Effectieve wondbehandeling

ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
Wondzorg Diabetische voet
Inhoud
￭ Soorten ulcera
￭ Diagnostiek:
- risicofactoren/oorzaken
- lichamelijk onderzoek
￭ Aanvullend onderzoek
￭ Behandeling
￭ Debridement
￭ Classificatie Texas
￭ Evidence wondbehandeling
￭ Discussie
￭ Casussen
Marije Oude Lenferink, wondconsulent ZGT
Robbert Meerwaldt, vaatchirurg MST
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
Neuropatisch Ulcus
Soorten voetulcera?
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
Neuropatisch Ulcus
￭ ingeponste onderbreking van de huidstructuur, veelal
circulair van vorm met een roze granulerende wondbodem
omgeven door een ring van callus
￭ gewoonlijk niet pijnlijk
￭ de meeste plantaire ulcera ontstaan onder de voorvoet en
middenvoet
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
Neuro-ischemisch ulcus
￭ meestal aan uiteinden tenen en voetrand en onder de
teennagels
￭ het eerste teken is meestal een blaar als gevolg van
mechanische stress
￭ vervolgens een oppervlakkig ulcus met bleek paarse
granulatie
￭ atrofische wondranden
￭ meestal pijnlijk, soms extreem vooral ‘s nachts (korte
loopafstand)
￭ klachten kunnen door de neuropathie afwezig zijn
￭ wees alert bij afwezigheid pulsaties op ischemie (vraagt specifiek
onderzoek)
￭ geen callus
1
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
Neuro-ischemisch ulcus
Diagnostiek
￭ Anamnese
￭ Risicofactoren
￭ Oorzaken
￭ Lichamelijk
onderzoek
￭ Aanvullend
onderzoek
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
Risicofactoren
Atherosclerose
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
Aderverkalking
Atherosclerose
Pathofysiologie Diabetische Voet
Neuropathie
Ischaemie
Trauma
2
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
Directe oorzaak / trauma voetulceratie
￭
￭
￭
￭
￭
￭
inadequaat of nieuw schoeisel
onbehandelde callus
niet herkend trauma (blote voeten)
brandwond (heet bad, kruik, heet strand)
likdoornpleister
bedrust (hieldecubitus)
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
Callus, reactie op mechanische stress
￭ interactie voetzool met schoen
of vloer (schuif-krachten)
￭ relatief gefixeerde voet op de
vloer (frictie, verticale druk)
￭ haematoom onder callus:
voorloper ulcus !
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
Oorzaken te laat signaleren voetwond
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
Etiologie van de Wond
￭ slecht gezichtsvermogen (retinopathie)
￭ veelal oudere patiënt met gestoord looppatroon en niet in staat de
voeten te inspecteren
￭ ontbreken waarschuwingssignalen
￭ sociaal, maatschappelijke factoren
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
Etiologie van de Wond?
LIMITED JOINT
MOBILITY
GESTOORDE
AFWIKKELING
3
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
Limited Joint Mobility
Schoenconflict
NEUROPATHIE
EN
TRAUMA
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
juni 2013
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
Krentenwegge
Lichamelijk onderzoek
Lichamelijk Onderzoek Voet
Beoordeling van
￭ huid,
￭ nagels
￭ kleur en vorm van de voet
￭ stand van de tenen
￭ protectieve sensibiliteit
￭ arteriële pulsaties
(a. dorsalis pedis en a. tibialis posterior)
￭ ???
Bron:IWGDF 2011
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
Krentenwegge
juni 2013
Controleer altijd op aanwezigheid pulsaties
Dorsalis Pedes
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
Betrouwbaarheid LO
Tibialis Posterior
4
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
Betrouwbaarheid LO
Behandeling
￭ Over algemeen goed betrouwbaar (Cournot et al JVS 2007)
￭ 1e prioriteit: infectie behandeling
￭ Cave diabetes !!!!
￭ 2e prioriteit: oorzaak en fatoren die wond in stand houden
wegnemen
￭ Neuropathie
￭ 3e prioriteit: wond debridement
￭ Warme voet fraaie kleur = Fata Morgana
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
Pascal Steenvoorde
De Grote Ep en de twee verschikkelijke I’s
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
Infectie behandeling
￭ Infectie
￭ Wondkweek?
￭ Antibiotica?
￭ Osteomyelitis onderzoek?
￭ Osteomyelitis behandeling?
wat zijn de kenmerken?
valkuilen?
ja/ nee
welke? dosering? duur?
botsonderen, bezinkingslab,
X-foto, evt aangevuld met
MRI?
AB obv kweek?
chirugisch debridement?
Speciale uitgave Boerhaave cursus 11-9-2008
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
Ischemie behandeling
￭ Ischemie
￭ Onderzoek
￭ Behandeling
wat zijn de kenmerken?
pulsaties ADP en ATP
Doppler ADP en ATP
E/A index, teendrukmeting, Duplex,
DSA arterieel + voetarcade?
PTA
Bypass
Amputatie
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
Waarom debridement?
