MAGAZINE
VOOR GGZ EN
VERSLAVINGSZORG
Jaargang 69
|
nummer 05
|
SEPTEMBER 2014
|
WWW.mGVOnLIne.nL
MGV MAGAZINE
28 PAGINA’S DIE JE NIET WIL MISSEN
IntervIeW
weTeNSCHaPPer eN aCTiViST JiM VaN OS
eeN Nieuwe KiJK
OP De ggz
PraktIjk
De MeNSeLiJKe MaaT:
HeT wegLOOPHuiS
MGV KENNIS
20 PAGINA’S DIE JE NIET MAG MISSEN
samenlevIng
Barbara van Straaten en anderen
DAKLOZE MENSEN MET EEN VERSTANDELIJKE BEPERKING: EXTRA KWETSBAAR
onderzoek
Liv Pijck en anderen
DE VERANDERINGSGEVOELIGhEID VAN OQ-45 EN KKL BIJ ROM
PraktIjk
Tineke de Graaff en anderen
1BEELDENDE ThERAPIE BIJ TINNITuS
MGV | Jaargang 69 | nummer 05 | sEptEMbEr 2014
colofon
MGV is een crossmediale uitgave voor ggz en verslavingszorg van uitgeverij Performis/next level publishing,
's-Hertogenbosch en het Trimbos-instituut, Utrecht. Het is
een forum waarop professionals uit alle ggz-disciplines,
bestuurders, cliënten en zorgverzekeraars het debat aangaan
over de inhoud van hun vak en over de taken van de ggz in de
samenleving. MGV verschijnt 6 x per jaar in druk in een oplage
van 1.650 exemplaren. Daarnaast vindt u op de website
www.mgvonline.nl regelmatig actuele bijdragen en online
discussies.
ReDaCtie: De redactie bestaat uit vakspecialisten uit verschillende geledingen van de geestelijke gezondheidszorg en
wetenschappelijk onderzoek. (zie www.mgvonline.nl)
HOOFDReDaCtie: dr. S.E. (Sonja) van ’t Hof.
BuReau-/weBReDaCtie: drs. R.M. (Regine) zum Vörde
sive Vörding en K. (Kristien) Harmsen.
keRnReDaCtie: prof. dr. F. (Frits) Boer, dr. C.T. (Titia) Feldmann,
dr. G. (Gerdien) Franx, prof. dr. M.W. (Michiel) Hengeveld
(voorzitter), dr. A.J.K. (Adger) Hondius, dr. C.G. (Kees)
Kooiman, dr. H. (Hans) Kroon.
ReDaCtieaDReS: Postbus 725, 3500 AS Utrecht
kwaliteit in leren • persoonlijke aanpak
kleine groepen • mooie omgeving
ontmoeting • verdieping en inspiratie
Apanta-academy: nét even anders
Opleidingen & nascholing in persoonsgerichte,
psychodynamische en systemische therapie
• Masterclasses (voor POH-ggz)
Eetstoornissen 8 september 2014
Relatie en gezinsproblematiek 13 oktober 2014
Psychotherapeutische technieken en benutten
van heftige emoties 24 november 2014
Nieuw
alle m
:
zijn oo asterclasses
k als w
e
b
inar
te volg
en
• Emotion Focused Therapy for individuals (EFT)
Level I: 29,30,31 oktober en 1 november 2014 (docent: Jeanne Watson)
Level II: 3 x 2 dagen, start maart (docent: Robert Elliot)
• Basiscursus Groepsdynamica
Start 5 november
• Verdieping Systeemtherapie
Start 16 januari 2015
• Basiscursus cliëntgerichte psychotherapie
Start 23 januari 2015
Informatie, compleet aanbod en aanmelding:
www.apanta-academy.nl
Voor alle scholing wordt accreditatie aangevraagd
In samenwerking met samen1: www.samen1.nl
tel: 030 2971119 [email protected]
uitgeVeR: Performis B.V., Paardskerkhofweg 14,
5202 CJ ’s-Hertogenbosch
Groningen - Donderdag 27 november 2014
tel: 073 689 5889 www.performis.nl
BLaDManageMent: Geert Janus
PROjeCt- en MaRketingCOÖRDinatie: Vera van Boxtel
VORMgeVing: A.M. Marin / www.ammarin.nl in opdracht
van Performis B.V.
Wat betekent leiderschap in de gezondheidszorg en wat hebben
professionals & leidinggevenden nodig in veranderende tijden? Een congres
voor (klinisch)psychologen, psychiaters, verpleegkundig specialisten,
managers en andere professionals in de (geestelijke) gezondheidszorg.
Keynotesprekers
aBOnneMenten:
Ga naar www.performis.nl/titel/mgv/ of bel 073 689 5889.
Jaarabonnementsprijzen: particulieren € 89,95,
studenten € 42,50, instellingen (drie exemplaren, bij meer
exemplaren extra korting) € 209,95*.
*Voor de prijzen van een instellingsabonnement met IP-toegang: neem
contact op met 073 6895889 of [email protected]
Prof. dr. Janka Stoker, hoogleraar leiderschap en organisatieverandering,
Rijksuniversiteit Groningen,
Leiderschap in verandering
Prof. dr. ir. Mathieu Weggeman, hoogleraar organisatiekunde Technische
Universiteit Eindhoven,
Transitie in leiderschap: minder doen!
Drs. Wouter Hart, schrijver van diverse managementboeken gericht op
leiderschapsontwikkeling,
Verdraaide organisaties
Daarnaast diverse aantrekkelijke workshops.
aDVeRteRen:
Geert Janus, tel: 073 689 5889, [email protected],
www.performis.nl
Locatie:
Universitair Medisch Centrum Groningen
Kosten: 185 euro
Dit werk is auteursrechtelijk beschermd.
MGV ISSN print: 0024-8576
Congres ‘Leiderschap in Transitie’
MGV ISSN online: 1875-8495
Areditatie wordt aangevraagd bij
FGzP, NVvP, GGZVS en NVRG
Voor informatie en aanmelding zie:
www.leiderschapintransitie.nl
2
INHOUD
6
4
redactIoneel
4
uItgelIcht
sOnJa van ’t hOF
HeT ITALIAAnSe mODeL – SAmen STerK
ZOnDer STIGmA – SCHIZOFrenIe en rOKen
IntervIeW
sOnJa van ’t hOF
JIm VAn OS: nAAr een nIeuWe GGZ
11
column
JUsti
BeHAnDeLOVereenKOmST OF
GArAnTIeBeWIJS?
12
14
16
Jaargang 69 | nummer 05 | sEptEMbEr 2014
geschIedenIs
eLs
WAT GeneZInG HAD mOeTen GeVen
HeeFT mIJ STuKGemAAKT
PraktIjk
GUUs crUts en Kristien harmsen
De menSeLIJKe mAAT: HeT WeGLOOPHuIS
samenlevIng
sUZanne stam
PTSS en BuDDYHOnDen
22
samenlevIng
Barbara van Straaten en anderen
DAKLOZE MENSEN MET EEN VERSTANDELIJKE BEPERKING:
EXTRA KWETSBAAR
31
DE VERANDERINGSGEVOELIGhEID VAN OQ-45
EN KKL BIJ ROM
KENNIS
37
gezIen & gelezen
Wetten
BrenDa FreDeriKs
De WeT ZOrG en DWAnG; nADere AFSTemmInG GeWenST?
50
3
PraktIjk
Tineke de Graaff en anderen
BEELDENDE ThERAPIE BIJ TINNITuS
43
47
onderzoek
Liv Pijck en anderen
bIjblIjven
LeessUGGestie van aDGer hOnDiUs
MGV | Jaargang 69 | nummer 05 | sEptEMbEr 2014
redactIoneel
eeN
Nieuwe ggz
Hij was stout over ROM en kreeg straf,
vertelt jim van Os, terwijl zijn alternatief
uItgelIcht
WIJKTeAmS:
HET ITALIAANSE
MODEL
aantoonbaar beter en goedkoper is. De
psychiater-wetenschapper-activist heeft
evenwel een grotere missie: verandering van
de totale ggz. Hij is vast begonnen. niet uitgaand van ideologie, maar van wetenschap.
want ideologische stromingen hebben in de
ggz (onbedoeld) ook schade aangericht. els
beschrijft hoe zij haar tijd in de antipsychiatrische jeugdkliniek amstelland nauwelijks
doorstond. Slaagt Van Os in zijn opzet, dan
wordt het laatste wegloophuis voor psychiDe eerste wereldoorlog, recent herdacht,
vormde ook het begin van dierondersteunde interventies: destijds zochten honden
gewonde soldaten, nu worden ze opgeleid
Foto: Edwin Peters
atrische patiënten misschien overbodig.
tot buddy van (oud-)geüniformeerden met
PtSS.
In Italië wordt al sinds 1978 de ggz gebundeld in wijkteams en
een scoop in het kenniskatern: onder daklo-
bestaan er nauwelijks nog psychiatrische inrichtingen. Mensen
zen zijn veel mensen met een verstandelijke
met psychiatrische klachten worden in een Community Mental
beperking en dat vraagt om andere voorzie-
Health Centre in hun eigen buurt behandeld en begeleid. De
ningen. en mocht u na het festivalseizoen
met oorsuizen kampen, dan biedt beeldende
therapie wellicht verlichting.
teams zijn multidisciplinair en ambulant maar hebben elk een
beperkt aantal bedden voor crisisopvang. Langdurige opname
gebeurt niet meer. Eind juni jl. bezocht een delegatie van
Italiaanse ggz-werkers Nederland; een tegenbezoek nadat
Nederlandse professionals in Triëst het zogenoemde Italiaanse
model bekeken om te leren over ambulantisering en de
transitie van zorg. De gasten zagen in Nederland hoe een
Sonja van ’t Hof, hoofdredacteur
Fact-team werkt, hoe een daklozenopvang eruitziet en hoe
ervaringsdeskundigen worden ingezet.
Voor een impressie van hun indrukken en een verslag van het
Nederlandse werkbezoek aan Triëst, zie www.mgvonline.nl.
4
redactIoneel & uItgelIcht
SAMEN STERK ZONDER STIGMA
STrIJDT TeGen ‘De TWeeDe ZIeKTe’
Bijna de helft van alle Nederlanders krijgt ooit te
maken met psychische aandoeningen, maar die zijn
nog altijd niet volledig geaccepteerd. De Stichting
Samen Sterk zonder Stigma beijvert zich om de
bestrijding van stigma op de maatschappelijke
agenda te zetten en ervaringsdeskundigen weerbaar
te maken. De stichting komt niet alleen voort uit de
cliëntenbeweging maar is een initiatief van verschillende professionele organisaties die allemaal het belang van cliëntenemancipatie inzien: het
Landelijke Platform GGZ, Fonds Psychische gezondheid, GGZ Nederland, de NVvP en ZN. Een
SIRE-campagne, ‘ambassadeurs’ die op hun werk een netwerk opzetten, en voorlichting aan de
ggz ‘binnen de muren’ moeten de emancipatie aanzwengelen. Naar aanleiding van het Nationale
Congres ‘Anders denken over psychische aandoeningen’ op 10 september aanstaande vertelt de
directeur van SSzS, Gerdien Rabbers hoe de stichting reuring wil maken, zie www.mgvonline.nl.
SCHIZOFrenIe en rOKen,
GEEN GOEDE COMBI
Meer dan twee derde van de mensen met schizofrenie overlijdt aan coronaire
hartziekten. Dat roken slecht is voor je hart weet iedereen. Toch lijkt het
moeilijk voor deze groep om te stoppen. Roken wordt vaak gezien, ook door
hulpverleners, als een vorm van zelfmedicatie. Nicotine maakt je misschien
wat helderder en als je probeert je stoppen ligt somberheid wellicht op de
loer. Maar dat neem niet weg dat nicotine de afbraak van antipsychotica blijkt
te versnellen. Als je veel rookt, heb je dus ook meer antipsychotica nodig, met
alle bijwerkingen van dien. Daarom groeit het aantal mensen met schizofrenie
dat wil stoppen met roken en zij kunnen daarbij best een steuntje in de rug
gebruiken. Zo kan het geneesmiddel buproprion of de groepsinterventie ‘Voel
je vrij’ uitkomst bieden. De Factsheet Roken en Schizofrenie van het Nationaal
Expertisecentrum Tabaksontmoediging beschrijft beschikbare interventies en
hun evidence.
Gratis te downloaden van http://www.trimbos.nl/webwinkel/productoverzicht-webwinkel/alcohol-en-drugs/af/af1277-factsheet-roken-en-schizofrenie
5
MGV | Jaargang 69 | nummer 03 | MEI 2014
InterviEW
Wetenschapper en activist
Jim van Os
Naar een nieuwe
ggz
6
IntervIeW | JIM VAN OS: NAAR EEN NIEUWE GGZ
Jim van Os wil een zinvollere manier van diagnosticeren in de ggz.
Een persoonlijke, die is gericht op ervaringen, en een simpele, die de 400
DsM-diagnosen vervangt door vier vragen. Maar hij wil ook de ggz anders
organiseren.
Door: Sonja van ’t Hof
D
WaT BedOelT U daarMee?
‘Als psychose een vreselijke hersenziekte is, valt er weinig aan
De titel van zijn recente boek is ambitieus: De DSM-5 voorbij!
te doen. Een groep mensen probeert nu om het concept
Persoonlijke diagnostiek in een nieuwe ggz. Maar ze dekt de
radicaal te veranderen. Een psychose is de overdreven werking
lading. Jim van Os, hoogleraar psychiatrische epidemiologie in
van de cognitieve functie van dingen opmerken, verwerken en
Maastricht, komt geregeld in de publiciteit met zijn kritiek op
betekenis geven. Als je het zo ziet, ga je anders praten met
de DSM, Routine Outcome Monitoring, het DBC-systeem en
patiënten en krijg je andere verwachtingen over de behandel-
stigmatisering van patiënten. In zijn boek komt het allemaal
uitkomst. Het Engelse Schizophrenia Commission Report uit 2012
samen. Kraakhelder, genuanceerd, vaak geestig, maar bovenal
heeft aangetoond dat patiënten blijven hangen in eeuwige
activistisch. Van Os wil verandering. ‘Ik wilde verder gaan dan
farmacologische symptoomstabilisatie. Bij angst is het behan-
DSM-bashing’, licht hij toe. ‘Je moet naar een alternatief toe
delmodel dat je wordt blootgesteld aan je angst. Bij psychose
anders blijf je in kringetjes ronddraaien. Een diagnose in de
word je niet blootgesteld aan je psychose, daar is het: dempen,
geneeskunde dient informatie te geven over drie dingen: waar
dempen, dempen. Eeuwig. Dat is een “sick care-model”.
heeft de patiënt last van – de symptomen? Wat heeft hij nodig
Medicatie heeft zonder meer een plek in de behandeling, maar
– de zorgbehoefte? En wat zal de behandelrespons zijn – de
we zien nu berichten dat na tien jaar die medicatie afgebouwd
prognose? Wetenschap heeft aangetoond dat de DSM dat niet
had moeten worden. Dan vertonen mensen meer herstel. Ze
doet.’
hebben soms nog evenveel symptomen maar dat maakt niet
Diagnostiek moet volgens Van Os bovendien uitgaan van
zoveel uit. In een “health care-model” moet het doel zijn:
menselijke variatie, persoonlijk zijn en een verandering van
persoonlijk herstel en maatschappelijk herstel.’
psychische functies beschrijven. ‘Welk systeem zegt meer over
vier richtinggevende vragen nodig: Wat is er gebeurd? Wat is je
de TiTel VaN HeT BOek iS ‘de dSM 5 VOOrBiJ’.
laTer HeeFT U GeZeGd: WeG MeT de dSM
kwetsbaarheid en je weerbaarheid? Waar wil je naar toe? Wat
‘Nou, ik heb gezegd: de DSM moet gereduceerd worden tot het
heb je nodig? Bovendien leiden die vragen niet tot iatrogene
niveau van zijn 18 hoofdstukken. Op dat niveau zijn mensen
stigmatisering of negatieve verwachtingen. Het is namelijk niet
heel betrouwbaar in te delen: gaat het om een angstsyndroom,
alleen een discussie van politieke correctheid – dat we de term
een depressief syndroom, een bipolair syndroom? Maar zodra
schoonmaakster vervangen door interieurverzorgster – maar
je precies gaat kijken en 400 diagnoses gaat verzinnen, blijkt
de woorden die wij in de psychiatrie gebruiken, met name de
de ene psychiater een patiënt heel anders in te delen dan de
schizo-woorden, creëren negatieve verwachtingen over hoe de
andere. Het is wetenschappelijk verdedigbaar dat het niveau
aandoening verloopt.’
van de hoofdstukken preciezer is.’
symptomen, zorgbehoefte en prognose? Eigenlijk heb je maar
7
-„
MGV | Jaargang 69 | nummer 05 | sEptEMbEr 2014
j.j. (jIm) van os
(1960) is hoogleraar psychiatrische epidemiologie in Maastricht en aan
het Institute of Psychiatry in Londen. Hij verricht vooral onderzoek
naar psychotische stoornissen en probeert de term schizofrenie te
vervangen door Salience syndrome. Van Os is sinds 2011 lid van de
Koninklijke Nederlandse Academie van Wetenschappen. Zijn boek
De DSM-5 voorbij! Persoonlijke diagnostiek in een nieuwe ggz is
verschenen bij Diagnosis Uitgevers, Leusden, 2014.
Maar kUN Je NOG lONGiTUdiNaal eN VerGeliJkeNd ONderZOek dOeN ZONder de
dSM?
Welke reaCTieS HeeFT U OP HeT BOek
GekreGeN?
‘Wij denken bij onderzoek aan heel grote groepen. Maar kijk
vooral naar het eerste gedeelte – de kritiek. Patiënten zijn ook
naar de kankergeneeskunde. Elke tumor blijkt een uniek
positief, maar die kijken weer meer naar het tweede gedeelte –
receptorprofiel te hebben en een unieke behandeling te vergen.
nieuwe diagnostiek. De zorgverzekeraars zijn van: "nou nou,
Dat betekent dat veel onderzoek n=1 wordt. Je meet een
tuttut, je hebt het niet helemaal goed begrepen." De directeur
individu intensief over de tijd en kijkt naar veranderingen in die
zorg van Menzis, Ria Stegehuis, nodigde me uit voor een
persoon, afhankelijk van of je behandeling 1, 2 of 3 geeft. In de
gesprek. Dat vond ik heel leuk. We hebben een verhit maar ook
psychiatrie blijkt, net als in de kankergeneeskunde, die
constructief gesprek gevoerd. Menzis is het niet met me eens
idiografische manier van onderzoek doen wetenschappelijk
over ROM maar wil wel samenwerken op andere gebieden.
heel waardevol. Een persoon vertoont een heleboel variatie en
Want ook de zorgverzekeraars zoeken naar betere vormen van
hoe verklaar je die? We hebben het veertig jaar geprobeerd
ggz bedrijven. Achmea daarentegen heeft gezegd: je bent stout
met de klassieke methode en er is nul test voor nul psychiatri-
geweest over ROM in de Zembla-uitzending op tv, dus we
sche stoornis uit gekomen. Je moet die methode niet weggooi-
praten ook niet meer met jou over andere dingen.’
‘Professionals op de werkvloer zijn positief en dan kijken ze
en maar verrijken met de idiografische methode.’
STOUT GeWeeST
HeeFT U OOiT HeT idee GeHad daT U
MOeST UiTkiJkeN MeT kriTiek GeVeN?
Van Os plaatst zijn nieuwe voorstel in een bredere kritiek en
‘Ja nou! Dat heb ik gemerkt in het ziekenhuis. Mijn baas zei
verduidelijkt zo de samenhang tussen zijn verzet tegen bench-
tegen mij: "Wat ben je aan het doen?" Maar hij heeft het me
marking met Routine Outcome Monitoring (‘grootste datakerk-
niet verboden, terwijl hij wist dat het ziekenhuis in de proble-
hof ooit’), marktwerking en de bureaucratische controle op de
men kon komen met verzekeraars.
ggz (‘staatspsychiatrie’). In een hilarisch kader vertaalt hij de
In de ROM-kwestie proberen we een constructieve oplossing
inkoopvoorwaarden van zorgverzekeraars naar fictieve subsidie-
te vinden. We zijn hier in het ziekenhuis Maastricht begonnen
voorwaarden voor het Concertgebouworkest: ‘Bij minstens 70%
met een mobiel ROM-experiment. We hebben een app
van de concerten zal het orkest voor ten minste 50% bestaan uit
gemaakt waarop mensen vier dagen acht keer per dag vragen
blazers en zullen strijkers niet meer dan 25% van de tijd te horen
invullen. Voor elke diagnose vullen patiënten dezelfde items
zijn.’ Of: ‘Het orkest zal, alvorens een concert uit te voeren, een
hetzelfde in, bijvoorbeeld: “Het is nu aangenaam, ik heb
meting onder het publiek verrichten van de muziekvraagzwaar-
honger, ik heb zin in alcohol, ik ben moe, ik voel me niet lekker,
te, gebaseerd op de volgende variabelen: 1) aantal fietsen in het
ik heb pijn, ik heb last van bepaalde somatische klachten”. Dan
huishouden, 2) opleidingsniveau van de grootouders (…)’
krijg je transdiagnostische informatie over hun aanpassingen in
8
IntervIeW | JIM VAN OS: NAAR EEN NIEUWE GGZ
het dagelijks leven, dus ecologisch valide gegevens. Dát is waar
de zorgverzekeraars, en wij allemaal, in geïnteresseerd zouden
moeten zijn.
Ik heb al wat analyses gedaan en daaruit komt hele leuke
informatie over hoe mensen zich voelen in het dagelijks leven,
en over hun activiteiten en sociale contacten. Hartstikke
goede, pure ROM-data, bedoeld voor de behandeling. We
vragen mensen aan het begin: vindt u het goed als dit gedeeld
wordt met een database om benchmarking te doen in de ggz?
