IML Inschrijfformulier

januari 2014
Nederlandse Associatie van International Mountain Leaders, lid van UIMLA
___________________________________________________________________________________________
Inschrijfformulier Nederlandse opleiding tot International
Mountain Leader (IML)
Met dit formulier kun je je aanmelden voor de Nederlandse International Mountain Leader (IML)
opleiding. Na ontvangst van deze inschrijving en de bijlagen beoordelen de opleiders of je voldoet aan
de instroomeisen van het opleidingstraject.
Je kunt het ingevulde formulier incl. bijlagen opsturen naar NLAIML, Statenkwartier 154, 5235 KM
's-Hertogenbosch. Het is ook mogelijk om het te mailen naar [email protected].
Stap 1: Controleer of je voldoet aan de instroomeisen:
Ja
Nee
Algemeen:
☐ ☐
1.
Ten minste 20 jaar oud.
☐ ☐
2.
Lid van de NKBV.
☐ ☐
3.
In het bezit van een bergsportverzekering.
☐ ☐
4.
Goede lichamelijke- en geestelijke gezondheid. Fysiek fit met als indicator: 16002000 hoogtemeters moeten met een gemiddelde snelheid van tussen de 450 en
500 hoogtemeters per uur kunnen worden afgelegd met een rugzak van 8-10 kg.
☐ ☐
5.
Een goed communicatieniveau in de Nederlandse, Engelse en Duitse taal.
☐ ☐
6.
Tijdige inschrijving en betaling.
Klim- en bergsport:
☐ ☐
7.
Met goed gevolg doorlopen bergsportcursussen (NKBV niveau C2 of
vergelijkbaar).
☐ ☐
8.
Beheerst het niveau van NKBV outdoor-voorklimmen (of gelijkwaardig).
☐ ☐
9.
Opleiding basislawinekunde gevolgd (bijvoorbeeld Alpinkurs, Snowsafety Center
niveau 1 of gelijkwaardig).
☐ ☐
10. Uitgebreide specifieke en gedocumenteerde tochtenlijst: tenminste 20
kwalitatieve bergsportdagen in de zomer en 10 in de winter (volgens format
tochtenlijst NLAIML).
© Copyright NLAIML jan-14 [email protected]
januari 2014
Nederlandse Associatie van International Mountain Leaders, lid van UIMLA
___________________________________________________________________________________________
Overige (niet verplicht, wel gewenst):
☐ ☐
11. Het met goed gevolg afgerond hebben van een kaderopleiding (binnen de klimen bergsport of daarbuiten).
☐ ☐
12. In bezit van geldig MFA- of EHBO-diploma. Dit moet uiterlijk in het eerste jaar
van de opleiding worden behaald.
Eventuele opmerkingen bij of aanvullingen op het voldoen aan de instroomeisen:
© Copyright NLAIML jan-14 [email protected]
januari 2014
Nederlandse Associatie van International Mountain Leaders, lid van UIMLA
___________________________________________________________________________________________
Stap 2: vul het inschrijfformulier in:
Algemene gegevens deelnemer:
Achternaam:
Roepnaam:
Voornamen voluit:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
Tel. privé:
Tel. werk:
Tel. mobiel:
Lidnummer NKBV:
NKBV Bergsportverzekering
Bankrek. nummer:
Andere bergsportverzekering:
E-mailadres:
Schrijft zich in voor de modulen:
IML voorbereidings- & oriëntatiemodule
Intake assessment
Complete opleiding (d.w.z. Intake assessment t/m IML Winter assessment)
Eventuele opmerkingen bij of aanvullingen op het bovenstaande:
© Copyright NLAIML jan-14 [email protected]
januari 2014
Nederlandse Associatie van International Mountain Leaders, lid van UIMLA
___________________________________________________________________________________________
Opleiding:
De hoogste opleiding die ik met goed gevolg heb afgerond is:
VBO / VMBO - praktijk / LTS
MBO
MAVO / VMBO TL / MULO
HBO
