Jaarverslag 2013 webversie

Klachtencommissie
Verzorging en
Verpleging Utrecht
Jaarverslag 2013
Klachtencommissie Verzorging en Verpleging Utrecht
Secretariaat:
Postbus 187
3500 AD Utrecht
Jaarverslag 2013
Samenstelling van de commissie per 1 januari 2013
In 2013 bestond de commissie uit acht leden en een ambtelijk secretaris, te weten:
Mevrouw mr. M.E. van Waart MA, voorzitter
De heer drs. C de Graaf, specialist ouderengeneeskunde, lid
De heer W.J. van Gelder, lid
Mevrouw H.R. van den Ham, lid
De heer H.R.A.L. Klein Kranenburg, lid
Mevrouw mr. M. Roozendaal, lid, vice voorzitter
Mevrouw mr. M. Verkijk, lid,
Mevrouw A.J.G. van Vonno-Timmerman, lid
Mevrouw mr. M. van Dijk, ambtelijk secretaris
In maart 2013 heeft mevrouw Verkijk na vele jaren lid te zijn geweest afscheid genomen
van de commissie. Mevrouw Verkijk was eveneens vice-voorzitter. Mevrouw Roozendaal
heeft het vice-voorzitterschap van haar overgenomen in 2012. Dit is in maart 2013
geformaliseerd. Voor het overige heeft er in 2013 geen wijziging plaatsgevonden in de
samenstelling van de commissie.
Aangesloten zorgaanbieders
Bij de Klachtencommissie Verzorging en Verpleging Utrecht waren op 1 januari 2013 de
volgende negen zorgaanbieders aangesloten:
- AxionContinu
- Bartholomeus Gasthuis
- Leger des Heils Midden Nederland
- Woonzorgcentrum Maria Dommer
- De Rijnhoven
- Vecht en IJssel
- Zorggroep De Vechtstreek
- Warande
- Zorgspectrum
De zorgaanbieders hebben vestigingen op de volgende locaties:
Utrecht, Vianen, IJsselstein, Nieuwegein, De Meern, Vleuten, Houten, Harmelen,
Montfoort, Kockengen, Loenen, Lopik, Baarn, Maarssen, Breukelen, Zeist, Bilthoven (zie
bijlage 1).
Het totaal aantal cliënten van de zorgaanbieders tezamen bedroeg op 31 december 2013
6772 (zie bijlage 2).
De heer W.J. Nicolaas (bestuurder/algemeen directeur van Vecht en IJssel) is als
‘portefeuillehouder klachtencommissie’ beleidsmatig contactpersoon tussen de
deelnemende zorgaanbieders en de klachtencommissie.
2
De afspraken tussen de klachtencommissie en de deelnemende zorgaanbieders zijn
vastgelegd in een convenant, getekend op 6 december 2012.
Klachtenregeling
De Klachtencommissie Verzorging en Verpleging Utrecht fungeert als klachtencommissie
in de zin van de Wet klachtrecht cliënten zorgsector en als klachtencommissie in de zin
van artikel 41 Wet Bopz. De samenstelling en de werkwijze van de klachtencommissie
zijn vastgelegd in een klachtenregeling die is gebaseerd op het modelreglement van
Actiz.
Werkwijze van de klachtencommissie
Na schriftelijke indiening van een klacht zendt de commissie een afschrift hiervan aan
aangeklaagde en zorgaanbieder, waarbij om een schriftelijke reactie op de klacht wordt
gevraagd. Van deze reactie wordt weer een afschrift naar de klager gestuurd.
Drie leden van de commissie behandelen de klacht. In de regel worden in een zitting de
klager en de aangeklaagde in elkaars tegenwoordigheid gehoord. Hierna doet de
commissie een schriftelijke uitspraak. Aan de uitspraak kunnen aanbevelingen worden
toegevoegd. De uitspraak wordt verstuurd naar de klager, de aangeklaagde en de
zorgaanbieder, alsmede naar de Inspectie voor de Gezondheidszorg, indien het een
Bopz-klacht betreft of indien klager de inspectie heeft geïnformeerd.
De praktische aspecten van de werkwijze heeft de commissie vastgelegd in een intern
protocol. In 2013 zijn een aantal wijzigingen doorgevoerd om te komen tot een meer
efficiënte en professionele werkwijze. Zo heeft de commissie een eigen website met
contactformulier gekregen, worden partijen gestimuleerd om zo veel mogelijk via mail te
corresponderen en worden documenten van de commissie voortaan digitaal bewaard.