Vinken ze ja aan, dan gaan de gegevens samen met informatie
over geslacht, geboortemaand en postcode automatisch en
goedkoop naar de Stichting Benchmark GGZ. Nu zijn instellingen twee ton per jaar kwijt aan die datatoestand.’
STiCHTiNG BeNCHMark GGZ Wilde MeT U
SPrekeN, SCHriJFT U iN UW BOek
‘Ja, en toen heb ik dit voorgesteld. Ze zeiden: "Dien maar een
dossier in." Daar zijn we nu mee bezig. We kunnen aantonen
dat het een veel betere methode is. Met deze data kun je
symptoomdimensies opbouwen en relaties tussen symptomen
vaststellen. Symptoomnetwerken blijken ook belangrijk te zijn.
Je kunt er de functionele impact van de symptomen op
cognitieve functies in het dagelijks leven mee meten. Dat kun
je weer verbinden aan de zorgbehoefte. Je hebt dan een mooi
systeem van diagnose. Daar mag wat mij betreft best nog een
DSM-diagnose voor de zorgverzekeraar bij. Liefst 1 van de 18.’
dUS HeT iS SiMPel, leVerT de JUiSTe daTa,
iS GOedkOPer eN eFFeCTieVer VOOr de
PaTiËNT?
‘Bewezen effectiever, we hebben er al veel onderzoek naar
gedaan. Ik hamer op e-health- en m-health (via de mobiele
bekend was dat dit de zorg alleen maar duurder maakt...
telefoon), want de ggz is een volksgezondheidsprobleem. Een
Dat vind ik niet wetenschappelijk. Maar wetenschap en politiek
kwart van de bevolking heeft elk jaar psychische klachten. Elke
gaan slecht samen.’
gezondheidskundige en epidemioloog weet dan dat je dit met
public health-instrumenten te lijf moet gaan. Maar wij doen
HeeFT U ZelF POliTieke aMBiTieS?
dat niet. Wij doen 1-op-1-zorg in een marktwerkingsgeneeskun-
‘Absoluut niet. Als ik iets zou willen, dan is het minder manage-
dig experiment. Je zou moeten beginnen met een centrale,
ment en meer zorg en wetenschap. Het is hartstikke leuk om
publieke gezondheidsvoorziening van e-health en m-health.
e-alternatieven te organiseren in de zorg. Zoals nu Psycho-
Zoals we GGD’s hebben voor obesitas, niet roken, meer
senet.nl, dat ik heb opgezet samen met onder anderen Philippe
lichaamsbeweging.
Delespaul, Jules Tielens, Bas Labruyère, Wilma Boevink en
De specialistische zorg kan beter regionaal georganiseerd
Lieuwe de Haan. Het is een website bedoeld om het denken
worden. Over de introductie van de marktwerking is niet goed
over psychose te veranderen, en daarmee de behandeling.
nagedacht. Dat hier gaan invoeren, terwijl in Amerika allang
We denken dat betere zorg allereerst een kwestie is van betere -„
9
MGV | Jaargang 69 | nummer 05 | sEptEMbEr 2014
“ elk jaar heeft een kwart
van de bevolking psychische klachten.
elke epidemioloog weet dat je dit
met public health-instrumenten
te lijf moet gaan
”
taal, concepten en uitgangspunten – niet alleen in de psychia-
Herstel bestaat echt. Als je een hartinfarct hebt, doet de
trie, maar in de hele samenleving. Niet: ik genees mensen van
cardioloog in het ziekenhuis zijn technische ding. Maar meteen
hun symptomen, maar: ik begeleid mensen die werken aan een
daarna krijg je psychologische begeleiding. Omdat ze weten
aanpassingsproces. Daarna willen we een zorgstandaard
dat je na een infarct een lang proces van psychologische
hebben: wat zijn nu de minimale voorwaarden die je nodig hebt
aanpassing moet doormaken. Mensen worden depressief, ze
om goede zorg te geven? Vervolgens is de vraag: hoe richt je
zeggen: ik kan niet meer werken, ik kan geen seks meer
die zorg in? We komen uit op het coöperatiemodel. Patiënten,
hebben, ik ben niets meer. Dan leren ze met psychologische
familieleden en hulpverleners worden lid. Een soort buurtzorg
begeleiding dat het wel kan, ze worden er in fasen doorheen
met zelfstandige, zelfsturende teams die wel verbonden zijn in
geholpen. Ook na een psychose worstelen mensen met enorm
een groter geheel, maar die slechts 5 à 10% overhead opslokken
perspectiefverlies. Je bent je zekerheden kwijt. Je vrienden en
in plaats van 30 à 40%, zoals nu. Buurtzorg heeft 7000 mensen
kennissen zijn allemaal doorgegaan en bekijken je met andere
in zorg en een bureau van 15 fte om het te runnen. In het
ogen. Dus meteen moet er gewerkt worden aan dat aanpas-
coöperatiemodel zeg je tegen de patiënt: “Je wordt lid dus je
singsproces, nieuwe doelen formuleren, nieuwe dingen leren.
moet wel wat doen. Het is niet zo dat ik jou even beter ga
Daar zijn ervaringsdeskundigen belangrijk. Je hebt symptoma-
maken.” We willen geen oppervlakkige begeleiding die alleen
tisch herstel, persoonlijk herstel en maatschappelijk herstel en
zorgt dat mensen te eten hebben, in een huis zitten en
die zijn niet hetzelfde. Voor elk van die drie moet een behan-
medicatie krijgen om geen overlast te geven. Die markt van
delplan zijn.
snelle jongens zie je nu ook ontstaan. Wij willen echt goede
De medische studenten in Maastricht krijgen de filmpjes te
psychiatrische en psychologische begeleiding geven. We hopen
zien die we voor Psychosenet hebben gemaakt. Ze horen dat
dat de grote ggz-organisaties iets van hun enorme omvang
psychose een ontregelde psychologische functie is en dat er
inruilen door kleinschalig in coöperaties plaats te nemen. En
vijf fasen van psychose en herstel zijn. Als alle medische en
we hopen op steun van de zorgverzekeraars.’
psychologiestudenten in Nederland dat leren, heb je een
eenduidig model en worden ze goed voorbereid op de klinische
eeN WiJkTeaM iS NieT VOldOeNde?
zorg die ze moeten geven.’
‘Nee! Het gaat om wat een wijkteam doet. Heeft dat voldoende in huis om fasegewijze aanpassing bij mensen teweeg te
brengen? Kunnen wij de zorg zo inrichten dat we 30% van de
mensen letterlijk de ggz uit helpen naar de huisarts? Niet
omdat dit lekker goedkoop is, maar op basis van verminderde
zorgbehoefte?
10
Van Os presenteert zijn ideeën op het congres
mHealth: voor de ggz van morgen, op 23 september
2014 in de Jaarbeurs te Utrecht.
Kosten € 295,-. www.sympopna.nl/mhe.html
column | JUSTI
column
JUSTI, ‘rechtvaardige’ in het
Latijn, is het pseudoniem voor een
ervaringswerker in de ggz, die onder
BeHaNDeLOVereeNKOMST
OF garaNTieBewiJS?
andere werkt als praktijkcoach inzet
ervaringswerk.
De Wet op de geneeskundige behande-
hiervan vond. Zonder mijn antwoord
ziektes niet behandelbaar zijn. Want dat
lingsovereenkomst uit 1994 kan men een
af te wachten begon hij een cynisch
geldt ook in de somatische zorg. Daar
vooruitgang in de moderne behandeling
betoog over de idiotie van dit contract.
is het begrip menswaardig leven op de
noemen. Maar volgens mij slaat men in
‘Wat gaan ze dan doen als ik mij er niet
agenda gezet.
het toepassen van deze wet soms wat
aan houd? Me weer tot leven wekken
De eerste stap is acceptatie dat het
door: van overeenkomst naar garan-
voor straf? Gekker moet het hier niet
vooralsnog zo is. De ondersteuning
tiebewijs. Dat doen althans sommige
worden. Vroeger werden wij behandeld
hierbij is dat behandelaren en de om-
behandelaren, en ook wel cliënten op
omdat we beweerden goddelijke gaven
geving een houding aannemen zoals
weg naar de klachtencommissie. De
te hebben, maar dat is nu overgeslagen
de ‘presentiemethode’ van Andries
maatschappelijk druk in ogenschouw
naar het behandelvolk. Nu wordt het pas
Baart beschrijft. Daarin staat de relatie
nemend is het ook nog te begrijpen dat
echt gevaarlijk.’
centraal. De hulpverlener accepteert
behandelaren voor veiligheid kiezen.
Het zou voor mij een makkie zijn om dit
de cliënt zoals hij is en gaat open het
Hele hordes media, familieleden en po-
cynisme van mijn gesprekspartner als
gesprek aan. Hij vraagt, luistert en is
litici hebben een mening over behande-
onderdeel te zien van zijn ziektebeeld.
aandachtig aanwezig. En een goed begin
ling, maar vooral over hoe het moet en
Maar daarvoor vond ik de boodschap en
zou kunnen zijn het woord zelfmoord in
wat absoluut niet mag.
ernst van de thematiek te groot. Hij had
de ban te doen. De associatie met moord
Door deze druk gaat de functie van de
een punt gemaakt in zijn betoog. En de
doet geen recht aan het lijden van een
gelijkwaardige en niet afgedwongen
thematiek gaat me aan het hart.
suïcidaal persoon.
overeenkomst tussen behandelaar en
Suïcidaliteit en het leven ermee is een
Dit heeft het cynisme van de cliënt in elk
patiënt soms verloren. Een voorbeeld.
lijdensweg, en te serieus om zijn reactie
geval bij mij opgeroepen: ik vind dat na
Laatst vertelde een cliënt mij dat hij
af te doen als louter cynisme. De heden-
een mensonwaardig leven met lijden ie-
een niet-suïcidecontract had moeten
daagse psychiatrie ziet suïcidaliteit als
mand wel menswaardig mag sterven.
ondertekenen, anders zou hij niet verder
ziekte en dus moeten we ook de discus-
behandeld worden. Hij vroeg wat ik
sie durven voeren over wat te doen als
11
MGV | Jaargang 69 | nummer 05 | sEptEMbEr 2014
geschIedenIs
waT geNeziNg
HaD MOeTeN
geVeN HeeFT MiJ
STuKgeMaaKT
Amstelland loopt als een rode draad door mijn leven. Ik was er vanaf eind 1973 tot eind 1974 opgenomen.
Inmiddels ben ik 62 jaar. Zo’n twintig jaar geleden is de diagnose dissociatieve identiteitsstoornis bij mij
gesteld (voorheen heette dat multipele persoonlijkheden, MPS). Nu heb ik een fijne psychiater en goede
hulp. Ik drink en rook al dertig jaar niet meer. Maar na al die jaren leef ik nog een beetje met mijn hoofd in
Amstelland.
Door: Els
I
Ik zat in de A-verplegingsopleiding en kreeg suïcideneigingen. Ik
trok op met drie vriendinnen en met een sprak ik wel eens over
suïcide. Toen ik voor de vierde keer, na een overdosis medicijnen, in het ziekenhuis lag, lukte het haar wel. Ik voelde me
verraden, in de steek gelaten. Zij wel, ik niet. Ik moest weg uit
Jeugdkliniek Amstelland was veertig jaar geleden
beroemd. De ‘antipsychiatrisch’ werkende afdeling
van het toenmalige psychiatrisch ziekenhuis Santpoort had grote aantrekkingskracht op jonge psychiaters en de pers. Maar in 1974 pleegden kort na
elkaar meerdere jongeren zelfmoord. Na onderzoek
werden het vrije leefklimaat en de behandelstructuur aangepast. Amstelland is in 1996 opgegaan in
de kinder- en jeugdpsychiatrische instelling Triversum in Noord-Holland.
12
het ziekenhuis en moest kiezen: gedwongen naar Duin en Bosch
of vrijwillig naar Amstelland. Ik koos voor het laatste.
Ik kwam in de opnamegroep, waar ook S. zat. Toen we op een
dag in de duinen gingen wandelen, wilde S. niet mee. Als groep
jongeren moesten wij toestemming geven dat hij ‘thuis’ bleef.
Dat vonden we goed. Een tijd later kwamen er twee busjes van
het ziekenhuis de duinen in en moesten we mee terug. Er werd
niks gezegd. Ik was heel bang. Op de afdeling waren alle
groepen bij elkaar in de huiskamer en daar hoorden we dat S.
dood was. Voor de trein gesprongen. Ik schrok me rot.
geschiedenis | WAT GENEZING HAD MOETEN GEVEN HEEFT MIJ STUKGEMAAKT
Bladzijde uit het
persoonlijke plakboek
van Els
Was nog aan het verwerken dat mijn vriendin dood was. Het is
als je echt dood wilt, zeg je het niet van te voren. Vlak daarna
me gelukt om te ontsnappen en naar de kroeg te gaan, om te
hoorden we van het overlijden van B. Hij was weggelopen of
drinken (want dat was het eerste dat ik leerde op Amstelland).
weggestuurd. Toen daarna K. zelfmoord pleegde, was ik
De groepsleiding en een paar groepsleden hebben me opge-
vanwege mijn alcoholverslaving zes weken overgeplaatst naar de
zocht en mee teruggenomen. Ik ging de isoleer in. Alleen. Geen
Jellinek-kliniek in Amsterdam. Ik had een jaar bij K. in de groep
opvang, niks.
gezeten. Hij was bij me op bezoek gekomen om afscheid te
nemen. Ik kom je gauw achterna, zei ik, en we dronken nog wat.
Alle dingen die er aan de hand waren, moesten in de groep
Toen twee stafleden kwamen vertellen dat hij overleden was,
besproken worden. Dat kon ik niet. Als klein kind ben ik
voelde ik me dubbel − hij wel, ik nog niet − maar ook verdrietig.
misbruikt in groepsverband en in een groep zitten lukte niet.
Dezelfde twee stafleden kwamen twee weken later vertellen dat
Alles mocht en kon op Amstelland. Ik ben daar erg getraumati-
T. zich had opgehangen. Ik ben eerst weggerend en ben gaan
seerd geraakt en in de alcohol gevlucht. Ik deed me voor zoals ik
drinken. Gebruikte refusal en werd erg ziek.
niet was, vormde nieuwe alters. Amstelland was heel alternatief.
Alles wat ik niet normaal vond, was daar normaal, zoals vrije
Ze waren in de Jellinek-kliniek erg aardig en wilden niet dat ik
seks. Daarom vertelde ik mijn herinneringen aan het misbruik
terugging naar Amstelland. Ik ben op Amstelland erg bescha-
en de mishandeling niet, want ik dacht: dat vinden zij normaal.
digd, temeer omdat ze elke twee weken een nieuw beleid
voerden. Dat was erg onzeker.
Bovendien kon ik niet denken, behalve: ik wil dood. Op het
ziekenhuisterrein ruilde ik met patiënten van andere afdelingen
Pas ruim zeven jaar later kwam ik, na omzwervingen door vele
sigaretten tegen medicijnen. Die medicijnen nam ik in. Soms
ziekenhuizen en opvangwerk, op vrije voeten. Aan mijn proble-
was ik een paar dagen weg en zwierf en sliep ik buiten. Ik vond
men was niets gedaan. Nu is het jaren later. Een van mijn
Amstelland vreselijk, maar had geen andere plek om heen te
Santpoort-Amstelland-delen (alters) heeft dit geschreven. Dood
gaan. Bleef drinken, dag en nacht.
wil ik allang niet meer, en mezelf beschadigen ook niet meer. Ik
heb in Santpoort ruim 200 nachten doorgebracht in de isoleer.
Naar de Jellinek
Wat misschien genezing had moeten geven heeft mij stukge-
Het overlijden van J. was vrij onverwacht. Ik ging weer de
maakt.
isoleer in. Het was een stoere jongen die vaker gezegd had:
13
MGV | Jaargang 69 | nummer 05 | sEptEMbEr 2014
PraktIjk
De MeNSeLiJKe MaaT
HET WEGLOOPHUIS
In de jaren tachtig van de
vorige eeuw ontstonden in
nederland op verschillende
plaatsen ‘wegloophuizen’
voor mensen die uit hun
benarde situatie in de psychiatrie wilden ontsnap-
Stephan van der Sluis, directeur van het Wegloophuis
pen. sindsdien is er veel
veranderd in de ggz en zijn
de meeste wegloophui-
W
We worden hartelijk onthaald door de directeur van het
Wegloophuis Utrecht, Stephan van der Sluis. In het kantoor
annex opslagplaats zitten we rond de tafel met Stephan,
vrijwilligster Marijke Zwertbroek, en bewoner Dennis. ‘Bij ons
zen gesloten. Maar niet in
komen mensen met een psychiatrische achtergrond, uitbehan-
Utrecht. Is het Wegloophuis
hun behandelaar. Maar er is ook altijd nog een groep die
nog steeds nodig en kan het
opvangen en die wij proberen te helpen om onder hun rechterlij-
overleven?
mond-tot-mondreclame of een patiëntenvertrouwenspersoon.’
deld, dakloos… Sommigen komen via bemoeizorg, sommigen via
daadwerkelijk wegloopt uit de psychiatrische kliniek, die wij
ke machtiging uit te komen. Zij kennen het Wegloophuis via
Ze kunnen zes maanden blijven om praktische zaken te regelen
zoals een uitkering, huisvesting en dagbesteding. Als mensen
voldoende zelfstandig zijn en er is plek, kunnen ze daarna nog
Door: Guus Cruts, wetenschappelijk medewerker, Trimbos-instituut &
maximaal achttien maanden in het Vervolghuis wonen tot ze een
Kristien Harmsen
zelfstandige woonruimte hebben.
Foto: Kristien Harmsen
14
PraktIjk | DE MENSELIJKE MAAT: HET WEGLOOPHUIS
eeN eiGeN leVeN leideN
Van der Sluis: ‘Weglopen naar het Wegloophuis is een stap naar
autonomie, een sprong in de vrijheid, verantwoordelijkheid
nemen, en daar moeten we veel respect voor hebben.’ Hij wijst
erop dat er in de dertig jaar van het Wegloophuis veel is veran-
mag je er zijn
“ hier
met je probleem
”
derd en soms zelfs verbeterd in de psychiatrie, met de vermaatschappelijking, de patiëntenvertrouwenspersoon en de Regionale
Instellingen voor Beschermd Wonen. Maar er lopen nog steeds
CriSiSdieNST
mensen weg uit de psychiatrie vanwege overbehandeling of juist
Een Walhalla is het echter niet. Ook in het Wegloophuis komt wel
onderbehandeling, en omdat ze het gevoel hebben dat ze niet
eens een onhanteerbare situatie voor. Om te voorkomen dat
gezien worden als mens.’
cliënten psychotisch de straat op gaan en daar een traumatische
Dennis kwam bij het Wegloophuis op verwijzing van iemand van
ervaring opdoen met de politie, wordt de crisisdienst gebeld.
het ACT-team van Altrecht: ‘Ik woon nu in het Vervolghuis en
Van der Sluis: ‘Mensen willen vaak stoppen met medicijnen.
mijn toekomst ziet er best rooskleurig uit. Hier mag je er zijn met
Dat kan, maar wel in overleg met de huisarts. Als mensen meteen
je probleem. Vaak word je in grote instellingen in een hoekje
stoppen, kan het wel eens misgaan en bellen we de crisisdienst.
neergezet: neem je pillen maar in en dan is je probleem wel
Na een opname kunnen mensen altijd weer terugkomen. Soms
opgelost. Maar dat is niet de realiteit. Het is hier menselijker,
stopt iemand hier vijf keer abrupt voordat hij er zelf achterkomt
gelijkwaardig en met meer interactie. Je krijgt twee mensen
dat het misschien beter is de medicijnen te nemen om uit de
toegewezen die jou zo veel mogelijk proberen te helpen om je
kliniek te blijven. Maar dan is het wel zijn eigen keuze.’
doelen te bereiken, om zelfstandig te kunnen leven.’
Per jaar worden ongeveer dertig cliënten opgevangen. Nog eens
VriJWilliGerS eN GeMeeNTe
vijfendertig ex-bewoners komen geregeld naar de ‘inloop’.
Zwertbroek kwam als stagiaire en is gebleven als vrijwilliger. Ze
Dennis: ‘De inloop is alle middagen en in het weekend. Je kunt
werkt twee dagen per week als contactpersoon: ‘Ik ondersteun
dan komen voor een praatje, een kopje koffie, een spelletje doen.’
bewoners met praktische zaken, maar ook de emotionele kant
komt aan bod. Het is een flinke vrijwilligersklus, maar ik doe dit
kleiNSCHaliG eN MeNSeliJk
uit idealisme. Ik ben niet iemand die met een spandoek de straat
Kenmerkend voor het Wegloophuis is de mens-tot-mensbenade-
opgaat. Maar achter de schermen, daar help ik graag mee, die
ring op grond van gelijkwaardigheid en de eigen regie van de
gedrevenheid vind ik heerlijk.’
bewoner. Van der Sluis: ‘Hoe jij je leven oppakt, ligt voor 90% bij
Het Wegloophuis draait nu op twee betaalde krachten, acht
jou en voor die andere 10% kan ik jou daar bij helpen. Belangrijk is
vrijwilligers en zes stagiaires. Het krijgt volledig subsidie uit de
dat het Wegloophuis kleinschalig is. Wordt een instelling te groot,
Wmo-gelden van de gemeente Utrecht. Het Wegloophuis past
dan wordt de menselijke maat overgenomen door de maat van het
dan ook helemaal in de Wmo-gedachte: je hebt burgers die
systeem. Cliënten worden een nummer, er ontstaat vervreemding
vrijwillig meewerken, de bewoners doen mee naar eigen vermo-
en angst. Cliënten reageren vervolgens vanuit hun onmacht, en
gen en het kost weinig. Daarnaast betalen de bewoners huur. De
gedwongen medicatie of de separeer is ten slotte het redmiddel,
vraag is wat er zal gebeuren na de transitie van de rijksgelden naar
ook vanuit onmacht. Normaal doen is dan gelijk al alternatieve
de gemeenten. Gaat het Wegloophuis er dan bekaaid afkomen in
psychiatrie.’
de concurrentie met andere instellingen? Inderdaad vreest Van
Zwertbroek: ‘Ik denk dat hier ook een groot voordeel is dat
der Sluis dat er wel eens barre tijden kunnen aanbreken, net zoals
bewoners niet de haast in hun nek voelen. Je volgt natuurlijk wel
in de jaren tachtig. ‘Maar gelukkig was Utrecht tot nu toe een
een route, maar er is ook heel veel rust.’
sociale gemeente,’ zegt hij.
