Slaapapneu therapie. Aanvraagformulier definitieve plaatsing. Gegevens patiënt Naam*VoornaamAanspreking Straatnaam & nr.* Postcode* Woonplaats* Geboortedatum*Telefoonnr.* E-Mail*GSM Zorgverzekeraar*Polisnummer* Klachten Voor proefplaatsingNa proefplaatsing Afwezig Licht tot matig Ernstig Afwezig Licht tot matig Ernstig Stokkende ademhaling* Herhaald wakker schrikken* Niet verfrissende slaap* Vermoeidheid overdag* Concentratieverlies* Overmatige slaperigheid overdag* Niet anders verklaard Onderzoekgegevens Objectieve gegevens uit onderzoek Opmerkingen Voor proefplaatsingNa proefplaatsing Apneu index (AI)* aantal/uur aantal/uur Apneu/Hypapneu index (AHI)* aantal/uur aantal/uur Desaturatie index (DI)* aantal/uur aantal/uur Laagste desaturatie* % Respiratory Arousal index (RAI)* Aanvraag tot machtiging Apparatuur* CPAP Luchtbevochtiger* % aantal/uur aantal/uur APAP Bilevel Drukinstelling* cm/H₂O Ja Nee Ramp/Drukopbouw* minuten Opmerkingen/motivatie Gegevens voorschrijver Naam voorschrijver* Naam instelling* Straatnaam & nr.*Postcode*Plaats* Telefoonnr.*E-Mail* Linde Healthcare Benelux Tel 088.3276365 Fax 088.3276277 [email protected] www.linde-healthcare.nl Datum aanvraag*AGB-code* Uw ordernummer* Deze aanvraag kan enkel in behandeling worden genomen wanneer de verplichte velden (aangeduid met een *) ingevuld zijn. ¹ Sla het formulier op als pdf bestand op uw eigen computer en mail het formulier als bijlage naar [email protected]. Handtekening voorschrijver Formulier afdrukken Dit formulier wordt automatisch gegenereerd en bevat derhalve geen handtekening. Formulier versturen¹