Geachte heer, mevrouw, familie, Hiermee willen wij u verwelkomen in ons gezondheidscentrum. U bent ingeschreven in 0 0 0 0 de praktijk van dhr. D.W. Kievit de praktijk van mevr. A. Hogendoorn de praktijk van mevr. J. Tukker de praktijk van mw. W.K. van Stuijvenberg Wij willen u verzoeken om uw dossier van uw vorige huisarts naar ons te (laten) sturen of brengen. U kunt ons ook machtigen om uw dossier op te vragen door het invullen van het bijgevoegde overdrachtsformulier. Wij werken met het huisartseninformatiesysteem Promedico-asp, indien uw vorige huisarts daar ook mee werkt, dan kunnen de gegevens ook elektronisch verzonden worden. Wilt u bij een bezoek aan het ziekenhuis uw ponsplaatje laten aanpassen, zodat de gegevens voortaan naar ons gestuurd worden? In de bijgesloten Gezondheidskrant treft u informatie van onze praktijk. Deze krant wordt vier maal per jaar huis aan huis in ons verzorgingsgebied bezorgd. Voor meer informatie over onze praktijk verwijzen we u graag naar onze website; www.huisartsenpraktijkjutphaas.nl. Tevens treft u een inschrijfformulier aan. Zou u zo vriendelijk willen zijn deze zo volledig mogelijk in te vullen en aan ons te retourneren? Uw persoonlijke en medische gegevens zullen wij zorgvuldig behandelen met in achtneming van de Wet Bescherming Persoonsgegevens. In de bijgesloten folder van de VZVZ vindt u informatie over het eventueel elektronisch delen van uw medische gegevens. Hiervoor vragen wij toestemming op het inschrijfformulier. U bent natuurlijk altijd welkom voor een kennismakingsgesprek. Met vriendelijke groet, Team huisartsen en assistenten, Huisartsenpraktijk Jutphaas Bijlagen overdrachtsformulier gezondheidskrant inschrijfformulier folder VZVZ over het elektronisch delen van uw medische gegevens Geachte heer/mevrouw, Welkom in huisartsenpraktijk Jutphaas. Deze brief kunt u overhandigen aan uw vorige huisarts. Met deze brief kan uw vorige huisarts u uitschrijven en tevens de medische gegevens naar ons toesturen. Geachte collega, De volgende patiënt(en) zijn bij ons ingeschreven: Naam………………………………………………………Geboortedatum……………….. Naam………………………………………………………Geboortedatum……………….. Naam………………………………………………………Geboortedatum……………….. Naam………………………………………………………Geboortedatum……………….. Ondergetekende verklaart dat hij/zij sinds ………………………….. als patiënt staat ingeschreven bij: Huisartsenpraktijk Jutphaas Diepenbrocklaan 3 3438 XZ Nieuwegein De nieuwe huisarts wordt: o o o o Drs. D.W. Kievit AGB code 15775 Drs. W.K. van Stuijvenberg AGB code 20467 Drs. J. Tukker AGB code 22483 Drs. A. Hogendoorn AGB code 23233 o Wij werken met Promedico ASP, indien u daar ook mee werkt zouden wij het prettig vinden om het dossier(s) elektronisch te ontvangen. o Via zorgmail, wij zullen dan de patiënt(en) inschrijven en ion aanmelden daarna kunt u het dossier overdragen. o Aangetekend opsturen. o Anders, ………………………………………………………………………………………………………………………… Wij zouden het prettig vinden als u ons op de hoogte wilt brengen over wanneer en hoe u het dossier(s) aan ons overdraagt, zodat wij er op kunnen letten of het werkelijk ontvangen is. Telefoonnummer: 030 603 13 60 Met vriendelijke groet, Annelies (assistente) Werkdagen Maandag, Dinsdag en Donderdag. Mirjam (assistente) Werkdagen Woensdag en Vrijdag. Ondergetekende geeft hierbij toestemming om zijn/haar dossier op te vragen bij de vorige huisarts. Plaats, Nieuwegein Handtekening, Datum, Inschrijfformulier Huisartsenpraktijk Jutphaas Datum: ……………… Administratieve gegevens Naam: …………………………………………………………………. Voorletters: ………… M/V Geboortedatum: ………………………………………………… Geboorteplaats/land: …………………………… Adres: ………………………………………………………….……… Postcode: ……………………………………………… Telefoon thuis: ……………………………..…………………… Werk/Mobiel: ………………………………………… Verzekeraar: …………………………………………………….