15
MGV | Jaargang 69 | nummer 05 | sEptEMbEr 2014
samenlevIng
rUGDeKKinG DOOr een hOnD
DierONDerSTeuNDe
iNTerVeNTie BiJ PTSS
Oud-militairen, oud-agenten of mensen met
soortgelijke beroepen kampen soms met een
posttraumatische stressstoornis. Door de
bijbehorende angstaanvallen, nachtmerries en
slapeloosheid raken ze sociaal geïsoleerd. De
‘buddyhond’ kan dan een oplossing zijn.
Door: Suzanne Stam, freelance journaliste
Foto: KNGF Geleidehonden
16
samenlevIng | RUGDEKKING DOOR EEN HOND: DIERONDERSTEUNDE INTERVENTIE BIJ PTSS
E
Een hond die rugdekking geeft. Zo beschrijft een van de
De buddyhonden hebben dezelfde basisopvoeding als blinden-
cliënten zijn buddyhond, speciaal opgeleid om te ondersteunen
geleidehonden. Vervolgens zijn ze getraind op speciale
bij PTSS-klachten. Mogelijk gemaakt door KNGF Geleidehon-
vaardigheden voor mensen met PTSS. Kees Tinga is hoofdin-
den en Stichting De Basis, een organisatie voor werknemers
structeur bij KNGF Geleidehonden en leidt samen met zijn
met een geüniformeerde, publieke taak. Zij zijn in 2012 gestart
team de buddyhonden op. ‘Zo kan een buddyhond zijn baas
met een pilot waarin professioneel getrainde honden (oud-)
wakker maken als hij of zij een nachtmerrie heeft. Dat hoort de
medewerkers in geüniformeerde beroepen met PTSS bijstaan.
hond bijvoorbeeld aan de veranderende ademhaling van zijn
De honden worden opgeleid door KNGF Geleidehonden [zie
baas. De hond maakt de baas wakker door hem te likken, met
kader]. Inmiddels hebben drie honden hun thuis gevonden bij
de voorpoten op het lichaam van de baas te duwen of door met
oud-politiemensen en zes bij oud-militairen.
zijn kop tegen zijn baas te porren.’
UiT eeN SiTUaTie HaleN
Een andere belangrijke vaardigheid is dat hij de baas ‘uit een
situatie kan halen’. Tinga: ‘Als de baas zich niet prettig voelt in
een situatie, bijvoorbeeld als het te druk wordt in een winkel,
leidt de hond hem of haar naar buiten. Daarnaast kan de hond
zijn baas ook “veilig stellen”. Als er iemand te dichtbij komt
waardoor de baas zich bedreigd voelt, gaat de hond tussenbeide staan en creëert zo afstand. Of de hond zorgt ervoor dat er
niemand te dicht achter de baas loopt. Een van de veteranen
noemt dit letterlijk dat zijn hond hem rugdekking geeft. De
baas met PTSS is overigens zelf ook verantwoordelijk voor de
vaardigheden van de hond. Een hond kan de lichaamstaal van
de baas leren herkennen maar dat moet wel samen en door
middel van beloning getraind worden. De hond moet op
aangeven van de baas leren in wat voor situaties hij hem moet
bijstaan. De baas geeft bijvoorbeeld een handcommando als hij
of zij vindt dat iemand te dichtbij komt.’
KNGF Geleidehonden en Stichting De Basis zijn zeer tevreden
over het verloop van de pilot. ‘Maar de buddyhond is geen
wondermiddel!’, benadrukt Tinga. De hond is een hulpmiddel
om het leven dragelijk te maken en daarvan heeft Tinga
voorbeelden te over. ‘De eerste cliënt die een buddyhond
kreeg, had paniekaanvallen en zijn vrouw kon hem daarbij niet
bereiken, hij was niet voor haar argumenten vatbaar en dacht
dat er serieus gevaar dreigde. Op een gegeven moment draaide
ze de situatie om en zei ze: “Kijk eens naar de hond, denkt hij
dat er gevaar dreigt?” De hond was rustig en door zich op de
ademhaling en hartslag van de hond te concentreren, kwam de
veteraan uit de paniekaanval.’
Een hond biedt emotionele steun, troost, structuur en regelmaat. Hij moet natuurlijk drie à vier keer per dag uitgelaten
worden. Dat zorgt ervoor dat sommige cliënten letterlijk weer
hun eerste stappen buiten zetten en uit hun isolement komen. -„
17
MGV | Jaargang 69 | nummer 05 | sEptEMbEr 2014
Voor dit artikel wilde geen van de benaderde cliënten vertellen
over hun ervaring met de buddyhond. Zij vonden een interview
op dat moment te zwaar. Op de site van KNGF komt een
veteraan in een filmpje aan het woord. Ook is daar het citaat
van veteraan Jeffrey over zijn hond te lezen: ‘Aron heeft soms
beter in de gaten hoe het met mij gaat dan ikzelf. Dan gaat hij
tegen mij aan staan, zoekt contact met zijn kop op mijn schoot.
Als ik in paniek raak, brengt hij me naar een rustige plek.’
Tinga ziet van dichtbij hoe de honden cliënten met PTSS
ondersteunen: ‘Een van de cliënten durfde niet alleen met zijn
dochtertje te gaan wandelen. Hij was bang dat er mensen naar
hem toe zouden komen. Na de training doet hij dat nu wel,
samen met de hond. Hij is zelfs met zijn dochter naar de
dierentuin geweest. De hond zorgt ervoor dat mensen op
afstand blijven, ook door het hulpjasje dat hij aanheeft. De
cliënt vertelde dat hij nu weer een vader kan zijn. Zulke dingen,
daar kan ik nog steeds versteld van staan. Ik zie mensen echt
zichzelf overwinnen.’
UiTGeBreide iNTake
Omdat KNGF Geleidehonden geen expertise over PTSS in huis
heeft, besloot de organisatie samen te werken met Stichting
De Basis. De Basis biedt (oud)medewerkers van ambulance,
brandweer, defensie, openbaar vervoer en politie professionele
dienstverlening bij preventie, zorg en nazorg bij ingrijpende
gebeurtenissen. De stichting verwijst de cliënten die in
aanmerking komen voor een buddyhond.
Marjolein de Zwart is gespecialiseerd maatschappelijk werker
bij Stichting De Basis. Een van haar taken is de intake van de
mensen die een buddyhond aanvragen. Zij kijkt naar leefomstandigheden van de aanvrager, zijn of haar achtergrond, in
welke fase van de behandeling de cliënt zit, of en welke
medicatie er gebruikt wordt en de financiële mogelijkheden om
de hond te verzorgen. Er mag bij de cliënt geen sprake zijn van
verslaving of agressie.
De Zwart: ‘We krijgen veel aanvragen. Inmiddels is de wachtlijst bijna een jaar. We benadrukken dat de hond geen therapie-
Hoofdinstructeur Kees Tinga van de KNGF
hond is maar ondersteunt in het dagelijks leven en dat hij er is
om de kwaliteit van leven te verbeteren. De cliënten moeten
ook beseffen dat een hond verantwoordelijkheid vraagt. Je
Aan het begin van de behandeling kunnen de klachten nog
moet hem kunnen verzorgen, uitlaten, ermee naar de dieren-
veranderen, aan het einde zijn die klachten redelijk uitgekris-
arts als hij ziek is. De hond moet niet gezien worden als
talliseerd. De hond kan dan ondersteunen bij die klachten.
oplossing voor PTSS of als genezing van hun PTSS. We willen
De hond blijft permanent bij de cliënt, dus ook als hij
graag dat mensen aan het eind van hun behandeling zitten.
uitbehandeld is.
18
samenlevIng | RUGDEKKING DOOR EEN HOND: DIERONDERSTEUNDE INTERVENTIE BIJ PTSS
heeft soms beter in de gaten
“ aron
hoe het met mij gaat dan ikzelf
”
De hond is ook bedoeld om een eventuele terugval van de
Ook dit onderzoek doen we met een set van wetenschappelijk
cliënt op te vangen.’
gevalideerde vragenlijsten en voor- en vervolgmetingen. Deze
Bij de intake bepaalt de cliënt samen met de maatschappelijk
sluiten aan op de vragenlijsten die gehanteerd worden in de
werker doelen. Die variëren van naar buiten gaan, boodschap-
ggz en meten onder andere psychische klachten, het interper-
pen doen in een drukke winkel, ’s nachts doorslapen tot geen
soonlijk functioneren en het functioneren in de maatschappe-
ruzie maken in prikkelbare toestand. Deze doelen worden
lijke rol. Hoewel we natuurlijk graag alles zouden willen weten
later, als de hond er een tijdje is, geëvalueerd aan de hand van
en meten, is besloten de vragenlijsten zo kort mogelijk te
vragenlijsten.
houden om de cliënten zo min mogelijk te belasten. Mensen
Na een positieve indicatiestelling van De Basis brengen de
met PTSS hebben al lange vragenlijsten moeten invullen ten
hondeninstructeurs van KNGF Geleidehonden een huisbe-
tijde van de diagnosestelling en vinden de vragen erg confron-
zoek aan de cliënt. Ze kijken welke hond eventueel geschikt is
terend. Uit de praktijkresultaten tot nu toe blijkt dat de
voor de cliënt en hoe honden reageren op de situatie thuis.
buddyhond een positief effect heeft op de kwaliteit van leven.
KNGF Geleidehonden beslist uiteindelijk of een hond geplaatst
Voor gevalideerde onderzoeksresultaten is het nog te vroeg.
wordt of niet. De Zwart: ‘Bij de Basis werken “mensen”-men-
We verwachten in 2016 representatieve uitspraken te kunnen
sen, bij KNGF Geleidehonden zijn ze juist weer goed in de
doen.’
combinatie mens-dier. Zij lezen aan de hand van kleine signalen
de lichaamstaal van een hond. Een hond die bij de deur blijft
zitten, wil weg omdat hij bijvoorbeeld spanning aanvoelt.’
kWaliTeiT VaN leVeN
De pilot wordt geëvalueerd. Zowel stichting De Basis als KNGF
Geleidehonden vindt het belangrijk om met onderzoeksresultaten te kunnen onderbouwen dat de buddyhond een doelmatig
en volwaardig hulpmiddel is. Martine de Ruiter, projectleider
buddyhonden van KNGF Geleidehonden: ‘In onze organisatie
wordt doorlopend onderzoek gedaan naar het effect van onze
geleidehonden op de kwaliteit van leven van de cliënten.
De blindengeleidehond is een erkend hulpmiddel en ook
assistentiehonden voor de algemeen dagelijkse levensverrichtingen (ADL-hond) worden onder bepaalde condities gedeeltelijk vergoed via de Zorgverzekeringswet. Maar de buddyhond is
geen erkend hulpmiddel. In de maatschappelijke gezondheidszorg wordt verantwoording van de combinatie van gezondheidswinst en kosteneffectiviteit steeds belangrijker.
19
Dieren en met name honden worden al eeuwenlang
ingezet in de maatschappij. Denk aan trekhonden,
waakhonden, jachthonden, poolhonden en politiehonden. De geleidehond vindt zijn oorsprong in
de Eerste Wereldoorlog. De ‘Deutscher Verein für
Sanitätshunde’ trainde honden die de vele gewonden zochten op het slagveld. Mede daaruit voortvloeiend bedacht men dat de honden ook in staat
moesten zijn om blinden te begeleiden. Het grote
aantal blinde oorlogsslachtoffers heeft wellicht ook
bijgedragen aan deze vinding.
-„
MGV | Jaargang 69 | nummer 05 | sEptEMbEr 2014
aNTrOZOÖlOGie
Professor dr. Marie-José Enders-Slegers is de eerste hoogleraar
Antrozoölogie in Europa. Het is een bijzondere leerstoel aan de
Open Universiteit in Heerlen, gericht op de bijdrage van dieren
aan welzijn van en zorg aan mensen. De afgelopen jaren heeft
in Nederland een grote groei plaatsgevonden van zogenoemde
dierondersteunde interventies. Denk hierbij aan therapie met
paarden of dolfijnen, epilepsiehonden, dieren op zorgboerderijen en dieren die worden ingezet bij coachingstrajecten en in
het onderwijs. Vooral eenzame of dementerende ouderen,
kinderen met gedragsproblemen of het syndroom van Down en
psychiatrisch patiënten kunnen baat hebben bij deze vorm van
hulpverlening.
Enders-Slegers onderzoekt onder andere of en in welke mate
de inzet van dieren de kosten van gezondheidszorg kan
verlagen. Ook is zij nauw betrokken bij het onderzoek naar
de pilot van de buddyhonden. ‘Het onderzoek is heel rustig
gestart en bij de opzet en methodologie is mijn advies ingewonnen. Er worden vragenlijsten gebruikt en kwalitatieve
maten. Het aantal onderzochte personen is nog te klein om
uitspraken te doen over het resultaat, maar wat tot nu toe naar
voren komt, is erg positief. Gezien de uitkomsten van eerdere
onderzoeken in het buitenland verwachten we voornamelijk
positieve effecten te vinden.’
Hoe ziet Enders-Slegers de toekomst van dierondersteunde
interventies? ‘Deze zullen steeds verder professionaliseren en
er zullen kwaliteitseisen worden geformuleerd, standaarden en
protocollen voor best practices worden ontwikkeld. Hierdoor
zal het een gerespecteerde niet-medicamenteuze interventie in
de gezondheidszorg worden. Er is gelukkig steeds meer
belangstelling van zorgverzekeraars, maar het kan nog stukken
Koninklijk Nederlandsch Geleidehondenfonds,
tegenwoordig KNGF Geleidehonden, leidt sinds 1935
honden op voor blinde en zeer slechtziende mensen en
heeft veel kennis en ervaring opgedaan bij de hulp van
honden aan gehandicapte mensen.
In navolging van ervaringen in het buitenland besloot
de organisatie de honden ook op te leiden voor kinderen
met autisme en mensen met PTSS.
KNGF Geleidehonden fokt de geleidehonden zelf. Deze
honden moeten aan veel eisen voldoen. Honden die
daar niet volledig aan voldoen, bijvoorbeeld om medische redenen, worden opgeleid tot autismegeleidehond
of buddyhond voor mensen met PTSS.
Een hond wordt het eerste levensjaar bij een puppypleeggezin geplaatst. Dit vrijwilligersgezin zorgt voor
de socialisatie, opvoeding en verzorging van de jonge
hond. Als de hond rond 14 maanden gezond en geschikt
blijkt, gaat hij naar de geleidehondenschool in
Amstelveen. Daar leert hij de specifieke taken die hij
nodig heeft als blindengeleidehond, autismegeleidehond, assistentiehond of buddyhond. De instructeurs
kijken welk carrièrepad het beste bij de hond past en
gaan na de opleiding op zoek naar een geschikte match
met de nieuwe baas. Als de hond 16 tot 22 maanden is,
wordt hij bij een cliënt geplaatst.
Buddyhonden dragen net als blindengeleidehonden een
tuigje zodat duidelijk is dat het een hond in functie is.
Ook kan de hond mee naar het werk van de baas.
beter. Met het onderzoek van de leerstoel willen we meer
inzicht krijgen in de effecten van de interventies, in het
www.geleidehond.nl/onze-honden/
vaststellen welke interventies bij welke (kwetsbare) groepen
het beste werken en of dierenwelzijn daarbij gewaarborgd en
bewaakt wordt.’
20
www.de-basis.nl/ons-aanbod/diensten/buddyhond.
aspx
mgv-kennIs |
KENNIS
20 PAGINA’S DIE JE NIET MAG MISSEN
22
samenlevIng
31
onderzoek
37
PraktIjk
Barbara van Straaten en anderen
DAKLOZE MENSEN MET EEN VERSTANDELIJKE
BEPERKING: EXTRA KWETSBAAR
Liv Pijck en anderen
DE VERANDERINGSGEVOELIGhEID VAN OQ-45
EN KKL BIJ ROM
Tineke de Graaff en anderen
BEELDENDE ThERAPIE BIJ TINNITuS.
LEREN OMGAAN MET EEN chRONISchE KLAchT
nU Op MGVONLINE.NL
Alle artikelen uit het magazine en het kenniskatern zijn digitaal te lezen voor abonnees.
Online only: interview met Gerdien Rabbers over Samen Sterk zonder Stigma, bezoek van
Italiaanse wijkteams, eerste online zelfhulp voor borderliners, congresverslagen positieve
psychologie en mentalisation-based treatment, column Jim van Os. Ook is het MGV-archief
online te raadplegen.
21
MGV | Jaargang 69 | nummer 05 | september 2014
DAKLOZE MENSEN MET EEN
VERSTANDELIJKE BEPERKING:
EXTRA KWETSBAAR
Door: Barbara van Straaten, Carola Schrijvers, Jorien van der Laan, Sandra Boersma, Gerda Rodenburg, Judith Wolf & Dike van de Mheen
1
Fazel S, Khosla V, Doll H, Geddes J.
Een aanzienlijk deel van de Nederlandse daklozen heeft een verstandelijke
The prevalence of mental disorders
among the homeless in western
countries: systematic review and
meta-regression analysis.
PLoS Medicine 2008: 5(12); e225. doi:10.1371/
beperking. Zij hebben nog meer psychosociale problemen dan de gemiddelde dakloze en hebben aangepaste zorg nodig.
journal.pmed.0050225.
2
Spence S, Stevens R, Parks R. Cognitive
dysfunction in homeless adults: a
systematic review.
Journal of the Royal Society of Medicine
2004: 97(8); 375-9. doi:10.1258/jrsm.97.8.375.
Dakloosheid is niet alleen gebrek aan huisvesting; het wordt ook gekenmerkt door bijkomende
problemen. Dakloze mensen hebben vaker psychische problemen en verslavingsproblemen dan
anderen.1 Een onderwerp dat recentelijk meer aandacht krijgt in onderzoek is de prevalentie
3
van een (licht) verstandelijke beperking (IQ < 70) onder dakloze mensen. Een systematische
Oakes PM, Davies RC.
review toonde aan dat 30-40% van hen een cognitieve beperking heeft.2 In een ander onder-
Intellectual disability in homeless adults:
a prevalence study.
zoek onder vijftig dakloze mensen voldeed 12% aan de criteria voor een verstandelijke beper-
Journal of Intellectual Disabilities 2008:
king (VB).3 In vergelijking met de algemene Nederlandse bevolking, waarvan ongeveer 0,7%
12(4); 325-34. doi:10.1177/1744629508100496.
een VB heeft,4 zijn de gevonden prevalenties in populaties van dakloze mensen (zeer) hoog. De
4
steekproeven zijn echter relatief klein en de meeste onderzoeken includeerden alleen dakloze
Wullink M, Schrojenstein Lantman-de
mensen die in een specifieke voorziening verbleven. Dit kan de generaliseerbaarheid van deze
Valk HMJ van, Dinant GJ, Metsemakers
cijfers naar andere populaties van dakloze mensen beperken. Daarnaast zijn de meeste eerdere
JFM.
onderzoeken uitgevoerd in de Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk, waar de prevalentie
Prevalence of people with intellectual
disability in the Netherlands.
van dakloosheid en het sociale welvaartsysteem substantieel verschillen van die in de meeste
Journal of Intellectual Disability Research
(andere) Europese landen.5
2007: 51(Pt 7); 511-519. doi:10.1111/j.1365-
Meer inzicht in de situatie van dakloze mensen met een VB kan helpen om betere zorg te
2788.2006.00917.x
ontwikkelen die aansluit bij de behoeften van deze specifieke en vermoedelijk vrij grote sub-
5
groep. Een onderzoek onder de algemene (niet-dakloze) bevolking met een VB liet zien dat hun
Toro PA, Tompsett CJ, Lombardo S, et al.
alcohol- en drugsgebruik lager is dan dat van de algemene bevolking, maar dat zij een poten-
Homelessness in Europe and the United
tieel verhoogd risico hebben op een aan middelen gebonden stoornis.6 Ook werd vastgesteld
States: A Comparison of Prevalence and
dat (niet-dakloze) mensen met een VB vaker psychische problemen hebben dan de algemene
Public Opinion.
Journal on Social Issues 2007: 63(3); 505-524.
bevolking.7-9 In een grote studie had 31,7% van de mensen met een VB ook een psychiatrische
doi:10.1111/j.1540-4560.2007.00521.x.
stoornis.10
22
samenleving | DAKLOZE MENSEN MET EEN VERSTANDELIJKE BEPERKING: EXTRA KWETSBAAR
6
Het eerste doel van onze studie is de prevalentie van VB onder Nederlandse dakloze mensen te
onderzoeken. Wij verwachten dat die hoger is dan de 0,7% die wordt gevonden in de algemene
Nederlandse bevolking.4 Het tweede doel is om de relatie tussen VB en psychosociale proble-
Didden R, Embregts P, Toorn M van der,
Laarhoven N.
Substance abuse, coping strategies,
adaptive skills and behavioral and emo-
men (psychopathologie, middelengebruik, middelenmisbruik en middelenafhankelijkheid) in de
tional problems in clients with mild to
populatie van dakloze mensen te verkennen.
borderline intellectual disability admitted to a treatment facility: a pilot study.
Research in Developmental Disabili-
Cohortstudie in vier grote steden
Deze studie maakt deel uit van een observationeel en longitudinaal cohortonderzoek: de
Cohortstudie naar dakloze mensen in de vier grote steden (Coda-G4). Dit onderzoek volgt
ties 2009: 30(5); 927-932. doi:10.1016/j.
ridd.2009.01.002.