HAVO / HBS
WO
VWO
Anders nl:
Eventuele opmerkingen bij of aanvullingen op opleiding:
Cursussen eigen vaardigheid klim- & bergsport [cursus / organisatie / jaartal]: verplicht
De volgende cursussen heb ik met goed gevolg afgerond:
Cursus (C1, C2, Outdoor Voorklimmen, Lawinekunde,…)
Organisatie
Jaar
Gedocumenteerde bergsportervaring: (tenminste 20 kwalitatieve bergsportdagen in de zomer en 10 in
de winter) weergegeven in format tochtenlijst NLAIML
© Copyright NLAIML jan-14 [email protected]
januari 2014
Nederlandse Associatie van International Mountain Leaders, lid van UIMLA
___________________________________________________________________________________________
Kaderopleiding(en) klim- & bergsport, bijv. trektochtleider: niet verplicht
De volgende kaderopleidingen heb ik met goed gevolg afgerond:
Opleiding
Organisatie
Jaar
Kaderopleiding(en) trainer/instructeur in een andere sport en/of andere branche [opleiding / sport of
branche / organisatie / jaartal]:
De volgende kaderopleidingen heb ik met goed gevolg afgerond:
Opleiding
Branche of sport
Organisatie
Jaar
Sport en bewegen gerelateerde beroepsopleidingen [beroepsopleiding / onderwijsinstelling / jaartal]:
De volgende opleidingen heb ik met goed gevolg afgerond:
ALO
CIOS / ROC S&B
© Copyright NLAIML jan-14 [email protected]
Anders nl:
januari 2014
Nederlandse Associatie van International Mountain Leaders, lid van UIMLA
___________________________________________________________________________________________
Eventuele opmerkingen bij of aanvullingen op cursussen eigen vaardigheid klim & bergsport of
instructeurs-/ trainersopleidingen:
Ervaring met begeleiden, opleiden of lesgeven? Haal door wat niet van toepassing is.
Ik heb nog geen ervaring als begeleider, instructeur of opleider
Ik heb wel ervaring in het onderwijs [ basisschool / voortgezet onderwijs / anders ]
Ik heb wel ervaring als [ begeleider ] [ assistent instructeur ] [zelfstandig instructeur ] [opleider ]
Organisatie, aantal jaar:
Niveau, leeftijdsgroep:
Organisatie, aantal jaar:
Niveau, leeftijdsgroep:
Organisatie, aantal jaar:
Niveau, leeftijdsgroep:
Eventuele opmerkingen bij of aanvullingen op ervaring als begeleider, instructeur of opleider:
Verwachtingen met betrekking tot de Nederlandse opleiding tot International Mountain
Leader:
Waarom wil je deze opleiding gaan volgen?
© Copyright NLAIML jan-14 [email protected]
januari 2014
Nederlandse Associatie van International Mountain Leaders, lid van UIMLA
___________________________________________________________________________________________
Wat zijn je verwachtingen van deze opleiding?
Wat zijn eventuele bijzonderheden, die van belang kunnen zijn voor het opleidingstraject?
Ondergetekende verklaart het formulier naar waarheid te hebben ingevuld.
Volledige naam:
Datum inzending:
Handtekening:
Stap 3: verstuur het ingevulde en ondertekende inschrijfformulier (incl. de bijlagen) naar:
NLAIML
Statenkwartier 154,
5235 KM ’s-Hertogenbosch,
Nederland
Het is ook mogelijk om het ingevulde en ingescande formulier incl. de bijlagen te mailen naar
[email protected]
Denk aan het toevoegen van de volgende bijlagen:

een kopie van je geldige paspoort.

een recente pasfoto.

Gedocumenteerde bergsportervaring: (tenminste 20 kwalitatieve bergsportdagen in de zomer en
10 in de winter) in het format tochtenlijst NLAIML.
© Copyright NLAIML jan-14 [email protected]