Contactpersoon + functie:
Adres:
Postcode/ plaats:
Telefoonnummer/ mobiel:
Faxnummer:
E-mailadres:
Rekeningnummer:
Naam en vestigingsplaats
bank:
Btw-plichtig?*
Hanteert u algemene
voorwaarden?*
Ja / Nee
Ja / Nee
Naw-gegevens debiteur
Volledige (bedrijfs)naam
(plus evt. constitutie: B.V./N.V. etc.):
Volledige voornamen
indien natuurlijk persoon:
Contactpersoon:
Geboortedatum:
Adres:
Postcode/ plaats:
Telefoonnummer/ mobiel:
Faxnummer:
E-mailadres:
Ingevuld formulier retourneren aan Wigger Van het Laar Gerechtsdeurwaarders :
Wierdensestraat 116
Postbus 6
T 0546 544 777
7604 BK Almelo
7600 AA Almelo
F 0546 544 778
1/2
E [email protected]
I www.wvhl.nl
Burgerlijke staat/woonvorm:
Woning:
Inkomstenbron:
Schulden:
Beslagen:
Verhaalsgegevens debiteur*
o Alleenstaand
o Samenwonend
o Onbekend
o Huurwoning
o Koopwoning
o Inwonend
o Onbekend
o Uitkering
o Werkgever, namelijk:
o Onbekend
o Hoogte:
o Onbekend
o Deurwaarder:
o Onbekend
Overige informatie:
Gegevens vordering*
Aantal openstaande facturen:
Hoofdsom totaal incl. btw:
Aard van de vordering:
Hoofdsom
€
Evt. deelbetaling
€
Restant
€
o Levering zaken/werkzaamheden, namelijk:
o Huurvordering
o Anders, namelijk:
Verweer/reden non-betaling:
o
o
o
Nee
Onbekend
Ja, namelijk:
Indien van toepassing kopieën
bijvoegen van:
o
o
o
Algemene voorwaarden
Facturen en herinneringen
Verweer/erkenning debiteur
(indien mondeling contact: beknopte beschrijving bijvoegen)
o
Overige correspondentie
(indien mondeling contact: beknopte beschrijving bijvoegen)
Hoe bent u bij ons terecht
gekomen:
Overeengekomen voorschot:
o
o
o
€
Doorverwezen door:
Internet(site):
Anders, namelijk:
*aangeven wat van toepassing is
Door ondertekening/(digitale) retourzending verklaart opdrachtgever zich akkoord met de
overhandigde/toegezonden algemene voorwaarden van Wigger Van het Laar
Gerechtsdeurwaarders.
Naam en handtekening:
Plaats en datum:
Ingevuld formulier retourneren aan Wigger Van het Laar Gerechtsdeurwaarders :
Wierdensestraat 116
Postbus 6
T 0546 544 777
7604 BK Almelo
7600 AA Almelo
F 0546 544 778
2/2
E [email protected]
I www.wvhl.nl

Download Report