7
Cooper SA, Smiley E, Morrison J, et al.
dakloze mensen gedurende een periode van tweeëneenhalf jaar, vanaf het moment dat zij
Mental ill-health in adults with intel-
zich in 2011 aanmeldden bij één van de centrale loketten voor dakloze mensen binnen de G4
lectual disabilities: prevalence and
(Amsterdam, Rotterdam, Den Haag en Utrecht) en werden geaccepteerd voor een individueel
associated factors.
trajectplan. Ieder dakloos persoon dient zich te melden bij een centraal loket om toegang te
The British Journal of Psychiatry 2007: 190;
27-35. doi:10.1192/bjp.bp.106.022483.
krijgen tot de maatschappelijke opvang, zoals de nachtopvang. Het vervolgens opstarten van
een individueel traject is onderdeel van het Plan van Aanpak Maatschappelijke Opvang: beleid
gericht op het voorkomen en terugdringen van dakloosheid.
8
Deb S, Thomas M, Bright C.
Mental disorder in adults with
Alle 513 deelnemers aan Coda-G4 voldeden aan de criteria die de G4 hanteren voor de start
intellectual disability. 1: Prevalence of
van een individueel trajectplan, zoals ten minste 18 jaar zijn, legaal verblijven in Nederland,
functional psychiatric illness among
gedurende ten minste twee van de afgelopen drie jaar woonachtig zijn geweest in de regio
a community-based population aged
van aanmelding, en niet in staat zijn zich op eigen kracht te handhaven in de maatschappij.
between 16 and 64 years.
Journal of Intellectual Disability Rese-
Hierdoor zijn andere subgroepen, zoals dakloze mensen die illegaal in Nederland verblijven,
arch 2001: 45(Pt 6), 495-505. Retrieved
uitgesloten van deelname aan dit onderzoek.
from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/11737536.
Procedure en deelnemers bij eerste meting
Potentiële deelnemers aan onze studie werden benaderd bij een centraal loket voor maatschappelijke opvang (één in elke stad) door een medewerker van het loket, of door de onderzoekers
9
Smiley E.
Epidemiology of mental health problems
in adults with learning disability: an
update.
of interviewers bij de opvangvoorziening waar deelnemers toegelaten waren. Wanneer een
Advances in Psychiatrical Treatment 2005:
potentiële deelnemer interesse toonde in deelname aan het onderzoek, nam de onderzoeker
11(3); 214-222. doi:10.1192/apt.11.3.214.
contact met hem of haar op om het doel en de procedure van het onderzoek uit te leggen.
Alle deelnemers gaven schriftelijk toestemming voor deelname aan een interview.
10
Morgan VA, Leonard H, Bourke J,
De deelnemers werden face-to-face geïnterviewd met een gestructureerde vragenlijst
Jablensky A.
(gemiddelde duur van het interview: 1,5 uur) en ontvingen €15,- voor hun deelname. De
Intellectual disability co-occurring with
interviews werden gehouden in het Nederlands, Engels, Spaans of Arabisch. We hebben gean-
schizophrenia and other psychiatric
ticipeerd op problemen die zich kunnen voordoen als je vragenlijsten gebruikt die zijn ontworpen
illness: population-based study.
The British Journal of Psychiatry
voor mensen met een VB in de algemene bevolking (bijv. vergrote kans op instemming bij
2008: 193(5); 364-372. doi:10.1192/bjp.
gesloten vragen en moe worden tijdens het interview). Deelnemers werd aan het begin van het
bp.107.044461.
interview verteld dat ze een pauze konden nemen. Ze konden vragen overslaan wanneer ze niet
wisten wat te antwoorden of als ze een vraag niet wilden beantwoorden (een ‘weet niet’/‘geen
11
11
Finlay WML, Lyons E.
antwoord’-optie ). We namen de vragenlijsten mondeling af, rekening houdend met deelne-
Methodological Issues in Interviewing
mers die moeite hebben met lezen.
and Using Self-Report Questionnaires
With People With Mental Retardation.
Psychological Assessment 2001: 13(3);
319-335.
23
MGV | Jaargang 69 | nummer 05 | september 2014
Procedure en deelnemers bij tweede meting
Zes maanden na het eerste interview werden de deelnemers benaderd voor de tweede meting
per telefoon, e-mail, brief, via hun sociale netwerk, hun begeleider, of middels privéberichten
via sociale media. De interviews werden gehouden op dezelfde manier als tijdens de eerste
meting. Deelnemers kregen €20,- vergoeding.
Van het oorspronkelijke cohort van 513 deelnemers zijn 396 mensen (77,2%) opnieuw geïnterviewd. We vergeleken hen met de non-respondenten (n=117; 22,8%) van de tweede meting
op demografische variabelen, middelengebruik en psychische klachten ten tijde van de eerste
meting. Vergeleken met deelnemers waren de non-respondenten vaker regelmatige gebruikers
van cannabis (35% versus 25%), waren ze gemiddeld jonger (33,3 jaar versus 37,2 jaar) en
hadden ze vaker enkel het basisonderwijs afgerond (42,2% versus 31,6%).
De cross-sectionele data die we hier beschrijven zijn verkregen uit dit tweede interview, dat
plaatsvond in de periode tussen juli 2011 en juni 2012. Ten behoeve van de huidige studie
sloten we deelnemers uit die de screener voor verstandelijke beperkingen niet hadden afgerond
(n=9). Derhalve wordt de situatie van 387 dakloze mensen beschreven ten tijde van de tweede
meting.
Methode: Vragenlijsten
Demografische kenmerken Leeftijd werd berekend door de geboortedatum af te trekken van
de datum waarop de tweede meting plaatsvond. Etniciteit werd onderverdeeld in ‘autochtoon’
wanneer de deelnemer en beide ouders waren geboren in Nederland, ‘eerstegeneratieallochtoon’ wanneer de deelnemer in het buitenland was geboren en ‘tweedegeneratieallochtoon’
wanneer de deelnemer was geboren in Nederland, maar één of beide ouders in het buitenland.
Onderwijs werd gecategoriseerd als ‘laagst’ wanneer de deelnemer ten hoogste het basisonderwijs had doorlopen, als ‘laag’ wanneer de deelnemer lbo, mavo, vmbo, mbo-1 of havo-onderbouw als hoogste opleiding had, als ‘middelbaar’ wanneer de deelnemer havo, vwo of mbo2-4 had afgerond, en als ‘hoog’ wanneer de deelnemer het hbo of universitair onderwijs had
afgerond.
Verstandelijke beperking (VB) De Hayes Ability Screening Index (HASI)12 is een korte,
individueel af te nemen screener van intellectuele capaciteiten. Het instrument is ontwikkeld
om een VB te bepalen bij mensen die in contact zijn gekomen met justitie, en is cultuurvrij
ontworpen. Omdat het geen volledig diagnostisch instrument is, geeft de HASI slechts een
indicatie of een persoon een VB heeft (IQ < 70).
Het screeningsinstrument bestaat uit vier subtesten: achtergrondvragen, achterwaarts spellen, klok tekenen en een puzzel, en kan schriftelijk worden afgenomen in vijf tot tien minuten.
De HASI correleert significant met andere testen die cognitieve vaardigheden meten.12 Een
cut-off score van 85 op de HASI is volgens de handleiding optimaal voor onderscheid tussen
deelnemers met en zonder een vermoedelijke VB, met een sensitiviteit van 82,4 en specificiteit
12
van 71,6.12 Dit is de cut-off score die we in deze studie hebben gebruikt om de groep
Hayes S.
‘vermoedelijke VB’ (HASI-score onder de 85, wat overeenkomt met een IQ < 70) en ‘geen
Hayes Ability Screening Index (HASI) manual. Behavioural Sciences in Medicine.
vermoedelijke VB’ (HASI score van 85 of meer, wat overeenkomt met een IQ ≥ 70) van elkaar
Sydney: 2000.
te onderscheiden.
24
samenleving | DAKLOZE MENSEN MET EEN VERSTANDELIJKE BEPERKING: EXTRA KWETSBAAR
Psychopathologie De Brief Symptom Inventory 18 (BSI-18)13 is gebruikt om psychopathologie te meten. De BSI-18 bestaat uit 18 items afkomstig uit de Symptom Checklist-90-R (SCL90-R),14 en correleert sterk met de SCL-90-R. De BSI-18 meet drie dimensies; somatische
klachten, depressieve stemming en angst, en de totaalscore geeft een algemene indicatie van
psychopathologie. We vergeleken de scores met normscores voor de algemene bevolking, met
aparte normscores voor mannen en vrouwen en met normscores voor verschillende leeftijdscategorieën (18-29 jaar en 30+ jaar).15 Deelnemers werden ingedeeld in twee groepen: deelnemers met een normale score en deelnemers met een verhoogde score op de BSI-18.
Middelengebruik, middelenmisbruik en middelenafhankelijkheid werden bepaald met
behulp van de Measurements in the Addictions for Triage and Evaluation (MATE).16 De MATE
is een instrument om patiëntkenmerken vast te stellen voor zorgindicatie en behandeling in de
verslavingszorg, en voor de evaluatie van verleende zorg en behandeling. Voor de huidige studie
werd alleen module vier gebruikt, die bestaat uit elf vragen uit het Composite International Diagnostic Interview (CIDI).17 Een voorbeeldvraag is: ‘Heeft u in de afgelopen 12 maanden gemerkt
dat u veel meer [middel] nodig begon te hebben om hetzelfde effect te bereiken? Of dat dezelfde hoeveelheid minder effect had dan voorheen?’ De score voor middelenafhankelijkheid werd
13
berekend door de positieve antwoorden op de eerste zeven items van module vier op te tellen.
Derogatis LR.
De score voor middelenmisbruik werd berekend door de positieve antwoorden op de laatste
Brief Symptom Inventory (BSI)-18.
vier items van module vier op te tellen. In overeenstemming met de DSM-IV werd een deelnemer geclassificeerd als ‘middelenafhankelijk’ wanneer hij of zij drie of meer positieve antwoorden op de zeven afhankelijkheidsitems had. Een deelnemer werd geclassificeerd als ‘middelenmisbruiker’ als hij of zij een of meer positieve antwoorden had op de vier misbruikitems.
Administration, scoring and procedures
manual.
Minneapolis: NCS Pearson; 2001.
14
Derogatis LR.
Symptom Checklist-90-R (SCL-90-R):
Administration, Scoring, and Procedures
Statistische analyses
Om voor de groepen met en zonder een vermoedelijke VB de demografische kenmerken en de
Manual.
3rd ed. Minneapolis: Minn: National
Computer System; 1994.
prevalentie van psychopathologie te beschrijven, en het regelmatig middelengebruik, middelenmisbruik en middelenafhankelijkheid, zijn beschrijvende analyses uitgevoerd. Relaties tussen
15
VB en demografische kenmerken zijn geanalyseerd met behulp van χ²-toetsen voor geslacht,
Beurs E de.
opleiding, etniciteit, en met een t-toets voor de continue variabele (leeftijd). Relaties tussen VB
en psychopathologie zijn getest met behulp van logistische regressieanalyses. Relaties tussen VB
en regelmatig middelengebruik, middelenmisbruik en middelenafhankelijkheid, en het primaire
middel zijn getest met behulp van multivariate logistische regressieanalyses.
Brief Symptom Inventory 18 -BSI 18Handleiding herziene editie.
Leiden: PITS; 2011.
16
Schippers GM, Broekman TG, Buchholz
A.
MATE 2.0 handleiding & protocol.
Resultaten
Van de 387 deelnemers hadden er 114 (29,5%) een vermoedelijke VB.
Nijmegen: Bureau Beta; 2007.
17
Tabel 1 laat de kenmerken zien van de groepen met en zonder een vermoedelijke VB. De
World Health Organization.
gemiddelde leeftijd van mensen met een vermoedelijke VB was significant hoger dan die van
Composite International Diagnostic
deelnemers zonder een vermoedelijke VB, en significant meer deelnemers met een vermoedelijke
Interview (CIDI) Versie 2.1.
VB waren man. Uit de overall χ²-toets bleek een significante relatie tussen een vermoedelijke
Amsterdam: WHO-CIDI Training en Refe-
VB en opleidingsniveau. Deelnemers met een vermoedelijke VB hadden vaker het laagste op-
Centrum AMC; 1997
25
rentie Centrum. Amsterdam: Psychiatrisch
MGV | Jaargang 69 | nummer 05 | sEptEMbEr 2014
leidingsniveau: binnen de groep met een vermoedelijke VB bezat 44,6% het laagste opleidingsniveau, tegen 25,4% binnen de groep zonder een vermoedelijke VB. Voor etniciteit werd geen
significant verschil gevonden.
(taBeL 1)
DEMOGRAFISCHE KENMERKEN VAN DEELNEMERS MET EN ZONDER EEN VERMOEDELIJKE VB
n
Gemiddelde leeftijd in jaren (sd)
387
Vermoedelijke
VB
Geen
vermoedelijke
VB
39,9 (13,0)
36,6 (13,2)
p-waarde
t (385) = -2,294;
p = 0,022
Geslacht %
387
Man
χ2 (1) = 6,693;
84,2
71,8
15,8
28,2
p = 0,010
44,6
25,4
χ2 (3) = 21,414;
p<0,0011
Vrouw
Opleidingsniveau %
384
Laagst
37,5
50,0
Laag
6,3
17,6
Middelbaar
11,6
7,0
34,8
39,7
χ2 (2) = 3,037;
Autochtoon
47,3
37,8
p = 0,219
Eerstegeneratie allochtoon
17,9
22,5
Hoog
Etniciteit %
379
Tweedegeneratie allochtoon
Gekleurde p-waarden geven een significant verschil aan (p0,05); VB = verstandelijke beperking; sd = standaarddeviatie
1 Post-hoc χ2: Laagst; VB > geen VB; χ2 (1) = 13,782, p<0,001, OR = 2,27, CIs [1,495-3,766] Laag; VB < geen VB; χ2 (1) = 4,985, p<0,05, OR = 0,60, CI [0,382, 0,941]
Middelbaar; VB < geen VB; χ2 (1) 8,397, p<0,01, OR = 0,31, CI [0,136-0,711]
vermoedelIjke vb en PsychoPathologIe
Tabel 2 toont de scores op psychopathologie van deelnemers met en zonder een vermoedelijke
VB. Voor beide groepen was het percentage met een verhoogde score het hoogst voor somatische klachten (respectievelijk 60,2% en 45,1%). Deelnemers met een vermoedelijke VB hadden
meer kans op een verhoogde score op somatische klachten (OR=1,84, p=0,007), depressive
klachten (OR=1,58, p=0,044), en algemene psychopathologie (OR=1,56, p=0,049) dan
deelnemers zonder een vermoedelijke VB. Er is geen significante relatie gevonden tussen een
vermoedelijke VB en een verhoogde score op angst.
26
samenlevIng | DAKLOZE MENSEN MET EEN VERSTANDELIJKE BEPERKING: EXTRA KWETSBAAR
een man met een vermoedelIjke vb
Delano is een stoere verschijning, draagt hiphopkleding en heeft een grote koptelefoon op zijn hoofd. Hij is 36 jaar, maar ziet er jonger uit. Hij blowt al
sinds zijn jeugd dagelijks, en als hij wat geld heeft, drinkt hij daar graag wat biertjes bij. Hij heeft een tijdje in een ggz-kliniek gezeten omdat hij regelmatig behoorlijk somber en angstig is. Nu verblijft hij tijdelijk bij zijn tante, één van zijn weinige familieleden die niet op Curaçao woont. Het is al snel
duidelijk dat hij de vragen uit het onderzoek best ingewikkeld vindt, maar op de vraag wat hij graag wil heeft hij direct een antwoord klaar: ‘Een eigen
huis, voor een beetje rust aan mijn kop en af en toe mooie feestjes.’
(taBeL 2)
RELATIE TUSSEN EEN VERMOEDELIJKE VB EN VERHOOGDE PSYCHOPATHOLOGIESCORES ONDER DAKLOZE MENSEN
Somatische klachten
n
Vermoedelijke
VB
386
60,2
Geen
vermoedelijke
VB
45,1
OR1
95% CI
1,84
1,180-
% verhoogde somatisatiescore
Depressieve klachten
385
49,1
38,0
1,58
1,013-
386
51,8
42,6
1,44
0,930-
0,101
2,238
384
57,5
46,5
1,56
% verhoogde algemene psycho-
1,0012,427
pathologiescore
¹ Bij elke vergelijking is de groep zonder een vermoedelijke verstandelijke beperking de referentiegroep
Gekleurde p-waarden geven een significant verschil aan (p<0,05); VB = verstandelijke beperking
vermoedelIjke vb en mIddelengebruIk
Tabel 3 laat zien dat deelnemers met een vermoedelijke VB bijna twee keer zo vaak worden
geclassificeerd als middelenafhankelijk (OR=1,88, p=0,021). Tabel 4 laat zien dat regelmatige
middelengebruikers voornamelijk alcohol of cannabis gebruikten. Er zijn geen significante verbanden gevonden tussen een vermoedelijke VB en regelmatig middelengebruik in de afgelopen
twaalf maanden, middelenmisbruik (tabel 3) en het primaire middel (tabel 4).
27
0,044
2,449
% verhoogde angstscore
BSI-18 totaalscore
0,007
2,878
% verhoogde depressiescore
Angst (n = 386)
p-waarde
0,049
MGV | Jaargang 69 | nummer 05 | sEptEMbEr 2014
(taBeL 3)
RELATIE TUSSEN EEN VERMOEDELIJKE VB EN REGELMATIG MIDDELENGEBRUIK, MIDDELENMISBRUIK EN
MIDDELENAFHANKELIJKHEID ONDER DAKLOZE MENSEN1
Regelmatig middelengebruik
n
Vermoedelijke
VB
387
51,8
Geen
vermoedelijke
VB
44,7
OR2
1,29
afgelopen 12 maanden (%)
Middelenmisbruik (%)
95% CI
p-waarde
0,812-
0,281
2,046
386
31,6
25,7
1,30
0,782-
0,314
2,146
Middelenafhankelijkheid (%)
386
28,9
18,4
1,88
1,102-
0,021
3,206
¹ Multivariate logistische regressieanalyse gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht
² Bij elke vergelijking is de groep zonder een vermoedelijke verstandelijke beperking de referentiegroep
Gekleurde p-waarden geven een significant verschil aan (p<0,05); VB = verstandelijke beperking
(taBeL 4)
RELATIE TUSSEN EEN VERMOEDELIJKE VB EN HET PRIMAIRE MIDDEL ONDER DAKLOZE MENSEN DIE REGELMATIG
MIDDELEN GEBRUIKEN (N = 180)1
Vermoedelijke
VB
Voornamelijk alcoholgebruik
55,9
Geen
vermoedelijke
VB
47,9
OR2
95% CI
p-waarde
1,25
0,637-
0,512
(%)
Voornamelijk cannabisgebruik
2,467
30,5
46,3
0,53
(%)
Voornamelijk andere middelen3
0,088
1,101
13,6
5,8
(%)
¹ Multivariate logistische regressieanalyse gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht
² Bij elke vergelijking is de groep zonder een vermoedelijke verstandelijke beperking de referentiegroep
³ Andere middelen: cocaïne (n = 12), methadon (n = 2), heroïne (n = 1), XTC (n = 1), amfetamine (n = 1)
p<0,05 geeft een significant verschil aan; VB = verstandelijke beperking
28
0,251-
2,46
0,8367,247
0,102
samenleving | DAKLOZE MENSEN MET EEN VERSTANDELIJKE BEPERKING: EXTRA KWETSBAAR
Discussie: relatie VB en psychosociale problemen
Uit deze studie naar Nederlandse dakloze mensen die zich bij een centraal loket voor maatschappelijke opvang hebben gemeld, bleek dat zij vaker een VB hadden (29,5%) dan de algemene
Nederlandse bevolking (0,7%).4 Dit is in lijn met eerdere prevalentiestudies.2,3 Er zijn relaties
gevonden tussen VB en verhoogde scores op somatische klachten, depressieve klachten en algemene psychopathologie, maar niet tussen VB en verhoogde scores op angst. Daarnaast bleken
dakloze mensen met een vermoedelijke VB een grotere kans te hebben om middelenafhankelijk te
zijn dan dakloze mensen zonder een vermoedelijke VB, maar niet in het algemeen meer middelen
18
te gebruiken. Deze bevindingen zijn consistent met eerdere studies onder niet-dakloze populaties
McEwen BS, Sapolsky RM.
met VB.6,7
Stress and cognitive function.
Current Opinion in Neurobiology 1995: 5(2):
Ook zagen we dat deelnemers met een vermoedelijke VB gemiddeld ouder waren. Dit kan zijn
omdat oudere deelnemers langduriger blootgesteld aan stress zijn dan jongere deelnemers, wat
hun cognitieve vaardigheden kan hebben beïnvloed.18 Het zou ook te maken kunnen hebben met
langduriger middelengebruik. Dat er meer mannen zijn met een VB zou kunnen worden toe-
205-216. doi:10.1016/0959-4388(95)80028-X.
19
Green A, Garrick T, Sheedy D, et al.
The effect of moderate to heavy alcohol
geschreven aan verschillen in middelengebruik die samenhangen met geslacht. Mannen waren
consumption on neuropsychological per-
bijvoorbeeld vaker reguliere middelengebruikers dan vrouwen. Alcohol bleek het meest gebruikte
formance as measured by the repeatable
middel, en zwaar alcoholgebruik is in verband gebracht met slechtere prestaties op cognitieve
taken.19 In de algemene volwassen bevolking met een VB zijn verschillen in geslacht niet aangetoond.
20
battery for the assessment of neuropsychological status.
Alcoholism, Clinical and Experimental
Research 2010: 34(3); 443-450. doi:10.1111/
j.1530-0277.2009.01108.x
20
Sterke en zwakke punten
Leonard H, Wen X.