… Verzekeringsnummer: …………………………… Burger Service Nummer/ Sofinummer: …………………………… Email adres: ……………………………………………………………………… Wilt u een kopie van uw geldige verzekeringsbewijs en identiteitsbewijs meenemen? (Deze kopieën worden na controle vernietigd) Als bijlage heeft u een folder ontvangen over het delen van uw medische gegevens. G aat u akkoord met het beschikbaar stellen van uw gegevens voor raadpleging door andere zorgaanbieders via het LSP, de zorginfrastructuur met de VZVZ als verantwoordelijke partij. Gaat u ook akkoord met het aanmelden van uw gegevens in de verwijsindex, zoals in de informatiebrochure beschreven. 0 Nee 0 Ja Vorige huisarts: …………………………………………………… te………………………… (Vergeet niet uw medische gegevens bij de vorige huisarts op te vragen) Reden van inschrijving: …………………………………… Eventueel contactpersoon in geval van nood en tel.nr waarop te bereiken: ……………………………………………… Naam nieuwe apotheek: ……………………………………………………………… Om uw medisch dossier goed in te kunnen richten willen we u een aantal dingen vragen, die betrekking hebben op uw medische voorgeschiedenis: Gezondheid en ziekten Heeft u klachten (gehad) van: 0 suikerziekte 0 depressie of angsten 0 schildklierziekten 0 longziekte 0 eetstoornissen 0 huidaandoeningen 0 hoge bloeddruk 0 lever of darmziekten 0 nierziekten 0 hart- of vaatziekten 0 gewrichtsklachten 0 overspannenheid 0 geslachtsziekten 0 immuun stoornissen 0 andere ziekten, namelijk: ……………………………………………………………………………………………………………………………… Toelichting: …………………………………………………………………………………………………………………………….................... .................................................................................................. .......... Zijn er andere belangrijke medische gebeurtenissen in uw voorgeschiedenis geweest, zoals ernstige ziektes en operaties? 0 Nee 0 Ja, namelijk (Graag aangeven in welk jaar u wat heeft meegemaakt? Eventueel kunt u het ook op de achterkant schrijven.) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Bent u op dit moment onder behandeling van een specialist? 0 Nee 0 Ja, specialisme: …………………………… Ziekte: ………………………………………… Gebruikt u geneesmiddelen? 0 Nee 0 Ja, namelijk: ………………………………………………………………………………………………………………………… …. …………………………………………………………………………………………………………………….…………………………… …… (s.v.p. overzicht bijvoegen) Bent u overgevoelig (allergisch)? 0 Nee 0 Ja voor: 0 Geneesmiddelen, namelijk: ……………………………………………………………………… ……………………… 0 Jodium/pleister/lidocaïne (verdovingsmiddel):………………………………………… ……………………. 0 Bepaald eten of drinken, namelijk: ………………………………………………………… ………………………. 0 Andere stoffen, namelijk: ………………………………………………………………………… ………………………. Donor codicil Heeft u een donorcodicil? 0 nee 0 ja, ……………………………………………………………………………………………… (inhoud ervan noteren aub of een kopie toevoegen.) Heeft u een bepaalde geloofsovertuiging? 0 Nee 0 Ja, welke? ………………………………… Zijn er vanuit uw geloofsovertuiging zaken waar wij medisch gezien rekening mee moeten houden? 0 Nee 0 Ja, namelijk: ……………………………………………………………. Ziekten in de familie Welke ziekten komen er bij uw ouders, broers of zussen voor? 0 suikerziekte bij wie: …………………………… 0 hoge bloeddruk bij wie: …………………………… 0 hoog cholesterol bij wie: …………………………… 0 hart en vaatziekte onder de 65 jaar bij wie: …………………………… 0 beroerte of hersenbloeding onder de 65 jaar bij wie: …………………………… 0 longziekte (astma of COPD) bij wie: …………………………… 0 nierziekte bij wie: …………………………… 0 psychische ziekte bij wie: …………………….Aard van de ziekte: ………………… 0 kanker bij wie: ………………….… Soort kanker: …………….……………… 0 andere ziekte bij wie: ……………………. Welke aandoening:…………………… Rookt u? 0 Nooit gedaan. 0 Gestopt na …… jaren gemiddeld ……… sigaretten/sigaren per dag gerookt te hebben. 0 Ja. Gemiddeld aantal sigaretten per dag: ……… sinds ongeveer …… jaar Gebruikt u regelmatig alcohol? 0 Nee 0 Ja. Gemiddeld aantal eenheden per dag: ……… Bent u ooit slachtoffer geweest van lichamelijk/geestelijk/seksueel* geweld. (* doorhalen wat niet van toepassing is) 0 Nee 0 Ja Heeft u een afhankelijkheid van: 0 medicatie 0 drugs 0 iets anders, nl:…………………………………………………………………… 0 zo ja, wilt u opschrijven waarvan ………………………………………..