Stagnatie in de inflammatie-fase
Het is moeilijk om de wond te beoordelen
Het is moeilijk om infectie te beoordelen
Het is moeilijk om de wond vochtig te houden
Wondranden kunnen elkaar niet bereiken
Psychologisch
Abces-formatie
Vermindering biofilms
Stimulatie van groeifactoren
5
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
Debridement
ABC = EMC2
Debridement
ABC = EMC2
￭ Autolytisch
￭
￭
￭
￭
￭
￭
Autolytisch
Biologisch
Chirurgisch
Enzymatisch
Mechanisch
Chemisch
￭
￭
￭
￭
￭
Biologisch
Chirurgisch
Enzymatisch
Mechanisch
Chemisch
-> Hydrogels, Alginaten: eigen enzymen
en vocht = oplossen
maden
mes, scherpe lepel
bijv collagenase (Novuxol®)
Versajet ®
Peroxide, Natrium hypochloriet
->
->
->
->
->
Bron:
http://www.startwondverzorging.nl/Wondverzorging/Debridement/debridement.html
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
Debridement
Debridement
+
-
Autolytisch
Geen pijn
Langzaam (weken)
Maceratie
Anearobe infecties
Biologisch
Selectief
Geen narcose nodig
Relatief snel (week)
Pijn
Jakkie-bakkie
Tijdrovend
Kennis noodzakelijk
Chirurgisch
Snel
Enige methode bij sepsis
Anesthesie
Relatief duur (opname e.d.)
Anatomische kennis noodzakelijk
Bloedingen
Enzymatisch
Geen pijn
Bewijs uit studies dat het werkt
Langzaam
Duur
Mechanisch
Goedkoop (tenzij bubbelbad..)
Pijnlijk
Niet-selectief
Gevaar hulpverlener
Chemisch
Goedkoop
(pijnlijk)
Niet-selectief
UT (University of Texas) Classificatie
Graad 0: Genezen wond of risicovoet
Graad 1: Oppervlakkige wond, niet tot pezen, kapsel of bot
Graad 2: Wond penetreert tot kapsel of pees
Graad 3: Wond penetreert in gewricht of botcontact
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
0
UT Indeling Stadium Ulcus
A
Stadium A: Niet geïnfecteerde wond met goede doorbloeding
Genezen
wond,
of
Risico
voet
Stadium B: Geïnfecteerde wond met goede doorbloeding
Stadium C: Niet geïnfecteerde wond met ischemie
1
2
3
Oppervlakkige
wond,
niet tot
pees,
kapsel
bot
Wond
penetreert
tot op
kapsel
of pees
Wond
penetreert
tot op bot,
of in
gewricht
B
Infectie
Infectie
Infectie
Infectie
C
Ischemie
Ischemie
Ischemie
Ischemie
D
Infectie en
ischemie
Infectie en
ischemie
Infectie en
ischemie
Infectie en
ischemie
Stadium D: Geïnfecteerde wond met ischemie
6
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
“PRAKTIJK NIET BLOKKEREN”
“Geen bewijs effectiviteit is niet hetzelfde als geen effectiviteit”
“Straks alleen maar droge en natte gaasjes plakken”
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
Wondpatiënt
M/V gemiddeld 82 jaar
Co-morbiditeiten
Veelal zorgafhankelijk
Decubitus
Ulcus cruris
Postoperatieve/posttraumatische wonden
Oncologische wonden
Diabetische voetwonden
Brandwonden
Gemiddelde genezingsduur 3 maanden
(LPZ Rapportage resultaten 2012)
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
Kosten
€100 miljoen materialen (ten laste van ziektekostenverzekeraars(2004))
€ 1,5 miljard aan indirecte kosten
(ziekenhuisopnames, ziekteverzuim,
personele kosten, extramurale kosten)
Dit is ca. 3% van de totale kosten
van de gezondheidszorg.
7
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
Antimicrobiële middelen
￭
￭
￭
￭
￭
￭
￭
￭
￭
￭
￭
Plaats voor locale antimicrobiële
middelen bij de diabetische voet?
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
Discussie antimicrobiële middelen
￭ Een wond hoeft niet steriel te zijn om te genezen
￭ Het is moeilijk te verantwoorden als je locale antimicrobiële
middelen toepast bij een goed genezende wond
Jodium (cadexomeer en PVP)
Zilver
Natrium hypochloriet (Eusol)
Azijnzuur
Waterstof peroxide
Chloorhexidine
Cocktail van vloeistoffen (Dermacyn)
Honing
Polyhexanide (PHMB) (Prontosan)
Antibiotica, Fucidine ……
Maden?
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
Standaard Wondzorg
￭
￭
￭
￭
￭
Wondinspectie en omgeving wond
Zonodig herhaald scherp debridement
Regelmatig verwijderen van callus
Drukontlasting
Vochtig wondmilieu
￭ GEEN voetbaden of lokale antibiotica
8
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
Casus 1
Soort wond? Infectie?
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
Soort wond? Infectie?
Debridement Tulle en viltpadding
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
Casus 2
Dhr S. 28-01-1949 Klachten
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
Soort ulcus en behandeling?
￭ “Mijn voet paste vanochtend niet meer in mijn schoen”
￭ Voelt u zich ziek? “wat grieperig”
￭ Pulsaties aanwezig
￭ Holvoeten in confectie schoeisel
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
Dhr S. 28-01-1949
Behandeling
￭
￭
￭
￭
￭
￭
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
Wond na 1 mnd
X- voet: geen ossale afwijking
Scherp debridement
Wondkweek
Klinische opname
Cipro/ clinda iv.
Offloading: Mabal schoen
9
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
Wond na 2 mnd
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
10-06-2008, droog houden
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
18-11-2008, kapje laat los
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
Casus 3
08-04-2008 geduld bij autolyseproces na PTA
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
18-11-2008, kapje laat los
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
23-12-2008, hallux amputatie voorkomen
10
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
Casus 4
Schoeisel te smal
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
Casus 5
toename roodheid en wondvocht tussen tenen
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
Botcontact, wat nu?
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
Toename roodheid en wondvocht tussen tenen
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
Botcontact +
Toename roodheid en wondvocht tussen tenen
11
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
Na 6 weken antibiotica, offloading in TCC
Casus 5
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
?
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
1 WEEK LATER
12
ZGT Diabetische Voet Symposium 2014
WEGNEMEN MECHANISCHE STRESS
13

Download Report