Onze studie is een van de weinige studies die de relatie tussen VB en psychosociale problemen bij
dakloze mensen onderzocht. Tevens is de huidige sample een van de grootste tot nu toe. Bovendien gebruikten we de HASI,12 een instrument dat oorspronkelijk is ontwikkeld voor een kwetsba-
The epidemiology of mental retardation:
challenges and opportunities in the new
millennium.
Mental Retardation and Developmental
re groep (nl. mensen die in contact zijn gekomen met justitie) en cultuurvrij is. Dit was belangrijk
Disabilities Research Reviews 2002: 8(3);
in de huidige studie, omdat 61,7% van onze deelnemers allochtoon was. We vonden geen relatie
117-34. doi:10.1002/mrdd.10031.
tussen een vermoedelijke VB en allochtoon zijn, wat het cultuurvrije karakter van de screener lijkt
21
te ondersteunen. De validiteit van de screener werd ondersteund door de significante relatie tussen
Bolla KI, Brown K, Eldreth D, et al.
het hebben van het laagste opleidingsniveau en een vermoedelijke VB.
Dose-related neurocognitive effects of
Deelnemers kunnen positief zijn gescreend op VB als gevolg van hun middelengebruik. Eerder
marijuana use.
is namelijk gesuggereerd dat (zwaar) middelengebruik een oorzaak is van cognitieve beperkingen.21
Neurology 2002; 59(9): 1337-1343.
Wij vonden echter geen relatie tussen een vermoedelijke VB en regelmatig middelengebruik in het
22
algemeen en tussen een vermoedelijke VB en middelenmisbruik. Wel bleek middelenafhankelijk-
Marazziti D, Consoli G, Picchetti M,
heid significant samen te hangen met een vermoedelijke VB. Ook kan een positieve uitslag veroorzaakt zijn door een psychische stoornis, zoals een depressie. Een depressieve stoornis is in verband
et al.
Cognitive impairment in major
depression.
gebracht met cognitieve beperkingen, zoals problemen met aandacht of met het werkgeheugen.22
European Journal of Pharmacology
Wij vonden inderdaad een significante relatie tussen depressieve klachten en een vermoedelijke VB.
2010: 626(1); 83-86. doi:10.1016/j.ejp-
Dit, en de gevonden relatie tussen middelenafhankelijkheid en een vermoedelijke VB, zou
har.2009.08.046.
tevens een verklaring kunnen zijn voor de bevinding dat 11,6% van de deelnemers met een ver-
23
moedelijke VB toch hoogopgeleid is. Als we een VB definiëren als een ontwikkelingsstoornis die
American Association on Intellectual
23
is ontstaan vóór de leeftijd van 18 jaar, dan kan dit bij een deel van de huidige deelnemers dus
niet worden bevestigd. Het resultaat van de VB-screener reflecteert echter het niveau waarop zij
momenteel functioneren, en juist dat kan van invloed zijn op hun huidige situatie en zorgbehoeften.
29
and Developmental Disabilities.
Definition of Intellectual Disability.
Retrieved May 15, 2013, from http://www.
aaidd.org/content_100.cfm
MGV | Jaargang 69 | nummer 05 | september 2014
Een punt van zorg is de selectieve non-respons van de deelnemers met een laag opleidingsniveau
en van cannabisgebruikers. Dit zou kunnen hebben geleid tot onderschatting van de prevalentie
van VB en van middelengebruik, middelenmisbruik en middelenafhankelijkheid. De grootte van
deze onderschatting kan echter niet worden bepaald.
Conclusie: implicaties voor zorg en wonen
Voor zover bekend is dit de eerste studie die de relatie tussen VB en psychosociale problemen
onder dakloze mensen in Nederland verkent. De studie toont aan dat VB een relevant probleem
vormt onder deze dakloze mensen. Ze geeft ook aan dat screening op VB bij dakloze mensen een
effectieve methode kan zijn om mensen die extra kwetsbaar zijn op het gebied van psychosociale
problemen te identificeren. De psychische problemen en problemen met middelengebruik in deze
NOOT
subgroep onderschrijven het belang van de extra aandacht die nodig is voor deze groep. Ze kun-
Dit artikel is eerder verschenen in PLoS
nen implicaties hebben voor zorgprogramma’s van instellingen voor dakloze mensen. Bijvoorbeeld
ONE:
aangepaste zorgprogramma’s en gespecialiseerde woonvoorzieningen voor dakloze mensen met
Van Straaten B, Schrijvers CTM, Van der
Laan J, Boersma SN, Rodenburg G, Wolf
een VB. Momenteel bestaan er enkele van dit soort voorzieningen, zoals ‘De Kei’ van Altrecht in
JRLM, Van de Mheen D.
Utrecht en ‘(L)VB Kreekpad’ van het Leger des Heils in Rotterdam.
Intellectual Disability among Dutch
Onze resultaten benadrukken dat expertise op het gebied van VB onder professionals die met
Homeless People: Prevalence and Related
dakloze mensen werken nodig is. Verder onderzoek naar de zorgbehoeften en het zorggebruik van
Psychosocial Problems.
PLoS ONE 2014: 9(1); e86112. doi:10.1371/jour-
dakloze mensen met een VB is nodig om de leefsituatie van een van de kwetsbaarste groepen in de
nal.pone.0086112
samenleving te verbeteren.
samenvatting
J. van der Laan, sociaal psycholoog en algemeen sociaal weten-
Uit een deelstudie van een cohortstudie onder dakloze mensen in de
schapper, is onderzoeker in opleiding bij Impuls - Onderzoekscentrum
vier grote Nederlandse steden blijkt dat 29,5% van 387 deelnemers een
maatschappelijke zorg bij de afdeling Eerstelijnsgeneeskunde van
vermoedelijke VB hebben. Ze hadden een hogere gemiddelde leeftijd,
het Radboudumc te Nijmegen.
waren vaker man en hadden vaker het laagste onderwijsniveau dan deel-
S. Boersma, gezondheidspsycholoog, is senior onderzoeker bij Impuls
nemers zonder een vermoedelijke VB. Een vermoedelijke VB is gerela-
- Onderzoekscentrum maatschappelijke zorg bij de afdeling Eerste-
teerd aan meer algemene psychopathologie, meer somatische klachten,
lijnsgeneeskunde van het Radboudumc te Nijmegen.
meer depressieve klachten en grotere middelenafhankelijkheid. Deze
G. Rodenburg, socioloog en gezondheidswetenschapper, is senior
studie naar dakloze mensen met een vermoedelijke VB toont aan dat zij
onderzoeker bij het IVO Instituut voor Onderzoek naar Leefwijzen
een extra kwetsbare groep vormen onder dakloze mensen.
en Verslaving te Rotterdam.
J. Wolf, andragoog, is hoogleraar maatschappelijke zorg bij het
Radboudumc, hoofd van Impuls - Onderzoekscentrum maatschap-
B. van Straaten, psycholoog en gezondheidswetenschapper, is
pelijke zorg bij de afdeling Eerstelijnsgeneeskunde van het Radboud-
onderzoeker in opleiding bij het IVO Instituut voor Onderzoek naar
umc en directeur van de Academische werkplaatsen Oggz en Opvang
Leefwijzen en Verslaving en het Erasmus MC te Rotterdam.
& Herstel te Nijmegen.
[email protected]
D. van de Mheen, epidemioloog en gezondheidswetenschapper, is
C. Schrijvers, epidemioloog, was onderzoekscoördinator bij het IVO
directeur van het IVO Instituut voor Onderzoek naar Leefwijzen en
Instituut voor Onderzoek naar Leefwijzen en Verslaving te Rotterdam
Verslaving, hoogleraar verslavingsonderzoek bij het Erasmus MC te
(tot juni 2013) en is nu projectleider mentale weerbaarheid bij de
Rotterdam en hoogleraar Zorg en Preventie van Risicogedrag en
Dienst Gezondheid & Jeugd te Dordrecht.
Verslaving bij de Universiteit Maastricht.
30
onderzoek | De veranderingsgevoeligheid van OQ-45 en KKL bij ROM
De veranderingsgevoeligheid van OQ-45
en KKL bij ROM
Door: Liv Pijck, Mathijs Deen, Julia van den Berg, Irma Huijbrechts & Kees Korrelboom
Eerder onderzoek suggereert dat de voortgang van een behandeling beter is te meten met de
OQ-SD dan met de Korte Klachtenlijst. Daardoor lijken instellingen die de KKL gebruiken in een
ROM-benchmark slechter te presteren. De KKL blijkt bij nieuw onderzoek in de tweede lijn echter
goed bruikbaar.
1
Huijbrechts IPAM, Appelo M, Korrelboom
CW, et al.
Routine Outcome Measurement binnen
PsyQ: normering van de 4 K’s.
Dth 2009; 29: 243-253.
Behalve dat gegevens van Routine Outcome Monitoring (ROM) in de behandeling worden gebruikt, worden ze landelijk verzameld door Stichting Benchmark GGZ (SBG) om op geaggregeerd
2
Appelo M, Lange A.
niveau uitspraken te doen over de kwaliteit van zorg in de ggz. Het is soms lastig om deze twee
Meten van klachten en veerkracht in
doelen van ROM met elkaar te verenigen. Zorgaanbieder PsyQ stelt sinds de start met ROM in
vierentwintig vragen.
2007 het belang van ROM voor de behandeling boven het belang van de benchmark door SBG.
Dth 2007; 27: 197-204.
PsyQ levert ambulante tweedelijnszorg met evidence-based behandelingen in acht specialis-
3
tische behandelprogramma’s. ROM vormt hierbij een belangrijke ondersteuning. Vanwege de
Lange A, Appelo MT.
1
klantvriendelijkheid heeft PsyQ destijds gekozen voor een korte generieke vragenlijst die ook voor
de benchmark kan worden gebruikt, met daarnaast een klachtenspecifieke vragenlijst per behandelprogramma.
De Korte Klachten Lijst (KKL)
Handleiding.
Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2007.
PsyQ gebruikt als generieke lijst de Korte Klachten Lijst (KKL).2-4 Andere instellingen ge-
4
bruiken bijvoorbeeld de Outcome Questionnaire-45 (OQ-45). De keuze voor de vragenlijst kan de
Lange A, Schrieken B, Ven JP van de,
benchmark beïnvloeden, omdat het ene instrument veranderingen beter detecteert dan het andere
instrument.
31
Blankers M.
De Korte Klachten Lijst.
Dth 2000; 20: 384-392.
MGV | Jaargang 69 | nummer 05 | september 2014
De patiëntengroep
Uit een eerder onderzoek van De Beurs en anderen naar de equivalentie van de KKL en een
subschaal van de OQ-45, de OQ-SD (Symptomatische Distress), bleek dat de KKL 10 tot 15%
minder veranderingsgevoelig was dan de OQ-SD.6 Deze resultaten zijn echter gebaseerd op een
steekproef van beperkte omvang (n=101). De data waren bovendien verzameld bij een
eerstelijnspatiëntengroep, die bij de start van de behandeling gemiddeld lager scoort op de KKL
dan tweedelijnspatiënten: namelijk 14,3 (SD=6,2).6 Afhankelijk van de onderzochte populatie
worden in de tweede lijn gemiddelden van 18,2 (SD=9,1)1 en 21,8 (SD=10,4)3 gevonden. Daardoor kan de door De Beurs en anderen onderzochte patiëntengroep niet als representatief voor de
tweedelijnspatiënten beschouwd worden. De lagere beginscore gaf de groep eerstelijnspatiënten
minder ‘ruimte’ voor verbetering dan tweedelijnspatiënten. In dit onderzoek vergeleken wij de
veranderingsgevoeligheid van de KKL met de OQ-45 daarom opnieuw bij een grote steekproef
van patiënten in de tweedelijns-ggz.
Deelnemers en procedure
PsyQ verzendt sinds 2009 aan het begin, tijdens en aan het eind van de behandeling digitale
5
Lambert MJ, Morton JJ, Hatfield DR,
et al.
ROM-vragenlijsten aan patiënten. De patiënt krijgt een e-mail met een link waarmee via een
beveiligde verbinding de vragenlijsten kunnen worden ingevuld. Na afronding zijn de resultaten
Administration and scoring manual for
direct door de behandelaar te zien in het Elektronisch Patiënten Dossier.
the OQ-45.2 (Outcome Questionnaire)
Van 1 maart 2012 tot 14 januari 2013 werd de OQ-45 naast de KKL afgenomen bij alle nieuw
(3th ed.)
ingeschreven patiënten van de behandelprogramma’s Angststoornissen, Depressie, Psychotrauma
Wilmington DE: American Professional
Credential Service LLC; 2004.
en Somatiek & Psyche van de vestigingen Den Haag, Rotterdam en Spijkenisse. Deze programma’s geven een goede dwarsdoorsnede van de problematiek bij Volwassenen Kortdurende zorg en
6
maken het leeuwendeel uit van de patiënten die in de benchmark worden gemeten.
Beurs E de, Barendrecht M, Flens G,
Het onderzoek is uitgevoerd op PsyQ-locaties waar de ROM redelijk tot goed was geïmple-
et al.
Vooruitgang in de behandeling meten –
menteerd, opdat de OQ-45 relatief probleemloos kon worden ingevoegd in het bestaande proces
Een vergelijking van vragenlijsten voor
en de extra belasting van de werkvloer tot het minimum beperkt zou blijven. Uiteraard kregen de
zelfrapportage.
behandelaars wel uitleg over de OQ-45, zodat zij konden profiteren van de extra informatie die
Maandblad Geestelijke volksgezondheid
2012; 67: 259-265.
deze opleverde.
De OQ-45 en de KKL zijn bij 624 individuele patiënten minstens tweemaal gelijktijdig afgeno-
7
men: eenmaal direct na de aanmelding en nog eens in de loop van de behandeling. Om er zeker
Beurs E de, Hollander-Gijsman ME den,
van te zijn dat tussen de metingen in ieder geval enige behandeling heeft plaatsgevonden, moest de
Buwalda V, et al.
De Outcome Questionnaire (OQ-45): een
periode tussen twee metingen minimaal een maand zijn.
meetinstrument voor meer dan alleen
psychische klachten.
De Psycholoog 2005; 40: 53-63.
Meetinstruenten
8
De Korte Klachten Lijst (KKL) vraagt op een vijfpuntsschaal van 0 (‘geen’) tot 4 (‘heel erg’) hoe-
Jong K de, Nugter A, Polak MG, et al.
veel last de respondent heeft van dertien symptomen: angsten, concentratieproblemen, geheugen-
The Outcome Questionnaire (OQ-45)
problemen, depressiviteit, lichamelijke klachten, prikkelbaarheid, relatieproblemen, zelfmoordge-
in a Dutch population: A cross-cultural
validation.
dachten en/of -pogingen, eetstoornissen, automutilatie, seksuele problemen, slaapproblemen en
Clinical Psychology and Psychotherapy
verslavingen. Daarnaast kan de respondent op een open item zelf aanvullend een klacht invullen.
2007; 14: 288-301.
De totaalscore wordt berekend door de scores op de eerste dertien vragen op te tellen. De range is
0-52. Een hogere score duidt op meer klachten. Uit psychometrisch onderzoek blijken de interne
32
onderzoek | De veranderingsgevoeligheid van OQ-45 en KKL bij ROM
consistentie (tussen de 0,78 en 0,85) en de test-hertestbetrouwbaarheid (tussen de 0,69 en de
0,77) van de KKL bij verschillende groepen voldoende te zijn.3
De Outcome Questionnaire (OQ-45) is speciaal ontwikkeld om verandering van klachten te meten gedurende een behandeling.5,7-8 De vragenlijst bestaat uit 45 items die gescoord worden op een
vijfpuntsschaal van ‘nooit’ (0) tot ‘bijna altijd’ (4).
Het functioneren van de patiënt wordt in kaart gebracht op drie subschalen, waarvan alleen de
eerste is gebruikt voor de vergelijking met de KKL; Symptomen (Symptomatische Distress - SD)
waaronder angst, depressie, gebruik van alcohol en/of drugs. Deze wordt ook in de benchmark van
SBG gebruikt en komt qua meetpretentie het meest overeen met de KKL. De score wordt berekend door de scores op 25 items op te tellen; de range is 0-100. Een hogere score duidt op meer
symptomen.
De betrouwbaarheid en validiteit van de Nederlandse vertaling van de OQ-45 zijn voldoende
tot goed.7-8 In de vergelijkbaarheidstudie van De Beurs en anderen werd de veranderingsgevoeligheid van de OQ-SD als goed beoordeeld.6
Analyse van veranderingsgevoeligheid
Er zijn verschillende manieren om naar veranderingsgevoeligheid te kijken. Omdat onderzoekers
het niet eens zijn over wat de beste maat is,9 hebben wij ervoor gekozen dezelfde drie maten voor
effectgrootte te gebruiken als De Beurs en collega’s in 2012.6
Cohen’s d: de effectgrootte-index van Cohen. Dit is het verschil tussen de gemiddelde score
op de voormeting en de gemiddelde score op de nameting, gedeeld door de standaarddeviatie
(SD) van de scores op de voormeting.
Standardised Response Mean (SRM): het gestandaardiseerde responsgemiddelde. Dit is het
verschil tussen de gemiddelde score op de voormeting en de gemiddelde score op de nameting,
gedeeld door de SD van de verschilscore tussen voor- en nameting.
9
∆T : Het verschil tussen de genormaliseerde T-scores van voor- en nameting. De bench-
Norman GR, Wyrwich KW & Patrick DL.
markmethode die SBG gebruikt is vergelijking van de genormaliseerde T-scores. Voor de technische uitleg verwijzen we naar De Beurs.10 Voor dit artikel is van belang om te begrijpen dat ruwe
scores op verschillende vragenlijsten moeilijk met elkaar kunnen worden vergeleken. Deze scores
zijn afhankelijk van de gemiddelde score en de spreiding van de vragenlijst, en moeten daarom
gestandaardiseerd worden. De T-score is een zodanige transformatie van de ruwe score dat ze wel
The mathematical relationship among
different forms of responsiveness
coefficients.
Quality of Life Research 2007; 16: 815-822.
10
Beurs E de.
vergelijkbaar worden.
De genormaliseerde T-score: Een ‘euro’
Omdat verschilscores alleen valide zijn bij een intervalmeetniveau, zijn de scores bovendien ge-
voor testuitslagen.
normaliseerd. De genormaliseerde T-scores werden apart berekend voor de voor- en nametingen;
Maandblad Geestelijke volksgezondheid
vervolgens werd het verschil tussen de twee berekend.
2010; 65: 684-695.
11
Efron B, Tibshirani R.
An introduction to the bootstrap.
Bootstrapping
New York: Chapman & Hall; 1993.
Om te bepalen of de verschillen tussen de KKL en de OQ-SD op de drie maten statistisch significant zijn, moeten er betrouwbaarheidsintervallen worden berekend. In het huidige onderzoek is
gekozen voor een non-parametrische bootstrap.
11-12
De bootstrapprocedure bestaat uit het aselect en met teruglegging trekken van een groot aantal
(gewoonlijk 5000) nieuwe steekproeven uit de originele data. Elke nieuwe bootstrapsteekproef
33
12
Davison AC, Hinkley DV.
Bootstrap methods and their application.
Cambridge, UK: Cambridge University
Press; 1997.
www
MGV | Jaargang 69 | nummer 05 | sEptEMbEr 2014
bevat evenveel observaties als de originele data, maar sommige observaties komen niet in een
bepaalde steekproef voor en andere observaties komen dan vaker voor. Dit laatste is het gevolg van
de teruglegging. Op elk van deze steekproeven worden de analyses uitgevoerd waarin men geïnteresseerd is, waardoor er voor elke analyse evenveel uitkomsten als bootstrapsteekproeven zijn. Wanneer deze uitkomsten gerangschikt worden van laag naar hoog, en de 25e en 975e promille worden
bepaald, dan ligt het 95% betrouwbaarheidsinterval van de uitkomst tussen deze waardes.
Uit de huidige steekproef zijn 5000 bootstrapsamples getrokken. In elk van deze bootstrapsamples
werden de drie maten voor veranderingsgevoeligheid berekend en werd vervolgens vastgesteld
wat het verschil was tussen de KKL en de OQ-SD (verschil = KKL - [OQ-SD]) voor elke maat).
Hierdoor zijn voor elke maat 5000 verschilwaardes gegenereerd. Voor elk van deze verschilwaardes
is vervolgens het betrouwbaarheidsinterval bepaald. Als dit betrouwbaarheidsinterval de waarde
0 (nul) omvat, dan is het verschil in veranderingsgevoeligheid tussen de OQ-SD en de KKL niet
statistisch significant.
resultaten: kkl even gevoelIg als oQ-sd
Uiteindelijk bleken door 580 patiënten zowel een begin- als een vervolgmeting van de KKL en de
OQ-SD gelijktijdig te zijn ingevuld, met minimaal 1 maand tussenruimte. Van de patiëntengroep
was 38% man (n=220). De gemiddelde leeftijd was 41,8 jaar (SD=120). Gemiddeld zat er 4,3
maanden tussen de twee metingen (min=1, max=10, SD=2,1). In tabel 1 staat de verdeling over
de behandelprogramma’s.
Omdat de totaalscore van de KKL schever verdeeld is dan de totaalscore van de OQ-SD, zijn de
correlaties tussen beide vragenlijsten op de begin- en eindmeting en de verschilscores berekend
door middel van Spearman’s rho. De correlatie tussen de beginmetingen is 0,84. Tussen de eindmetingen is de correlatie 0,87 en tussen de verschilscores 0,71.
De range van scores op de vragenlijsten was voor deze steekproef 0-48 op de KKL en 2-94 op de
OQ-SD. De gemiddelde scores en verschilscores zijn weergegeven in tabel 2.