In het verslagjaar kwam de klachtencommissie in algemene vergadering tweemaal
bijeen.
Klachtbehandeling
Overzicht van klachten, uitspraken en aanbevelingen van de commissie in 2013 (inclusief
nog niet afgeronde klachten uit 2012)
K5/12 Klacht over het lichtvaardig en zonder medische onderbouwing stellen van een
diagnose (klacht 1) en gebrek aan voortvarendheid bij het onderzoeken van de
mogelijkheid tot terugkeer naar de thuissituatie (klacht 2) door de zorginstelling.
Uitspraak:
De commissie is van oordeel dat door klager ten onrechte gesteld wordt dat de
verlenging van de rechterlijke machtiging gebaseerd is geweest op de diagnose Korsakov
in de rapportages van de zorginstelling. Uit de uitspraken van de achtereenvolgende
rechtbanken blijkt duidelijk dat de verlening en verlengingen van de rechterlijke
machtiging gebaseerd is op de cognitieve stoornis van de klager, daargelaten of er
sprake is van het syndroom van Korsakov.
Naar het oordeel van de commissie hebben medewerkers van de zorginstelling echter wel
ten onrechte gebruik gemaakt van de term Korsakov. Op het moment dat zij deze
uitlatingen deden was er nog geen onderzoek naar gedaan of de klager lijdende was aan
het syndroom van Korsakov.
3
Bovendien is de term Korsakov een beladen term, die al gauw een eigen leven kan gaan
leiden. Hierbij dient rekening te worden gehouden in alle vormen van communicatie over
cliënten, zowel binnen als buiten de organisatie.
Klacht 1 wordt daarom gedeeltelijk gegrond verklaard.
De commissie is van oordeel dat aan de aangeklaagde niet kan worden verweten dat zij
niet met voldoende voortvarendheid onderzoeken heeft gedaan of laten doen naar de
toekomstmogelijkheden van de klager.
De commissie overweegt daarbij dat het in de zorg niet altijd gemakkelijk is om
onderzoeken op te zetten, zeker niet op korte termijn, en in het bijzonder niet als deze
buiten de instelling moeten worden verricht. Bovendien heeft de commissie in haar
overwegingen betrokken dat het kennelijk ook niet gemakkelijk is geweest de
medewerking van de klager te krijgen voor de noodzakelijke onderzoeken. Tenslotte
overweegt de commissie dat haar niet is gebleken dat er te weinig overleg is geweest
tussen de zorginstelling en de familie van de klager, en dat de familie op meer overleg
zou hebben aangedrongen.
Klacht 2 wordt ongegrond verklaard.
Aanbeveling:
De commissie beveelt aan dat de aangeklaagde maatregelen neemt om te voorkomen
dat in communicatie over cliënten lichtvaardig diagnoses worden opgenomen, die niet
formeel zijn gesteld.
K1/13 Klacht over ernstige mishandeling van de moeder van klagers door een
medebewoner, die voorkomen had moeten worden, de afhandeling van het incident en
de sterk wisselende vaardigheden van de verzorgenden van de zorginstelling. De
zorginstelling erkent de klachten en heeft naar aanleiding daarvan diverse maatregelen
getroffen, waaronder:
- Tijdelijke uitbreiding van de personele bezetting van de locatie waar de moeder
van klagers verblijft;
- Nachtdienst werkt voorlopig vanuit de locatie waar de moeder van klagers
verblijft;
- Frequenter bezoek van de verpleegkundige achterwacht aan de zorginstelling;
- Nieuwe instructie aan medewerkers over de regeling melding incidenten
cliëntenzorg, melding incidenten medewerkers en de regeling calamiteiten in de
zorg;
- Bespreking van het incident als casus met de medewerkers van de zorginstelling;
- Inschakeling van een externe deskundige om de situatie te beoordelen en advies
uit te brengen over maatregelen, risico’s en aanpak;
- Frequent omgangsoverleg voor de medewerkers van de locatie waar de moeder
van klagers verblijft met de psycholoog;
- Frequenter bezoek van de psycholoog aan de locatie waar de moeder van klagers
verblijft, met actief signalerende functie van leidinggevende en psycholoog;
- Scholing “omgaan met (ernstige) gedragsproblemen bij dementerenden” voor
medewerkers van de zorginstelling in de periode maart-mei 2013;
- Tijdelijk niet opnemen van cliënten met ingewikkelde problematiek op de
zorginstelling, totdat voldoende bezetting van gekwalificeerde medewerkers kan
worden gegarandeerd;
- Structureel werkoverleg (1x per maand) met de teams van alle locaties;
- Melding van het incident bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg.