(taBeL 1)
VERDELING PATIËNTEN OVER DE BEHANDELPROGRAMMA’S
TIJDSVERLOOP TUSSEN TWEE METINGEN
BEHANDELPROGRAMMA
34
N
%
17,2
M
SD
RANGE
3,8
2,01
1-9
Angststoornissen
100
Depressie
337
58,1
4,42
2,08
1-10
Psychotrauma
85
14,7
4,36
1,9
1-9
Somatiek & Psyche
58
10,0
4,23
2,06
1-9
onderzoek | DE VERANDERINGSGEVOELIGHEID VAN OQ-45 EN KKL BIJ ROM
(taBeL 2)
VERGELIJKING VAN SCORES OP VOOR- EN NAMETINGEN EN EFFECTGROOTTES
VOORMETING
NAMETING
COHEN’S d
∆T
SRM
M
SD
M
SD
ruwe score
t-score
17,7
50,1
9,3
9,8
13,5
45,3
9,3
10,2
0,45
-
0,57
-
4,7
OQ-SD ruwe score
t-score
48,8
50,0
17,3
9,9
41,2
45,8
18,8
10,5
0,44
-
0,53
4,2
KKL
(taBeL 3)
RESULTATEN NON-PARAMETRISCHE BOOTSTRAP
VERSCHIL KKL-OQ-SD
95% BETROUWBAARHEIDSINTERVAL
2,5%
97,5%
COHEN’S d
0,01
-0,043
0,060
SRM
0,04
-0,028
0,100
∆T
0,5
0,038
0,977
De resultaten van de non-parametrische bootstrap staan in tabel 3. Het 95% betrouwbaarheidsinterval ligt tussen het 25e en het 975e promille van de drie maten. Er is geen verschil gevonden in
veranderingsgevoeligheid tussen de OQ-SD en de KKL op de Cohen’s d en de SRM. Wel is er een
verschil op de ∆T: de KKL scoort hoger dan de OQ, wat inhoudt dat er volgens de ∆T-methode
meer verandering wordt gemeten met de KKL dan met de OQ-SD.
dIscussIe: kkl bruIkbaar In tWeede lIjn
Het doel van deze studie was om in een relevante steekproef van patiënten uit de tweedelijns-ggz
te onderzoeken of de KKL inderdaad minder veranderingsgevoelig is dan de OQ-SD, zoals is
gebleken uit het onderzoek van De Beurs en anderen.6 Dit blijkt niet het geval: volgens twee verschillende indices is de KKL even veranderingsgevoelig, en volgens een derde index zelfs veranderingsgevoeliger dan de OQ-SD. Het voldoet dus aan een belangrijke voorwaarde voor gebruik als
benchmarkinstrument.
De verschillen tussen deze twee onderzoeken zijn waarschijnlijk te verklaren door de variatie
in de steekproef. Het huidige onderzoek omvatte een groter aantal patiënten, die bovendien in
35
MGV | Jaargang 69 | nummer 05 | september 2014
de tweede lijn in plaats van in de eerste lijn werden behandeld. Eerder werd het belang van het
normaliseren van de scores beschreven. Doorgaans zal normaliseren weinig invloed hebben op
de scores van de OQ-SD, omdat deze bij benadering normaal verdeeld zijn. Normaliseren van
de ruwe scores van de KKL heeft meer invloed, omdat deze rechtsscheef verdeeld zijn. Dit kan
invloed hebben op de resultaten, al is onduidelijk in welke richting.
Opvallend is dat de effectgroottes in dit onderzoek voor zowel de KKL als de OQ-SD in
absolute zin bescheiden zijn. In de reguliere interne rapportages van PsyQ worden hogere effectgroottes gemeld. De meest waarschijnlijk verklaring hiervoor is dat de tweede meting niet altijd
aan het eind van de behandeling plaatsvond, maar vaak een tussentijdse meting was. De gemiddelde
tijdsduur tussen eerste en tweede meting was immers slechts 4,3 maanden. De meeste behandelingen in de tweede lijn duren langer.
Doordat de resultaten vergeleken worden met die van De Beurs en anderen uit 20126 ontstaat
de indruk dat de KKL wellicht veranderingsgevoeliger is in de tweede lijn dan in de eerste lijn.
Momenteel maakt de ggz in Nederland een grote verandering door met de invoering van de generalistische basis-ggz en gespecialiseerde ggz. De verwachting is dat patiënten met relatief lichte
problematiek nu behandeld zullen worden in de generalistische basis-ggz. De gespecialiseerde ggz
zal daardoor gemiddeld genomen een patiëntenpopulatie met een ernstiger klachtenniveau krijgen
dan de huidige tweede lijn kent. De KKL zal in de gespecialiseerde ggz mogelijk nog iets veranderingsgevoeliger zijn dan uit het huidige onderzoek naar voren komt. Of dit werkelijk zo is zal uit
vervolgonderzoek moeten blijken.
L. Pijck, MSc., is onderzoeker en ROM functionaris bij PsyQ.
samenvatting
[email protected]
Bij Routine Outcome Monitoring heeft de keuze voor een vragenlijst
M.L. Deen, MSc., statisticus Parnassia Academie en onderzoeker
invloed op de benchmark, omdat het ene instrument veranderingen be-
instituut Psychologie, Universiteit Leiden.
ter detecteert dan het andere. In eerder onderzoek bleek de KKL minder
Dr. J.F. van den Berg, senior onderzoeker Parnassia en docent Klinische
veranderingsgevoelig dan de OQ-SD. De resultaten waren echter geba-
Psychologie, Universiteit Leiden.
seerd op een bescheiden steekproef uit een eerstelijnspatiëntengroep.
Dr. I.P.A.M. Huijbrechts, senior onderzoeker PsyQ Nederland.
Uit nieuw onderzoek met een grote steekproef van tweedelijnspatiënten
Dr. K. Korrelboom is hoofd wetenschappelijk onderzoek en zorginno-
blijkt de KKL vergelijkbaar veranderingsgevoelig op twee verschillende
vatie, PsyQ Haaglanden, en werkzaam bij het departement medische
maten, en op een derde zelfs veranderingsgevoeliger dan de OQ-SD.
en klinische psychologie, Tilburg University.
36
praktijk | Beeldende therapie bij tinnitus - Leren omgaan met een chronische klacht
Beeldende therapie
bij tinnitus
Leren omgaan met een chronische klacht
Door: Tineke de Graaff, Fijgje de Boer & Tineke Schoot
De hele dag gepiep en gesuis in je oren kan je leven flink veranderen. Om hiermee om te gaan krijgen mensen onder andere beeldende therapie aangeboden. Cliënten werd gevraagd wat ze hiervan
vonden en hoe ze deze therapie ervaren hebben.
1
Tinnitus, ook wel oorsuizen genoemd, is het waarnemen van geluid zonder aanwezige geluids-
Jastreboff PJ.
bron, mogelijk veroorzaakt door overactieve hersenen, vaak na gehoorverlies. Ongeveer 5% van
Phantom auditory perception (tinnitus):
mechanisms of generation and
de mensen met tinnitus voelt zich er ernstig door beperkt.1,2 Klachten die vaak voorkomen bij
perception.
tinnitus zijn concentratieproblemen, slapeloosheid, angst en depressie. Deze verminderen de
Neuroscience Research 1990; 8: 221-254.
kwaliteit van leven.2 Vergelijkbare problemen spelen bij chronische pijn en chronische ver-
2
moeidheid.3,4
Bartels H.
Beeldende therapie is de behandeling van psychosociale en/of psychiatrische problemen met
Tinnitus: new insights into pathophy-
methodisch gebruik van beeldende interventies.5 Mensen die aan tinnitus lijden, krijgen deze
siology, diagnosis and treatment.
therapievorm aangeboden in combinatie met andere therapieën. Bij beeldende therapie wordt
Groningen: Rijksuniversiteit; 2008
een creatief proces ingezet om een nieuwe manier van omgang met de klacht te vinden.6-8 Dat
(proefschrift).
proces kenmerkt zich door persoonlijke betrokkenheid en een gevoel van controle. De cliënt
3
spreekt zijn belevingswereld aan en doet daarbij een beroep op zijn zintuigen en lichamelijke
Multidisciplinaire richtlijn SOLK en
ervaringen. Woorden en cognitie kunnen helpen om die ervaringen van betekenis te voorzien.7
somatoforme stoornissen, versie 1.0.
Utrecht: Trimbos-instituut; 2011.
Als de cliënt leert dat er andere manieren van omgang met de klacht zijn, doet dat een
beroep op zijn eigen verantwoordelijkheid en maakt het duidelijk dat hij zelf invloed kan uit-
4
oefenen op de omgang met zijn klacht.3 Daardoor kan hij hoop en perspectief herwinnen en
Sadlier M, Stephens SDG, Kennedy V.
het vertrouwen in de oplosbaarheid van zijn problemen terugvinden.9 We spreken van ‘herstel’
Tinnitus rehabilitation: a mindfulness
meditation cognitive behavioural therapy
als nieuwe zin en betekenis wordt ontdekt, ondanks het voortduren van de gezondheidsklach-
approach.
ten.10,11 Om dat te bereiken is actieve betrokkenheid nodig, het aanspreken van de eigen kracht
The Journal of Laryngology & Otology 2007;
en acceptatie van de klacht.10,12,13
122: 31-37.
Beeldende therapie komt het beste tot zijn recht in een multidisciplinaire aanpak, 14-17 die
5
ook wordt toegepast in de behandeling van tinnitus. We kunnen beeldende therapie beschouwen
www.vaktherapie.nl
als empowermenttechniek, vanwege het proces van het hervinden van controle, het gebruik van
37
MGV | Jaargang 69 | nummer 05 | september 2014
6
eigen kracht en het aanboren van hulpbronnen.14,18 Onderzoek wijst uit dat de interactie met
Wils L (red).
het beeldend materiaal en reflectie op het proces kunnen helpen in het leren omgaan met pro-
Bij wijze van spelen. Creatieve processen
bij vorming en hulpverlening.
Alphen aan de Rijn: Samsom; 1973.
blemen. 14,19 Ook afleiding en het vinden van nieuwe uitdagingen zijn belangrijke elementen van
beeldende therapie.15 Beeldende therapie kan de kwaliteit van leven en coping verbeteren en
helpen bij het terugvinden van de eigen kracht in het leren omgaan met de psychische gevolgen
7
Smitskamp H.
van kanker15,20 en bij de psychosociale rehabilitatie van mensen met psychische problemen.16
Het gesprek tussen verwoorders en
Een op mindfulness gebaseerde beeldende therapie bleek positieve invloed te hebben op het
verbeelders.
psychisch welbevinden en de kwaliteit van leven bij mensen met een chronische ziekte. 21
Tijdschrift voor Creatieve Therapie 1997;
De kennis over de bijdrage van beeldende therapie aan empowerment, kwaliteit van leven
3: 9-12.
en het werken aan ‘herstel’ staat echter nog in de kinderschoenen. 15 Daarom voerden we een
onderzoek uit naar de betekenis van beeldende therapie bij de multidisciplinaire behandeling
van de psychische gevolgen van tinnitus, vanuit het perspectief van de cliënt.a
NOOT
a
Het onderzoek vond plaats in het
Het onderzoek
kader van de opleiding Master of Arts
De onderzoeksgroep bestond uit volwassenen met tinnitus die voor de psychische gevolgen
Therapies van de Zuyd Hogeschool te
daarvan verwezen waren naar een ggz-instelling. Het betrof mensen die in 2012 een multidisci-
Heerlen tussen september 2012 en juni
plinair aanbod van beeldende therapie, cognitieve gedragstherapie (CGT) en psychomotorische
2013. Twee ggz-instellingen verleenden
therapie (PMT) hadden afgerond en bij wie de hoofdbehandelaar oordeelde dat deelname aan
hun medewerking aan het onderzoek:
het onderzoek een acceptabele belasting zou zijn. De teammanagers van de twee ggz-instellin-
De Riethorst, Pro Persona, te Ede en
gen die hun medewerking verleenden, ondertekenden de brief waarmee participanten werden
GGMD te Zoetermeer.
geworven. Daarin werd de anonimiteit en vertrouwelijkheid gewaarborgd. Er werden aanvankelijk 23 mensen geïncludeerd. Binnen deze groep hebben we gezocht naar maximale variatie
voor een heterogene groep.22 Er werden 12 mensen geselecteerd op basis van sekse, leeftijd,
individuele, dan wel groepsbehandeling en locatie.
Dataverzameling vond plaats door middel van semigestructureerde interviews. Na het
negende interview kwamen bij de analyse geen nieuwe onderwerpen meer naar voren. De
resterende interviews dienden om de gevonden thema’s te bevestigen. Het coderen gebeurde
volgens de methode van gefundeerde theoriebenadering,23 waarbij eerst open werd gecodeerd.
Daarna werden de codewoorden geclusterd in categorieën, waardoor we zicht kregen op the-
8
Schweizer C (red).
ma’s vanuit het perspectief van de cliënt. 22
Handboek beeldende therapie ‘Uit de
Bij het coderen en het opstellen van categorieën waren, behalve de onderzoeker, ook studiege-
verf’.
noten, de onderzoeksbegeleider en collega-behandelaars betrokken. In tweemaandelijkse overleg-
Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2009.
gen en per mail werden, om de intersubjectiviteit te vergroten, de verschillende indelingen met
9
elkaar besproken tot consensus was bereikt. Na afloop van het onderzoek werden de resultaten
Vissers W.
voorgelegd aan de participanten met de vraag of hun perspectief daarin herkenbaar was.
The measurement of remoralization. An
Aan het onderzoek namen twaalf volwassenen deel: zes vrouwen en zes mannen. De gemid-
extension of contempory psychotherapy
delde leeftijd was 53, waarbij de oudste 77 en de jongste 35 jaar was. Allen hebben tinnitus,
outcome research.
Nijmegen: Radboud Universiteit; 2010
(proefschrift).
drie participanten zijn slechthorend en drie anderen zijn overgevoelig voor geluid. Eén participant heeft een whiplash als gevolg van een ongeluk en een ander heeft een brughoektumor
gehad. Tinnitus kan daarvan het gevolg zijn. Vergeetachtigheid en concentratieproblemen
10
Stel J van der.
spelen bij één participant een rol.
Focus op geestelijke gezondheidszorg.
De psychische problematiek wordt in de DSM-IV vijfmaal geclassificeerd als een ‘depressie’,
Den Haag: Boom Lemma; 2011.
tweemaal als een ‘slaap-’ en ‘aanpassingsstoornis’, eenmaal als een ‘angst- en paniekstoornis’,
38
praktijk | Beeldende therapie bij tinnitus - Leren omgaan met een chronische klacht
een ‘beroepsprobleem’ of als een ‘ongedifferentieerde somatoforme stoornis’. In de beschrijvende diagnose wordt daarnaast drie keer gesproken van ‘gevoelens van wanhoop’ en twee keer
van ‘zingevingsproblematiek’. Acht participanten hebben problemen op het werk en vier in de
thuissituatie.
Zeven participanten volgden een groepsbehandeling, vijf een individueel traject. Het was
voor elf participanten de eerste kennismaking met de ggz. Eén participant volgde de groepsbe-
11
Gestel-Timmermans H van.
Recovery is up to you. Evaluation of a
peer-run course.
American Economic Review 2011; 1.
12
Hutschemaekers G, Tiemens B, Smit A.
handeling voor de tweede keer, een ander volgde na de groepsbehandeling nog een individueel
Weg van professionalisering. Paradoxale
behandeltraject.
bewegingen in de geestelijke gezond-
Beeldende therapie wordt, als onderdeel van een multidisciplinaire behandeling aangebo-
heidszorg.
den, samen met CGT (in de vorm van Rationeel Emotieve Therapie) en PMT. De behandeling
Wolfheze: GRIP, De Gelderse Roos; 2006.
bestaat uit tien min of meer geprotocolleerde zittingen met een follow-upbijeenkomst na drie
13
maanden. Terwijl CGT zich richt op de invloed van het denken op het gevoelsleven en het ge-
Westerhof G, Bohlmeijer E.
drag, tracht PMT de vicieuze cirkel van stress en tinnitus te doorbreken doordat de cliënt leert
om te gaan met lichaamssignalen als gevolg van spanningen in het dagelijks leven. In beeldende
Psychologie van de levenskunst.
Amsterdam: Boom; 2010.
therapie wordt de innerlijke kracht van de cliënt aangesproken om zelf de regie te voeren en
14
de orde te herstellen. Hij leert niet hoe maar dát hij vorm en betekenis kan geven. Het per-
Haeyen S.
soonlijke karakter van dat proces biedt aanknopingspunten voor de behandeling bij beeldende
therapie. 7
Het aanbod bij beeldende therapie bestaat uit op mindfulness gebaseerde beeldende werkvormen
24
en uit werkvormen om vertrouwd te raken met het creatief proces. Daarnaast wordt
individueel gewerkt aan een persoonlijk project rond de emoties bang, boos, blij en bedroefd.
De verbindende kwaliteit van beeldende
therapie. Effecten van beeldende
therapie in de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen. Introductie van een
beeldende therapie vragenlijst.
Antwerpen/Apeldoorn: Garant; 2011.
De beeldend therapeut begeleidt het creatieve proces. De werkwijze is ‘pragmatisch structure-
15
rend’, met aandacht voor het herstellen van het evenwicht en voor het beperken van de invali-
Wood MJM, Molassiotis A, Payne S.
derende gevolgen van de klacht. Het is de bedoeling dat de cliënt inzicht krijgt in zijn gedrag en
verwerking van de klacht. 25
What research evidence is there for the
use of art therapy in the management of
systems in adults with cancer?
A systematic review. Psycho-oncology 2011;
20: 135-145.
Resultaten: vier hoofdthema’s
16
Problemen en wensen Alle participanten geven aan dat de diagnose en het chronische
Apotsos P.
karakter van de tinnitus hard was aangekomen. Zij vonden het moeilijk om een nieuw toe-
Art therapy in psychosocial rehabilita-
komstperspectief te vinden. Volgens sommigen ging het om een ‘revalidatieproces van jaren’
tion of patients with mental disorders.
en was het elke dag weer ‘buffelen’. Alle participanten waren zich ervan bewust dat zij nieuwe
Psychiatrike 2012; 23 (3): 245-254.
prioriteiten moesten stellen.
17
Participanten wilden ‘uit het hoofd’ en ‘los van de tinnitus’ komen: ‘Mijn gevoel met de
Roghanchi M, Mohamad AR, Ching Mey
tinnitus is dat ik er in het denken los van moet komen, dat dat de strijd van de tinnitus is.
De tinnitus pakt je denken, als het ware, over. Je zit zó in je hoofd.’ Als gevolg van de tinnitus
S, et al.
The effect of integrating rational emotive behavior therapy and art therapy on
hadden ze slaap- en concentratieproblemen, gevoelens van onmacht, neerslachtigheid,
self-esteem and resilience.
uitputting, wanhoop en angst voor de toekomst: ‘Je denkt dat je niks meer kunt, dat je niet
The Arts in Psychotherapy 2013; 40: 179-184.
meer kunt slapen en dat het gedaan is met je leven.’
18
De meesten wilden weer actief worden, uit het isolement komen en meedoen in de maat-
Smeijsters H (red).
schappij. Zij noemden wensen zoals acceptatie van de situatie: ‘Wees wat meer als het riet in
Handboek muziektherapie. Evidence
de wind en accepteer de zaken zoals ze zijn. Dat klinkt heel mooi, maar zo zou ik het wat meer
based practice voor de behandeling van
willen.’ Ook spraken zij de wens uit om beter grenzen te leren stellen en minder streng voor
zichzelf te zijn.
39
psychische stoornissen, problemen en
beperkingen.
Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2006.
MGV | Jaargang 69 | nummer 05 | september 2014
19
Keeling M, Bermudez M.
Ervaringen met het vormgevingsproces tijdens beeldende therapie
Eerste fase: de start Beeldende therapie was bij de meeste participanten onbekend. De thera-
Externalizing problems through art
pieruimte riep associaties op aan het handarbeidlokaal van school: ‘Moet dat me nou gaan
and writing: experience of process and
helpen?’ Vijf participanten gaven de therapie het voordeel van de twijfel: ‘De therapeut had
helpfulness.
ideetjes: begin zo en zo.’ Maar een begin vinden was moeilijk: ‘Bij dat begin dacht ik echt: wat
Journal of Marital and Family Therapy 2006;
32 (4): 405-419.
moet ik nou doen?’ Faalangst en onzekerheid speelden een rol: ‘Ik vond het vooral zo lastig
omdat ik wist dat ik het niet kon. Ik dacht: ‘ze zullen het wel heel knullig vinden wat ik zit te
20
Geue K, Goetze H, Buttstaedt M, et al.
An overview of art therapy interventions
for cancer patients and the results of
maken.’ Als dat was overwonnen door ‘gewoon maar ergens te beginnen’, ontstond ‘een oase
van rust’, het piekeren stopte even. Drie participanten noemden het bevrijdend dat ze dingen
uit konden proberen en vonden het geruststellend dat alles goed was.
research.
Complementary Therapies in Medicine 2010;
18 (3-4): 160-170.
Tweede fase: zich verbinden Het proces daarna verliep opeens ‘vanzelf ’ en ‘op gevoel’. Ze vertelden over het ‘lekker geconcentreerd bezig zijn’ en het plezier dat ontstond: ‘Dat vond ik heel
21
leuk om te doen.’ Voorwaarde was wel dat ze hun eigen inbreng konden vinden: ‘Pas toen ik
Monshat K, Castle D.
hier zelf muzieknoten bij verzonnen had, vond ik het leuk.’ Tijdens het bezig zijn raakte de
Mindfulness training: an adjunctive role
maker in gesprek met zichzelf ‘waarom ga ik dit doen?’ en ‘waarom op deze manier?’ Er werd
in the management of chronic illness?
MJA Clinical Focus 2012; 196 (9): 569-571.
van alles gevoeld: ontspanning, ongemak, mededogen, focus, frustratie, verdriet en (kinderlijk)
plezier: ‘buiten de lijntjes kleuren, het kon gewoon niet gekker.’ De aandacht was gericht op
22
Boeije H.