De klagers zijn tevreden over deze maatregelen, maar willen de klacht toch handhaven.
Uitspraak
De commissie acht de klachten gegrond. Zij onthoudt zich van het doen van een
aanbeveling, waarbij zij er vanuit gaat dat de zorginstelling er actief op toeziet dat alle
getroffen maatregelen worden nagekomen.
4
K2/13 Klacht over de gang van zaken voor en kort na het overlijden van de vader van
klager op de schakelafdeling van het ziekenhuis. Op deze afdeling wordt revalidatiehulp
na CVA geboden door de zorginstelling. Klager vermoedt dat er iets wordt
achtergehouden en dat er fraude wordt gepleegd met het opgeven van de
overlijdensoorzaak.
Uitspraak
Zowel uit de stukken als uit de hoorzitting is niet aannemelijk geworden dat de
vermoedens van klager op waarheid berusten.
De klachtencommissie is van oordeel dat de zorginstelling op zeer zorgvuldige wijze is
omgegaan met de klachten van klager. Er is onderzoek gedaan op de afdeling, er zijn
vier gesprekken gevoerd met klager en zijn moeder, het medisch dossier is samen met
klager doorgenomen, er is hulp bij de rouwverwerking geboden. Het is duidelijk dat dit
de denkwijze van klager niet heeft kunnen veranderen. De commissie betreurt het dat
ook de hoorzitting hierin geen verandering heeft kunnen brengen.
Na zorgvuldige overweging van alle schriftelijke stukken en van het verhandelde ter
gelegenheid van de hoorzitting komt de commissie tot het oordeel dat de klachten van
klager ongegrond zijn.
K3/13 Klacht over onvoldoende schoonmaakwerkzaamheden in de zorginstelling.
Klagers zijn uitgenodigd voor een hoorzitting, maar gaven aan geen reden te zien om
verder te gaan. De klacht is hierna afgesloten.
K4/13 Klacht over ondeskundig/onprofessioneel handelen van het personeel in de
zorginstelling, na een valincident van de moeder en oma van klagers. De zorginstelling
erkent dat de communicatie onvoldoende is geweest en heeft naar aanleiding daarvan
een aantal maatregelen genomen. Nadat een gesprek heeft plaatsgevonden tussen
klager en aangeklaagde, hebben klagers besloten geen vervolg aan de klacht te geven.
K5/13 Klacht van voormalig mentor over de zorginstelling. Geklaagd wordt over het feit
dat klaagster ondanks meerdere verzoeken geen inzage in en geen afschrift heeft
gekregen van het zorgplan en dat haar de toegang tot de zorginstelling is ontzegd.
Klaagster is van mening dat zij haar taak als mentor niet goed heeft kunnen uitoefenen
en dat de instelling daarmee te kort schiet in de zorg voor haar cliënte. Op 31 december
2013 is deze klacht nog in behandeling bij de klachtencommissie.
Communicatie
In 2013 heeft de klachtencommissie een eigen website ontwikkeld, www.kvvu.nl, met
daarop uitleg over de werkwijze en samenstelling van de klachtencommissie en een
contactformulier. Aan de zorginstellingen is de mogelijkheid geboden om een link naar
deze website te plaatsen op hun eigen website, onder klachtbehandeling.
Het e-mailadres van de klachtencommissie is gewijzigd van [email protected] naar [email protected] Het oude mailadres is nog wel te gebruiken. Mails die hier
op binnen komen worden automatisch doorgestuurd naar het nieuwe adres.
Daarnaast is er in 2012 een folder gemaakt over de kvvu en verspreid bij de
zorginstellingen. De folder kan door de zorginstellingen naar wens worden bijbesteld.
5
Jaardocumenten
De Jaardocumenten Maatschappelijke Verantwoording 2012 vermelden het volgende:
AxionContinu vermeldt dat er in 2012 drie klachten zijn behandeld door de externe
klachtencommissie. Nadat een gesprek heeft plaatsgevonden tussen klagers en
aangeklaagden zijn de klachten naar tevredenheid van de klagers opgelost. Er heeft geen
verdere behandeling door de klachtencommissie plaatsgevonden.
Bartholomeus Gasthuis, Maria Dommer, Warande en Zorggroep De Vechtstreek
vermelden dat er in 2012 geen klachten zijn ingediend bij de externe klachtencommissie.
Leger des Heils, De Rijnhoven en Zorgspectrum vermelden niets over klachten in 2012
(niet van toepassing).
Vecht en IJssel vermeldt dat er in 2012 één klacht werd ingediend bij de
klachtencommissie. Betreffende klacht werd deels gegrond en deels ongegrond
verklaard.
Utrecht, maart 2014
Mevrouw mr. M.E. van Waart, voorzitter
Mevrouw mr. M. van Dijk, ambtelijk secretaris
6
Bijlage 1
Overzicht vestigingsplaatsen van de aangesloten instellingen
Zorgcomplexen AxionContinu
Vestigingen te Utrecht:
- Albert van Koningsbruggen
- De Bijnkershoek
- De Componist
- Drie Ringen
- Voorhoeve
- De Wartburg
- Zorghotel De Wartburg
- 't Huis aan de Vecht
- De Ingelanden
Vestigingen te IJsselstein:
- Isselwaerde
- Mariënstein
- Hospice IJsselstein
Vestiging te Lopik:
- De Schutse
Bartholomeus Gasthuis
Vestiging te Utrecht
Leger des Heils Midden Nederland
Vestiging te Baarn:
- De Blinkert
Vestiging te Maarssen:
- Woonzorgcentrum Merenhoef
Vestiging te Utrecht:
- Meerzorg
Maria Dommer:
Vestiging te Maarssen
Zorgcomplexen De Rijnhoven
Vestiging te Harmelen:
- Veldhof
Vestiging te Leidsche Rijn:
- Meerstroom
- Veldhof
- Coninckshof
Vestiging te De Meern:
- De Zonnewijzer
- Nijeveld
Vestiging te Montfoort:
- Antoniushof
7
-
de Bongerd
Bloesemhof
Vestiging te Vleuten:
- Hinderstein
- Bottenstein
- Parkhof
Vecht en IJssel:
Vestigingen te Utrecht:
- Zuylenstede
- Transwijk
- Lieven de Key
Vestiging te IJsselstein:
- Ewoud
De Vechtstreek:
Vestiging te Breukelen:
- Woonzorgcentrum De Aa
Vestiging te Loenen:
- Woonzorgcentrum ’t Kampje
Vestiging te Kockengen:
- Woonzorgcentrum Overdorp
Warande:
Vestiging te Zeist:
- Warande Verpleeghotel Bovenwegen
- Warande Wooncentrum Heerewegen
- Warande Wooncentrum Klein Heerewegen
Vestiging te Bilthoven:
- Wooncentrum Schutsmantel
Vestiging te Houten:
- Warande Wooncentrum De Loericker Stee
Zorgspectrum:
Vestiging te Nieuwegein:
- Zorgcentrum Zuilenstein
- Zorgcentrum Vreeswijk
- Zorgcentrum De Geinsche Hof
Vestiging te Vianen:
- Zorgcentrum Hof van Batenstein
Vestiging te Houten:
- Zorgcentrum Het houtense erf
- Zorgcentrum Het Haltna Huis
8
Bijlage 2 Overzicht aantal plaatsen per 31 december 2013
Intramuraal
Zorgcomplexen AxionContinu
Extramuraal
Dagbehandeling
Totaal
1328
633
254
2215
Bartholomeus Gasthuis
Intramuraal
Extramuraal
Totaal
72
10
82
Leger des Heils Midden
Nederland
Intramuraal
Extramuraal
Totaal
173
32
205
Maria Dommer
Intramuraal ZZP
Intramuraal VPT
Extramuraal AWBZ
Extramuraal dagverzorging
Extramuraal Wmo HH
Extramuraal PGB
Personenalarmering
Totaal
94
7
84
21
69
1
95
371
Zorgcomplexen De Rijnhoven
Intramuraal
Extramuraal
PGB en privé
Wmo
Totaal
268
248
8
148
672
Vecht en IJssel
Zuylenstede intramuraal
Zuylenstede extramuraal
Lieven de Key intramuraal
Transwijk intramuraal
Transwijk extramuraal
Ewoud intramuraal
Ewoud extramuraal
Totaal
143
64
24
110
19
77
277
714
De Vechtstreek
Intramuraal
Extramuraal
Totaal
183
148
331
Warande
Intramuraal
Extramuraal
Totaal
529
119
648
Zorgspectrum
Intramuraal
GRZ
VPT
Extramuraal
Dagactiviteiten
Wmo
Totaal
629
64
37
241
198
365
1534
6772
Totaal aantal cliënten
9