Analyseren in kwalitatief onderzoek.
Denken en Doen.
het beeldend materiaal: ‘Dat de klei zo’n beetje bleef staan, dat snapte ik sowieso niet. Ik dacht
dat het in elkaar zou zakken.’ Maar de verbintenis met het materiaal kwam niet bij iedereen tot
stand: ‘Het ligt ook een beetje aan mij, dat het niet lukte, want ik sta er niet voor open.’
Den Haag: Boom Lemma Uitgevers; 2012.
23
Strauss A, Corbin J.
Derde fase: reflecteren en betekenis geven
Omdat ze iets tastbaars en zichtbaars
Basics of qualitative research. Techniques
maakten, konden ze ernaar kijken en erop
and procedures for developing grounded
reflecteren: ‘Dat project heeft een kante-
theory (2nd edition).
ling veroorzaakt, dieper kon het eigenlijk
London: Sage; 1998.
niet. Het heeft ook een poos in de kamer
24
gehangen. Ik heb mensen verteld hoe het
Haeyen S.
toen met me was en hoe het tot stand
Niet uitleven, maar beleven. Beeldende
therapie bij persoonlijkheidsstoornissen.
gekomen is.’
Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2007.
Terugkijkend wordt het werk minder
25
Hattum M van, Hutschemaekers G.
Vakwerk. Producttyperingen van
normatief benaderd: ‘Je ziet dat het met passie is gemaakt.’ Er ontstaat trots: ‘Ik maakte er een
foto van, zo trots was ik er wel op.’ Dit hing samen met het gevoel een overwinning op zichzelf
vaktherapeuten voor het programma
te hebben behaald: het was gelukt om iets persoonlijks en betekenisvols te maken, terwijl men
stemmingsstoornissen.
zich er eerst zo ongemakkelijk over voelde: ‘Goh, ik kan nog wel een aardig kunstwerk maken.
Utrecht: Trimbos-instituut; 2000.
Ik stond er versteld van.’ Elf participanten waren tevreden over wat ze hadden gemaakt. Drie
26
van hen wisten dat niet te verbinden aan de doelstelling van de behandeling. Eén participant
Laban K, Attia A, Hurulean E.
wilde liever niet aan het beeldend werk herinnerd worden.
Asielzoekers en vluchtelingen. In: Jong J
de, Colijn S. (red).
Handboek culturele psychiatrie en
Effecten van beeldende therapie Participanten noemen als effecten van de eerste fase:
psychotherapie.
het ervaren van tijd, rust en ontspanning. Het piekeren stopt, de last van tinnitus wordt min-
Utrecht: De Tijdstroom; 2010.
der: ‘Dan ben je niet bezig met je tinnitus. Soms was het zelfs even stil in mijn hoofd. Ik was
40
praktijk | Beeldende therapie bij tinnitus - Leren omgaan met een chronische klacht
gewoon lekker bezig.’ Het lukte echter niet altijd om die effecten te bereiken. Bij twee participanten raakte de tinnitus juist op de voorgrond: ‘Het maakte mij onrustig omdat het niet het
succes bracht dat ik zou willen. Het lukte me niet in beeld te brengen wat ik wilde.’
De effecten van de tweede fase waren het vinden van focus, afleiding, interesse en plezier in
betrokkenheid: ‘Het krassen met dat potlood gaf de meeste afleiding.’ Bovendien bevorderde dit
de intrinsieke motivatie om door te gaan. ‘Verandering voor mij was dat ik er met meer plezier
naartoe ging, ik wist: daar kan ik weer plezier krijgen. Ik ging me erop verheugen!’ Bij de derde
fase ten slotte werd trots ervaren: ‘Door het zelf te doen en door te kijken naar het werkstuk en
te denken: hé… dit is niet slecht! Dat gaf zelfvertrouwen.’
Beeldende therapie en ‘herstel’ Er bleek niet automatisch een verbinding te ontstaan tussen
het eigen vormgevingsproces en het vinden van een nieuwe manier van omgaan met tinnitus.
Voor twee participanten betekende beeldende therapie een confrontatie met een gevoel van
teleurstelling en mislukking. Een ander had wel plezier beleefd aan het beeldend bezig zijn
maar was niet in staat onder woorden te brengen wat dat had betekend voor de omgang met
de klacht. Eén participant bereikte tijdens het bezig zijn ‘de bodem’. Dat was confronterend en
verdrietig, maar ook het begin van de weg omhoog.
De anderen ervoeren ontspanning, plezier, rust, interesse en afleiding en vonden dat belangrijk. Het kón blijkbaar: zelf rust vinden en ‘uit het hoofd’ komen. Ze waren er bij beeldende
therapie achter gekomen hoe belangrijk het is om met de handen bezig te zijn. Soms werd na
de behandeling een hobby opgepakt en meer tijd genomen voor ontspannende activiteiten.
Zes participanten merkten dat ze profijt hadden gehad van de gelegenheid die bij beeldende
therapie geboden werd om ‘doelloos, gedachteloos, vrij uit’ dingen uit te proberen. Er vond een
verschuiving plaats van ‘er moet van alles’ naar ‘ik neem de tijd’. Ze kwamen meer in contact
met hun gevoel, durfden zich daardoor te laten leiden en daar, buiten de therapie, weer op te
vertrouwen. Nieuw was het inzicht dat perfectionisme, vaak hinderlijk aanwezig tijdens de beeldende therapie, ook een rol speelde bij het leren omgaan met tinnitus.
Discussie: Beeldende therapie als empowermenttechniek
Uit het onderzoek blijkt de functie van beeldende therapie bij het leren omgaan met tinnitus.
Als de drie fasen van het vormgevingsproces. ‘activeren’, ‘zich verbinden’ en ‘betekenis geven’
doorlopen worden, kan dat de omgang met tinnitus veranderen. Aan de hand van die fasen kan
de cliënt reflecteren op zijn gedrag en zijn omgang met de chronische klacht. Zo kan beeldende
therapie als empowermenttechniek werken.14,18 Ook sluiten de bevindingen aan op onderzoek
naar de betekenis van beeldende therapie in het leren omgaan met chronische ziekten.15,19,20
Het onderzoek bevestigt dat cliënten met beeldende therapie afleiding en nieuwe uitdagingen
kunnen vinden, waardoor de kwaliteit van leven en coping verbeteren.15,19
De hulpbronnen, zoals trots en plezier, die daarbij kunnen helpen om de veerkracht te
herstellen26 vallen samen met de effecten die door de participanten werden beschreven. Het
terugvinden van het zelfvertrouwen dat ook als effect werd ervaren, komt overeen met eerder
onderzoek,17 evenals het terugvinden van eigen regie.14
De kracht en tegelijkertijd de moeilijkheid van beeldende therapie is volgens de participanten dat het vormgevingsproces zo’n persoonlijk proces is en dat het je steeds een spiegel voor-
41
MGV | Jaargang 69 | nummer 05 | september 2014
27
Cima RFF, Maes IH, Joore MA, et al.
houdt:14,19 ‘Ben ik zo somber?’ ‘Zo onhandig?’ ‘Zo onzeker?’ ‘Loop ik al zo lang op mijn tenen?’
Specialised treatment based on cognitive
Dit confronterende proces kan een nieuwe balans in de omgang met de klacht opleveren.
behaviour therapy versus usual care for
Het focussen lijkt verwant aan mindfulness, een vorm van meditatie die ook bij de behande-
tinnitus: a randomised controlled trial.
The Lancet 2012; 379 (26): 1951-1959.
ling van tinnitus wordt ingezet.4,27 Het verschil is dat er bij beeldende therapie een verbinding
tussen hoofd en handen, tussen binnen- en buitenwereld wordt nagestreefd, terwijl mindfulness
zich in het hoofd afspeelt.
Een mogelijke beperking van ons onderzoek was de dubbelrol van de onderzoeker, die als
beeldend therapeut betrokken was bij de behandeling van de meeste participanten. Ondanks
haar zo neutraal mogelijke benadering kunnen de participanten geneigd zijn geweest om sociaal
wenselijke antwoorden te geven. Het zorgvuldig hanteren van deze dubbelrol is inherent aan de
rol van een scientist-practitioner.
Conclusie: proces van verandering
De resultaten van deze studie wijzen erop dat het vormgevingsproces tijdens beeldende therapie
mogelijkheden biedt om te leren omgaan met een chronische klacht als tinnitus. Dat vormgevingsproces kent parallellen met het proces van het leren omgaan met tinnitus. Voor beide geldt
dat angsten en twijfels overwonnen moeten worden, dat het een zoektocht is met een rol voor
het ongewisse en voor kwetsbaarheid, dat de cliënten zelf verantwoordelijkheid moeten nemen
om hun situatie te beïnvloeden en dat ze een eigen weg en nieuwe betekenissen moeten vinden.
De heilzame factoren drukken niet alleen de tinnitus naar de achtergrond, maar helpen ook
een proces van verandering in gang te zetten. Dat kan hernieuwd zelfvertrouwen opleveren,
nieuwe interesse en een gevoel van trots: de hulpbronnen van veerkracht.
De functie van beeldende therapie zou nader onderzocht moeten worden bij cliënten met
andere klachten en omstandigheden, bijvoorbeeld bij mensen met chronische pijn of vluchtelingen, die de grip op hun leven zijn kwijtgeraakt.
samenvatting
Tinnitus, het horen van geluid zonder een aanwezige geluidsbron, vermindert de kwaliteit van leven. Beeldende therapie, in combinatie met
C.M. de Graaff is beeldend therapeut (MATh.) bij GGMD, een landelijke
andere therapeutische behandeling, kan bijdragen aan verbetering. Uit
instelling voor geestelijke gezondheidszorg en maatschappelijke dienst-
een kwalitatief onderzoek, uitgevoerd bij 12 mensen met tinnitus, bleek
verlening voor mensen met gehoorproblemen.
dat het vormgevingsproces bij beeldende therapie cliënten aanspreekt
[email protected]
op een actieve, betrokken en reflecterende houding. Daarmee kan men
Dr. F. de Boer is wetenschappelijk docent bij de afdeling Metamedica,
leren om zelf verantwoordelijkheid te nemen waardoor men zicht krijgt
VUmc Amsterdam, en docent bij de Master of Arts Therapies van Zuyd
op de mogelijkheid om invloed uit te oefenen op de klacht. De effecten
Hogeschool, Sittard.
van beeldende therapie die door participanten werden genoemd, zoals
Dr. C.M. Schoot is als hoofddocent en onderzoeker verbonden aan de
ontspanning, afleiding, plezier en trots, zijn belangrijke hulpbronnen
Master of Arts Therapies, en aan het lectoraat Kennisontwikkeling
om de veerkracht te helpen herstellen.
Vaktherapieën (KenVak) van Zuyd Hogeschool, Sittard.
42
gezien en gelezen | recensies
Gezien en gelezen
FILM
LOENATIK,
TE GEK!
Nederland, 2014, 88 minuten.
Regie: Johan Timmers
door:
Rob Houtepen
Ethicus, Universiteit Maastricht
Overal mogen grappen over worden
Waardenberg. De opgelegde moraal is dat er
burgemeester en lijkt weggelopen uit
gemaakt en een klucht moeten we normaal
aan iedereen wel een steekje los zit, want de
Swiebertje, de ingebeelde majoor marcheert
gesproken niet serieuzer nemen dan die
zuster en de dokter doen al net zo gek. Maar
en dirigeert alsof de Eerste Wereldoorlog nog
bedoeld is. Maar Loenatik, met rond de
samen is het best gezellig, onder de goede
moet uitbreken en de zuster heeft nog echt
eeuwwisseling drie tv-series bij de VPRO en
zorgen van zuster Ten Hoeven, als iedereen
een roeping. Loenatik doet voor de ggz wat
nu alweer de tweede bioscoopfilm, is het
elkaars gekte accepteert. De serie speelde zich
Wat Zien ik? destijds voor de prostitutie deed:
enige op kinderen gerichte format in de
af in de ‘psychiatrische inrichting’ Zonnedael,
in het gunstigste geval niets, maar met wat
massamedia waarin de ggz centraal staat.
een fraai landhuis in beboste omgeving, lekker
pech de indruk vestigen dat het vroeger zo
Dus toch maar eens kijken wat voor beeld
besloten achter de bescherming van het loof.
kwaad nog niet was in die ouderwetse
daarin wordt gegeven.
inrichtingen. Wat de personages doen heeft
Wat zien ik?
niets te maken met welke bekende diagnose
Die goeie ouwe tijd
In de huidige bioscoopfilm draait de plot om
dan ook, maar wat zouden kinderen ervan
Op Wikipedia krijgen de vijf ‘patiënten’ in de
het feit dat geneesheer-directeur dokter
oppikken? Misschien raken ze teleurgesteld als
hoofdrollen een herkenbare ‘diagnose’: een
Bomhoff de inrichting heeft gesloten om alle
ze eens een echte ggz-cliënt tegenkomen die
schizoïde persoonlijkheid, een nymfomane
patiënten op de maatschappij los te laten. Na
niet zo leuk gek doet als de film beloofde.
persoonlijkheidsstoornis, een psychopathisch
allerlei kluchtige verwikkelingen is aan het
Die nostalgische en reactionaire toonzetting is
en paranoïde persoon met een dwangmatig
eind de ‘normale’ orde gelukkig weer hersteld:
een gemiste kans, ook voor een klucht. Zelfs
negatief zelfbeeld en iemand die manisch-de-
de patiënten zijn weer met de zuster herenigd
het ook al oubollige Flodder haalt een flink
pressief is. En de vijfde is simulant, want zo
in een landhuis in de bossen. Het zal niet
deel van zijn vette humor uit de suggestie dat
kom je ook lekker de inrichting in.
bedoeld zijn als kritisch commentaar op de
asocialen het zo gek nog niet doen in de
Een droom voor acteurs die graag malle
ambulantisering van de ggz, maar bij kinderen
samenleving als hun omgeving zich een beetje
typetjes met veel tics spelen en de hele
zal allicht de indruk blijven hangen dat die gek-
plooit. Gek doen moet in kluchten, maar
Loenatik-onderneming is dan ook het
ken uiteindelijk toch het best af zijn op een
waarom daar nou weer die zogenaamde
geesteskind van twee van de hoofdrolspelers,
rustig plekje ver weg in het groen.
‘gekken’ voor laten opdraven?
Karen van Holst Pellekaan en Martin van
Het sleutelwoord is oubollig. De dokter is nu
43
MGV | Jaargang 69 | nummer 05 | sEptEMbEr 2014
johnson, s. (2014)
BOEK
LaaT Me NieT
LOS.
MeT OeFeNiNgeN
VOOr eeN
LeVeNSLaNge
eN MONOgaMe
reLaTie
door:
Annemarie Huiberts
Psycholoog, Arnhem
hechtingstheorie benadrukt Johnson de rol
van de omgeving: een liefdevolle verzorging
leidt, zelfs bij een ongunstig genenpakket, tot
een veilige gehechtheid. De invloed van
aangeboren temperamentverschillen op
Utrecht: Kosmos, 344 p., €22,99
hechting is volgens Johnson minimaal. Ook
over onze seksuele geaardheid betrekt
Johnson een duidelijk standpunt. Al noemen
evolutionair biologen monogamie een mirakel,
volgens Johnson zijn mensen van nature
monogaam. Alleen ‘flinterdun onderzoek’ laat
in liefdesrelaties onderhandelen partners
Op pagina 47 van haar boek citeert Johnson
zien dat een hoog percentage mensen
over kosten en baten en zijn problemen het
haar held John Bowlby om duidelijk te maken
vreemdgaat terwijl ‘serieus onderzoek’ uitwijst
gevolg van een gebrek aan communicatieve
dat ook de bedenker van de hechtingstheorie
dat levenslange passie mogelijk is. Om
vaardigheden. Volgens Sue johnson, de
zijn ideeën niet alleen van toepassing achtte
revolutionair te zijn, lijkt het nodig om de
grondlegger van de emotionally Focused
op de band tussen moeder en kind, maar
zaken soms wat te versimpelen.
therapy (eFt), klopt dat beeld niet. De
evenzeer op de band tussen twee geliefden.
Canadese relatietherapeute ziet liefdesrela-
Johnson heeft dit inzicht verder uitgewerkt tot
niet VeeL nieuwS
ties als emotionele banden en beschouwt de
een liefdeswetenschap, die zij zelf revolutio-
Johnson heeft haar belangrijkste troef − net
angst om in de steek gelaten te worden als
nair noemt. Na jarenlange observatie van
als de relatie tussen moeder en kind is de
de belangrijkste bron van conflicten. in
paren in therapie is nu bekend welke stappen
romantische liefde tussen volwassenen een
2009 werd johnson bekend met de
partners moeten zetten om opnieuw
hechtingsband − al weggegeven in Houd me
bestseller Houd me vast, een praktisch
verbinding met elkaar te maken. Mensen die
vast. Haar tweede boek bevat niet echt veel
zelfhulpboek voor partners in de proble-
gewend zijn angstig of vermijdend te reageren,
nieuws; zo hebben we elders al kunnen lezen
men. Dit jaar verscheen de opvolger Laat
leren om hun partner op een opener en
over het knuffelhormoon oxytocine en de rol
me niet los, waarin een prominentere plek
veiliger manier te benaderen. Vaak met succes:
van onze spiegelneuronen. Eigenlijk herhaalt
voor theorie en onderzoek is ingeruimd.
70% van de paren in EFT-therapie blijft bij
Johnson in Laat me niet los het kunstje dat zij
elkaar.
eerder liet zien en dat zij als geen ander
ReVOLutiOnaiRe LieFDeSwetenSCHaP
beheerst. Ze laat haar lezers niet alleen
‘Wij allen zijn van de wieg tot het graf het
VeRSiMPeLDe weeRgaVe
begrijpen, maar ook voelen dat ruzies tussen
gelukkigst als ons leven is georganiseerd als
Je zelfbeeld, je beeld van anderen en de
geliefden vaak niet gaan over het onderwerp
een reeks korte of lange verkenningen vanuit
manier waarop je met je emoties omgaat
aan de oppervlakte, maar om de kwaliteit van
de veilige basis die wordt gevormd door de
bepalen onder meer of je angstig, vermijdend
de verbinding en om de eeuwige vraag: ben je
persoon of personen aan wie we gehecht zijn.’
of veilig gehecht bent. Geheel conform de
er voor mij?
44
gezIen en gelezen | RECENSIES
BOEK
r.a. jongedIjk (2014)
LeVeNSVerHaLeN
eN PSYCHOTrauMa:
NarraTieVe
eXPOSure THeraPie
iN THeOrie eN
PraKTiJK
door:
Geert Smid
Psychiater, Centrum ’45, Diemen
deel is een bont palet van onder meer levensverhalen van de vrouwen van Srebrenica, zwijgen
als coping bij seksueel trauma, biografie en
Amsterdam, Uitgeverij Boom, 315 p., € 37,50
hechting bij vroeg getraumatiseerde kinderen,
NET bij ouderen, getuigenistherapie en NET in
een groepssetting.
Het derde deel geeft een overzicht van basis-
Binnen het groeiende arsenaal van evidence
sensorische en emotionele informatie op
principes en werkingsmechanismen van NET
based behandelingen voor posttraumatische
(‘warme herinneringen’), los van de feitelijke
alsmede van effectiviteitsonderzoek naar NET.
stressstoornis (PtSS) neemt narratieve
informatie die te maken heeft met de context
exposure therapie (net) een steeds belangrij-
(‘koude herinneringen’). Deze ‘warme herinne-
PRaktiSCH weRkBOek
ker plaats in naast bijvoorbeeld imaginaire
ringen’ vormen een zogenaamd angstnetwerk.
De op de praktijk ingestelde lezer zal het meest
exposure, eMDR en Beknopte eclectische
Omgevingsstimuli (bijvoorbeeld een geur of een
aan zijn trekken komen in het vierde deel, dat als
Psychotherapie voor PtSS (BePP).
geluid) en interne triggers (bijvoorbeeld een
een praktisch werkboek is opgezet. Naast een
net is ontwikkeld voor de behandeling van
gedachte) kunnen dit angstnetwerk activeren,
stap-voor-stapbeschrijving van de therapie bevat
oorlogsgetroffenen in vluchtelingenkampen
wat angstige en pijnlijke herinneringen aan het
dit deel hoofdstukken over omgang met
en wordt inmiddels breder toegepast, in het
trauma met zich meebrengt.
schaamte en schuld, vermijding en dissociatie in
bijzonder bij patiënten die meerdere en
Tijdens NET, met name tijdens de narratieve
de therapie. Tot slot bevat dit deel een
complexe traumatische gebeurtenissen
exposure, worden door gedetailleerde
hoofdstuk over NET bij kinderen (‘KIDNET’). Een
hebben meegemaakt. Het doel van net is de
bespreking van traumatische gebeurtenissen
voorwoord door twee grondleggers van NET,
traumatische gebeurtenissen te integreren in
‘warme’ en ‘koude' herinneringen geïntegreerd.
een nawoord en een register maken het boek
het levensverhaal om zodoende de klachten
De sensorische en emotionele informatie wordt
zeer compleet.
van PtSS te verminderen. De behandeling
in verband gebracht met feitelijke informatie en
Het boek, met bijdragen van 18 auteurs, vormt
bestaat uit drie onderdelen: de chronologi-
daarmee in een context geplaatst. Dit leidt
een essentiële en tijdige aanvulling op de
sche levenslijn, de narratieve exposure en het
bijvoorbeeld tot een sterker besef van afstand in
Nederlandstalige literatuur over traumabehan-
getuigenisverslag.
tijd en plaats. Het angstnetwerk wordt door
deling. Het is toegankelijk geschreven, concreet
deze integratie minder gemakkelijk geactiveerd,
en enthousiasmerend. Zowel de breder
met als gevolg afname van PTSS-klachten.
geïnteresseerde lezer als de clinicus practicus
waRMe en kOuDe HeRinneRingen
Dit handboek bevat een praktische handleiding
wordt goed bediend. Het boek is doorspekt met
over de behandelmethodiek en veel achter-
LeVenSVeRHaLen
figuren en handige schema’s. De hoofdstukken
grondinformatie. De rationale van NET wordt
Het lijvige boek bestaat uit vier delen, elk met
zijn steeds onderverdeeld in overzichtelijke
uitgelegd aan de hand van ‘warme’ en ‘koude’
een eigen inleiding. Het eerste deel geeft
paragrafen, zodat ondanks de uitvoerige
herinneringen. Tijdens een traumatische
theoretische achtergronden van trauma en PTSS
informatie de rode draad gemakkelijk is vast te
ervaring slaat het geheugen voornamelijk
en vormt daarmee een brede basis. Het tweede
houden. Warm aanbevolen.
45
MGV | Jaargang 69 | nummer 05 | sEptEMbEr 2014
BOEK
l. van leeuWen (2014)
De HaNeNBaLKeN:
zeLFMOOrD
OP HeT PLaTTeLaND
door:
Pek van Andel
Medisch onderzoeker,
auteur te Feerwerd (Gr.)
Amsterdam: Atlas Contact, 335 p., € 21,95
acute en chronische farm stress te laten herkennen. Verandering in de dagelijkse routine van
het boerengezin, uitval door ziekte, verwaarlozing van de boerderij en de dieren, toename
van bedrijfsongelukken, of boerderijkinderen
die probleemgedrag gaan vertonen, zijn goed
herkenbare signalen van acute stress. Signalen
van chronische stress zijn onder andere
hoofd- en rugpijn, eet- en slaapstoornissen,
maagzweren, uitputting, somberheid,
Dat boeren zichzelf vaker doden dan
BOeR zOekt tOuw
verbittering, geïrriteerdheid, boosheid,
niet-boeren is al in vele landen aangetoond,
In Nederland ontbreekt elke vorm van speciale
woedeaanvallen, alcoholisme, vereenzaming,
maar niet in nederland. in ons land bestaan
aandacht voor het voorkomen van suïcide in
geheugen- en concentratiestoornissen,
er nog steeds geen betrouwbare cijfers –
het agro-industriële complex. Dr. Henk de
besluiteloosheid en minderwaardigheids- en
waardoor het probleem hier verborgen
Haan, cultureel antropoloog aan de Universi-
schuldgevoelens, en zelfhaat (‘ik ben nergens
blijft. Daarom deed cultureel antropoloog,
teit Wageningen, verklaart dat als volgt: ‘Jij [de
goed voor’). Als een boer paniekaanvallen
bestuurskundige en onderzoeksjournalist
moedige auteur] noemt dat terecht een taboe.
heeft, ernstig depressief is, chronisch en zwaar
Lizzy van Leeuwen er een studie naar. Het
Dat taboe raakt heel erg aan de plattelandsi-
alcoholmisbruik vertoont, zich afzondert, een
resultaat is een puik drieluik.
dylle die sinds de industrialisatie is opgeko-
wanhopige indruk maakt, al een zelfmoordpo-
men. […] Misschien is het ook zo dat de GGZ
ging achter de rug heeft of bezit begint weg te
Het eerste paneel gaat over de geschiedenis
daarom uit het platteland moet wegblijven,
geven, dan moet de erfbetreder direct
van zelfmoord op het platteland, waaruit blijkt
omdat het erkennen van geestesziekten net zo
professionele hulp inschakelen. All cries for help
dat het van alle tijden is. Het middenstuk bevat
goed een doorbreking van die idylle zou
should be taken seriously. En dan volgt een lijst
verhalen; fictieve uit plattelandsromans, en
betekenen. Gekte hoort niet thuis op het land
met nuttige adressen, telefoonnummers en
authentieke die aan de keukentafel werden
waar het leven goed is.’ (p. 246-247)
websites.
verteld door nabestaanden (vaak boerinnen)
Zo’n checklist en zulk beleid ontbreken in
van wie de meesten anoniem wilden blijven.
CHeCkLiSt
Nederland. Dit drieluik, deze hartenkreet, is
Het derde paneel laat zien wat er in Nederland
In de VS (Colorado) is een checklist ontwikkeld
een overtuigend pleidooi om het taboe op
en in de Verenigde Staten werd en wordt
om erfbetreders (zoals veeartsen, melkrijders,
agrosuïcide nu ook in Nederland te doorbre-
gedaan aan hulp bij en preventie van agrosuïcide.
leveranciers, predikanten) en onderwijzers
ken, vooral vanuit én voor de ggz.
46
Wetten | DE WET ZORG EN DWANG; NADERE AFSTEMMING GEWENST?
Wetten
NIEUWE WET- EN REGELGEVING
VOOR DE GEZONDHEIDSZORG.
DEZE SERIE STAAT ONDER REDACTIE
VAN ADGER HONDIUS EN REMBRANDT
ZUIJDERHOUDT
Mr. dr. B.J.M. Frederiks
Universitair docent gezondheidsrecht, VUmc, EMGO+
[email protected]
DE WET ZORG
EN DWANG;
NADERE AFSTEMMING
GEWENST?
Op 19 september 2013 stemde de Tweede Kamer in met de
Wet zorg en dwang.1 De Eerste Kamer gaf vervolgens aan dat
zij deze wet alleen wil behandelen in samenhang met de Wet
verplichte GGZ, die de Wet bijzondere opnemingen in
psychiatrische ziekenhuizen (Bopz) vervangt. Onduidelijk is
echter wanneer de Tweede Kamer de behandeling van de Wet
REIKWIJDTE WET: ACCOMMODATIE
De praktijk leerde dat vrijheidsbeperking niet alleen voorkomt in
verplichte GGZ voortzet.
instellingen die een Bopz-aanmerking hebben, maar ook in
Toch is het goed om de inhoud van de Wet zorg en dwang
kleinschalige woonvoorzieningen en particuliere initiatieven die
alvast nader te bekijken. En hoe verhoudt zij zich tot de Wet
verplichte GGZ? Ik bekijk de reikwijdte van de wet, het
begrip onvrijwillige zorg, het stappenplan en de rechtsbescherming.
47
niet onder de reikwijdte van de Wet Bopz vallen en daarmee
buiten het toezicht van de Inspectie blijven. Onder de Wet zorg
en dwang moet elke zorgaanbieder die onvrijwillige zorg
verleent, cliënten opneemt die een besluit tot opname en verblijf
van het Centraal Indicatieorgaan Zorg (CIZ) hebben of een
-„
MGV | Jaargang 69 | nummer 05 | september 2014
regelt de wetgever niets over
“ Waarom
ambulante dwang, denkende aan de
doelgroep licht verstandelijk beperkten?
”
rechterlijke machtiging of een maatregel voor een crisissituatie,
de cliënt zich verzet. Aangezien deze zorg wordt geleverd in het
zijn locaties laten registreren als ‘accommodatie’. Hieronder
kader van de AWBZ, krijgt onvrijwillige zorg een veel bredere
verstaat de wet een bouwkundige voorziening met het daarbij
invulling dan onder de Wet Bopz. Met de Wet zorg en dwang
behorende terrein, bestemd voor huisvesting van een cliënt in
vervalt ook het onderscheid tussen Bopz-dwang en Wgbo-dwang:
verband met diens behoefte aan zorg en het verlenen van zorg
ze schakelt de bepalingen over toestemming, vertegenwoordiging
door een zorgaanbieder. Alle locaties die nu een Bopz-aanmer-
en bepalingen over dwang uit de Wgbo buiten werking.
king hebben worden automatisch opgenomen in het register.
De wet noemt vijf vormen van onvrijwillige zorg:
a. het toedienen van voeding, vocht of medicatie voor een
REIKWIJDTE WET: CLIËNT EN ZORG
somatische aandoening;
De reikwijdte van de wet wordt verder bepaald door de begrip-
b. het toedienen van medicatie die van invloed is op het gedrag of
pen ‘cliënt’ en ‘zorg’. Het moet gaan om cliënten met een
de bewegingsvrijheid van de cliënt, vanwege de psychogeriatrische
psychogeriatrische aandoening of een verstandelijke beperking
aandoening of verstandelijke handicap, of vanwege een daarmee
die zorg nodig hebben zoals omschreven in de AWBZ. Het CIZ
gepaard gaande psychische stoornis of een combinatie hiervan;
bepaalt met zijn indicatiebesluit welke zorg noodzakelijk is, geba-
c. maatregelen die de cliënt gedurende enige tijd in zijn bewe-
seerd op een verstandelijke beperking dan wel een psychogeria-
gingsvrijheid beperken;
trische aandoening. De wet biedt de mogelijkheid om aandoe-
d. maatregelen waarmee toezicht op de cliënt wordt gehouden, of
ningen of ziekten met vergelijkbare problematiek ook onder de
e. beperkingen in de vrijheid het eigen leven in te richten,
reikwijdte van de wet te scharen. Te denken valt aan het
waardoor de cliënt iets moet doen of nalaten.
syndroom van Korsakov of niet-aangeboren hersenletsel. Met de
Punten b en c beschouwde de wetgever in eerste instantie altijd
Wmo 2015, de Jeugdwet en de Wet langdurige zorg (Wlz) die de
als onvrijwillige zorg, zelfs als de cliënt of diens vertegenwoordiger
AWBZ gaat vervangen, moet de wetgever nog wel sleutelen aan
instemt met de maatregel en de cliënt geen verzet vertoont. De
de reikwijdte van de wet. Veel vormen van zorg gaan immers uit
reden hierachter is dat de wetgever af wil van ‘middelen en
de AWBZ, waardoor de doelgroep onder de Wlz bijzonder klein
maatregelen akkoord’ en de zinsnede ‘wie zwijgt stemt in’. De
wordt. Over dubbele problematiek is de wet duidelijk: de
zesde nota van wijziging2 heeft toegevoegd dat de uitzondering
CIZ-indicatie bepaalt onder welke wet iemand valt en dat heeft
voor medicatie alleen van toepassing is als de medicatie niet
ook gevolgen voor waar hij wordt opgenomen. Als de psychiatri-
wordt toegediend voor de behandeling van een psychische
sche problematiek overheerst, valt de cliënt onder de Wet
stoornis overeenkomstig de geldende professionele richtlijnen. De
verplichte GGZ. Binnen één accommodatie kunnen, aldus het
Tweede Kamer voegde vervolgens toe dat als een cliënt toestem-
(niet-officiële) standpunt van VWS, niet twee wetten gelden,
ming geeft voor zorg onder b of c, geen sprake is van onvrijwillige
waardoor de kans bestaat dat een cliënt moet verhuizen van de
zorg. Het blijft wel onvrijwillige zorg als de vertegenwoordiger
ene accommodatie naar de andere.
instemt met de maatregelen.3
ONVRIJWILLIGE ZORG EN DE GEVOLGEN
OPSCHALEND STAPPENPLAN
De Wet zorg en dwang introduceert het begrip ‘onvrijwillige
Zodra bepaalde zorg als onvrijwillig wordt gekwalificeerd, moeten
zorg’: zorg waarmee de cliënt of zijn vertegenwoordiger (bij
zorgverleners een ‘opschalend stappenplan’ hanteren. Een deel
wilsonbekwaamheid ter zake) niet heeft ingestemd of waartegen
ervan, het opstellen en evalueren van het zorgplan, geldt voor
48
Wetten | DE WET ZORG EN DWANG; NADERE AFSTEMMING GEWENST?
elke cliënt. De kernboodschap van de wet is dat hoe langer
Kamerdebat de rechtsbescherming van de Inspectie een illusie.
onvrijwillige zorg duurt, hoe meer zorgverleners van buiten het
Hij heeft meer vertrouwen in het stappenplan.
team mee moeten kijken. Nieuwe elementen zijn dat de
wetgever termijnen benoemt (maximaal drie of zes maanden),
AFSTEMMING MET WET VERPLICHTE GGZ
en dat de cliënt of diens vertegenwoordiger ook uitgenodigd
Bij zowel de Wet zorg en dwang als de Wet verplichte GGZ
moet worden voor elke vorm van overleg in het kader van het
wordt voortdurend gesproken over onderlinge afstemming. Toch
stappenplan. De wet maakt onderscheid tussen het opstellen
wilde de Staatssecretaris niet wachten op de Wet verplichte
van het zorgplan, het heroverwegen ervan, het opnemen van
GGZ. De Wet zorg en dwang kon niet langer wachten. Het blijft
onvrijwillige zorg in het zorgplan en het uitvoeren van het
echter vreemd dat in beide wetten, los van de inhoud, verschil-
zorgplan met onvrijwillige zorg. De verantwoordelijke voor de
lende termen worden gebezigd en verantwoordelijkheden
uitvoering van het stappenplan hoeft vooralsnog geen BIG-ge-
anders worden ingevuld. Ook omdat de verschillen tussen de
registreerde zorgverlener te zijn.
psychiatrie, verstandelijk gehandicaptenzorg en psychogeriatrie
steeds meer vervagen.
RECHTSBESCHERMING
Een belangrijk uitgangspunt van de Wet zorg en dwang is dat
CONCLUSIE
alle cliënten met een psychogeriatrische aandoening of een
De Wet zorg en dwang heeft een aantal mooie uitgangspunten.
verstandelijke beperking die AWBZ-zorg ontvangen vergelijkbare
Het begrip onvrijwillige zorg wordt breed ingestoken, de
rechtsbescherming genieten, ongeacht waar de zorg wordt
reikwijdte van de wet is vele malen groter dan die van de Wet
geboden. De speciale klachtenregeling staat, in tegenstelling tot
Bopz en de rechtsbescherming wordt versterkt door de intro-
de Wet Bopz, open voor elke cliënt die onvrijwillige zorg krijgt.
ductie van een onafhankelijke cliëntenvertrouwenspersoon.
Een ander essentieel element van rechtsbescherming is de
Tegelijkertijd krijgt de Inspectie een beperkte rol, is de rechter
cliëntenvertrouwenspersoon, die onder de Wet Bopz alleen
alleen betrokken bij een onvrijwillige opname en wordt veel
wettelijk is verankerd voor de psychiatrie. Opvallend is dat
verwacht van de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder.
aanvankelijk deze functionaris bewust niet was opgenomen in
Een vraagteken betreft de thuiszorg. Wat mag er straks in de
de wet. Later ging de Staatssecretaris gelukkig overstag. De
thuiszorg en waarom regelt de wetgever niets over ambulante
functie van deze functionaris moet bij Algemene Maatregel van
dwang, denkende aan de doelgroep licht verstandelijk beperk-
Bestuur nog nader worden ingevuld. Het college voor de
ten? Het is niet duidelijk waarom bepaalde keuzes zijn gemaakt.
Rechten van de mens merkte in 2013 op dat de deskundigheid en
Ook de afstemming met de Wet verplichte GGZ laat te wensen
onafhankelijkheid van de cliëntenvertrouwenspersoon zo goed
over. We mogen hopen dat de wetgever onder afstemming niet
mogelijk geborgd moet zijn – in de wet en in de praktijk. Het
slechts verstaat het aanpassen van enkele begrippen (onvrijwilli-
college verwijst naar de Stichting PVP die in de psychiatrie zorgt
ge zorg versus verplichte zorg, ernstig nadeel versus ernstige
voor onafhankelijke, deskundige en vaardige ondersteuning van
schade). Het gaat juist om de uitgangspunten en de gedachten
patiëntenvertrouwenspersonen.
achter de beide wetten. Het is nog maar de vraag of de Wet zorg
De rol van de Inspectie verandert ook. De Inspectie zal niet
en dwang stand kan houden binnen alle maatschappelijke
langer individuele dwangtoepassingen toetsen. De zorgaanbie-
ontwikkelingen die gaande zijn.
3
der stuurt halfjaarlijks een overzicht naar de Inspectie van alle
vormen van onvrijwillige zorg, samen met een analyse van de
Raad van Bestuur. Staatssecretaris Van Rijn noemde tijdens het
noten
1 Kamerstukken I,
2 Kamerstukken II,
3 Kamerstukken II,
2013/14, 31 916, A.
2012-2013, 31 916, nr. 43.
2012-2013, 31 916, nr. 42.
49
MGV | Jaargang 69 | nummer 05 | sEptEMbEr 2014
bIjblIjven
PSYCHiaTrie
VOOr JuriSTeN
de leessuggestIe van adger hondIus:
hummelen jW & hengeveld mW.
Psychiatrie voor juristen
Utrecht: De Tijdstroom; 2014.
P
‘Psychiatrie voor juristen’ past in deze tijd. De zorg wordt vaker
gejuridiseerd en psychiatrische diagnostiek is onderwerp van het
maatschappelijk debat. Tijd dus om enige helderheid te scheppen en grenzen te stellen. Hiertoe hebben de psychiaters
Hummelen en Hengeveld een zeer leesbaar boek geschreven,
niet alleen bedoeld voor juristen, maar ook voor forensische
drangmatig, dwangmatig of juist van impulsief gedrag, en is dat
werkers. Deze kunnen het in één keer uitlezen, of op maat
tegen de wil van een persoon? Uiteraard geen sluitend antwoord
hanteren als zij te maken (denken te) hebben met een bepaalde
op deze vragen, maar wel worden enkele afwegingen gemaakt.
stoornis.
Vrijwel alle psychiatrische stoornissen geven een verhoogd risico
Het eerste hoofdstuk behandelt de psychiatrische stoornis en
op suïcide; zo is het risico bij stemmingsstoornissen verhoogd met
diagnostiek. Onderdelen en doelstellingen van het psychiatrisch
een factor 20. De auteurs stellen zich de vraag of die ernst te
onderzoek staan in mooie oranje-gele tabellen. Classificatie van
beoordelen is en of er sprake is van wilsonbekwaamheid.
een stoornis kan niet zonder diagnostiek. Andersom kan wel.
In het hoofdstuk over persoonlijkheidsstoornissen wordt apart
Ook voor de forensische psychiatrie is een ‘DSM-stoornis’
aandacht besteed aan bejegeningsaspecten; daarin zit immers vaak
voldoende noch noodzakelijk. Duidelijk wordt weer eens hoe
een sleutel voor contact. Het verschil tussen psychopathie
kunstmatig het onderscheid is tussen lichamelijke en psychische
(gewetensprobleem) en antisociale persoonlijkheidsstoornis (geen
ziekten.
respect voor anderen) wordt toegelicht. Kortom, vele black-boxza-
Vrijwel alle hoofdstukken behandelen een stoornis, met een
ken komen tevoorschijn.
korte inleiding, gevolgd door een beschrijving van symptomen
Hoewel de titel doet vermoeden dat het boek is geschreven voor
en aandachtspunten. Sommige hoofdstukken bevatten specifie-
alle gezondheidszorgjuristen, ligt het accent wel erg op het
ke forensische aspecten. De meest gebruikte medicijnen en
forensische deel. Dat is jammer, want gezondheidsrecht is veel
psychotherapieën worden toegelicht in het hoofdstuk ‘Behan-
breder. Het boek zou nog beter zijn geweest als apart aandacht zou
delmethoden’. Interessant zijn ook de hoofdstukken over
zijn besteed aan geestesstoornissen in de zin van de Wet Bopz (zie
gedragsstoornissen en suïcidaal gedrag. Het leven lijkt vooral te
ook Zuijderhoudt RH. Stoornis en de Bopz. Den Haag: 2004). Maar
gaan om de kunst van het remmen. Onrijpe of beschadigde
het boek voorziet zeker in een leemte en zal de kwaliteit van
frontale (voorste) hersenkwabben maken het inhiberen van
discussie over psychiatrie en recht verhogen. Het is prettig als
impulsen erg moeilijk, maar hoeven geen grensoverschrijdende
gezaghebbende professionals in klare taal een klare lijn schetsen.
gedragsstoornissen te veroorzaken. Wanneer spreek je nu van
Juristen aan de bak, zou ik zeggen.
50
oural Therapy
Cognitive Behavi
BRIDGING
THE GAP
E
CE AND PRACTIC
BETWEEN SCIEN 10 – 13 september 2014
Netherlands
The Hague, The
zP
crediteerd door FG
e
T Congress. Geac
s,
BC
EA
ion
at
44
ov
t
he
Inn
or
of
uit vo
ma, E-market
De VGCt nodigt u
volledig program
gen op
or
ra
vo
nv
k
aa
Kij
ie).
at
en
dit
nt
ige accre
en VGCt (21 pu
registratie en over
EABCT.ad2.180x112.indd 1
31-07-14 15:09
INCERTO
WERKEN MET MENSEN
Web-based systeem vragenlijsten/testen voor Psychologen
Eenvoudige manier van cliëntenbeheer, aanbieden en verwerken van vragenlijsten.
WAAROM INCERTO?
• Efficiënt en accuraat: volledige analyserapporten in PDF formaat
• Emailmeldingen vanuit het systeem aan cliënt en professional
• Verwerking eigen bedrijfsnaam in rapportages
• Veilig: beveiligde SSL verbindingen
• U betaalt geen abonnementskosten
• Hoogwaardige support: training op maat
• Gevalideerde vragenlijsten
• Webapplicatie: software as a service
INSCHRIJ
VEN
GRATIS
DEMONS
TRATIE?
NEEM CO
NTAC T
OP ME T
ONS
076-501
8581
Met tablet en smartphone te gebruiken. Gratis Incerto proberen ga naar WWW.INCERTO.NL
51

Contactgegevens Regionale Topsport Organisaties

REGIONALE PAKWERKERSDAG REGIO-04

Klik hier voor het inschrijfformulier

VT Phak - Virbac Nederland

Alg voorwaarden - uitlaatservice-mee

Brief aan vaste Tweede Kamercommissie VWS over wetsvoorstel

VDH KRINGGROEP UDHV

Verwijsformulier Mediant GGZ: Ik verwijs deze cliënt naar

Inschrijfformulier Gehoorzaamheid

Klik voor inschrijfformulier

Dia 1

Veranderingen in tinnitus na cochleair implantatie en de relatie met