Klachtencommissie Verzorging en Verpleging Utrecht Jaarverslag 2013 Klachtencommissie Verzorging en Verpleging Utrecht Secretariaat: Postbus 187 3500 AD Utrecht Jaarverslag 2013 Samenstelling van de commissie per 1 januari 2013 In 2013 bestond de commissie uit acht leden en een ambtelijk secretaris, te weten: Mevrouw mr. M.E. van Waart MA, voorzitter De heer drs. C de Graaf, specialist ouderengeneeskunde, lid De heer W.J. van Gelder, lid Mevrouw H.R. van den Ham, lid De heer H.R.A.L. Klein Kranenburg, lid Mevrouw mr. M. Roozendaal, lid, vice voorzitter Mevrouw mr. M. Verkijk, lid, Mevrouw A.J.G. van Vonno-Timmerman, lid Mevrouw mr. M. van Dijk, ambtelijk secretaris In maart 2013 heeft mevrouw Verkijk na vele jaren lid te zijn geweest afscheid genomen van de commissie. Mevrouw Verkijk was eveneens vice-voorzitter. Mevrouw Roozendaal heeft het vice-voorzitterschap van haar overgenomen in 2012. Dit is in maart 2013 geformaliseerd. Voor het overige heeft er in 2013 geen wijziging plaatsgevonden in de samenstelling van de commissie. Aangesloten zorgaanbieders Bij de Klachtencommissie Verzorging en Verpleging Utrecht waren op 1 januari 2013 de volgende negen zorgaanbieders aangesloten: - AxionContinu - Bartholomeus Gasthuis - Leger des Heils Midden Nederland - Woonzorgcentrum Maria Dommer - De Rijnhoven - Vecht en IJssel - Zorggroep De Vechtstreek - Warande - Zorgspectrum De zorgaanbieders hebben vestigingen op de volgende locaties: Utrecht, Vianen, IJsselstein, Nieuwegein, De Meern, Vleuten, Houten, Harmelen, Montfoort, Kockengen, Loenen, Lopik, Baarn, Maarssen, Breukelen, Zeist, Bilthoven (zie bijlage 1). Het totaal aantal cliënten van de zorgaanbieders tezamen bedroeg op 31 december 2013 6772 (zie bijlage 2). De heer W.J. Nicolaas (bestuurder/algemeen directeur van Vecht en IJssel) is als ‘portefeuillehouder klachtencommissie’ beleidsmatig contactpersoon tussen de deelnemende zorgaanbieders en de klachtencommissie. 2 De afspraken tussen de klachtencommissie en de deelnemende zorgaanbieders zijn vastgelegd in een convenant, getekend op 6 december 2012. Klachtenregeling De Klachtencommissie Verzorging en Verpleging Utrecht fungeert als klachtencommissie in de zin van de Wet klachtrecht cliënten zorgsector en als klachtencommissie in de zin van artikel 41 Wet Bopz. De samenstelling en de werkwijze van de klachtencommissie zijn vastgelegd in een klachtenregeling die is gebaseerd op het modelreglement van Actiz. Werkwijze van de klachtencommissie Na schriftelijke indiening van een klacht zendt de commissie een afschrift hiervan aan aangeklaagde en zorgaanbieder, waarbij om een schriftelijke reactie op de klacht wordt gevraagd. Van deze reactie wordt weer een afschrift naar de klager gestuurd. Drie leden van de commissie behandelen de klacht. In de regel worden in een zitting de klager en de aangeklaagde in elkaars tegenwoordigheid gehoord. Hierna doet de commissie een schriftelijke uitspraak. Aan de uitspraak kunnen aanbevelingen worden toegevoegd. De uitspraak wordt verstuurd naar de klager, de aangeklaagde en de zorgaanbieder, alsmede naar de Inspectie voor de Gezondheidszorg, indien het een Bopz-klacht betreft of indien klager de inspectie heeft geïnformeerd. De praktische aspecten van de werkwijze heeft de commissie vastgelegd in een intern protocol. In 2013 zijn een aantal wijzigingen doorgevoerd om te komen tot een meer efficiënte en professionele werkwijze. Zo heeft de commissie een eigen website met contactformulier gekregen, worden partijen gestimuleerd om zo veel mogelijk via mail te corresponderen en worden documenten van de commissie voortaan digitaal bewaard. In het verslagjaar kwam de klachtencommissie in algemene vergadering tweemaal bijeen. Klachtbehandeling Overzicht van klachten, uitspraken en aanbevelingen van de commissie in 2013 (inclusief nog niet afgeronde klachten uit 2012) K5/12 Klacht over het lichtvaardig en zonder medische onderbouwing stellen van een diagnose (klacht 1) en gebrek aan voortvarendheid bij het onderzoeken van de mogelijkheid tot terugkeer naar de thuissituatie (klacht 2) door de zorginstelling. Uitspraak: De commissie is van oordeel dat door klager ten onrechte gesteld wordt dat de verlenging van de rechterlijke machtiging gebaseerd is geweest op de diagnose Korsakov in de rapportages van de zorginstelling. Uit de uitspraken van de achtereenvolgende rechtbanken blijkt duidelijk dat de verlening en verlengingen van de rechterlijke machtiging gebaseerd is op de cognitieve stoornis van de klager, daargelaten of er sprake is van het syndroom van Korsakov. Naar het oordeel van de commissie hebben medewerkers van de zorginstelling echter wel ten onrechte gebruik gemaakt van de term Korsakov. Op het moment dat zij deze uitlatingen deden was er nog geen onderzoek naar gedaan of de klager lijdende was aan het syndroom van Korsakov. 3 Bovendien is de term Korsakov een beladen term, die al gauw een eigen leven kan gaan leiden. Hierbij dient rekening te worden gehouden in alle vormen van communicatie over cliënten, zowel binnen als buiten de organisatie. Klacht 1 wordt daarom gedeeltelijk gegrond verklaard. De commissie is van oordeel dat aan de aangeklaagde niet kan worden verweten dat zij niet met voldoende voortvarendheid onderzoeken heeft gedaan of laten doen naar de toekomstmogelijkheden van de klager. De commissie overweegt daarbij dat het in de zorg niet altijd gemakkelijk is om onderzoeken op te zetten, zeker niet op korte termijn, en in het bijzonder niet als deze buiten de instelling moeten worden verricht. Bovendien heeft de commissie in haar overwegingen betrokken dat het kennelijk ook niet gemakkelijk is geweest de medewerking van de klager te krijgen voor de noodzakelijke onderzoeken. Tenslotte overweegt de commissie dat haar niet is gebleken dat er te weinig overleg is geweest tussen de zorginstelling en de familie van de klager, en dat de familie op meer overleg zou hebben aangedrongen. Klacht 2 wordt ongegrond verklaard. Aanbeveling: De commissie beveelt aan dat de aangeklaagde maatregelen neemt om te voorkomen dat in communicatie over cliënten lichtvaardig diagnoses worden opgenomen, die niet formeel zijn gesteld. K1/13 Klacht over ernstige mishandeling van de moeder van klagers door een medebewoner, die voorkomen had moeten worden, de afhandeling van het incident en de sterk wisselende vaardigheden van de verzorgenden van de zorginstelling. De zorginstelling erkent de klachten en heeft naar aanleiding daarvan diverse maatregelen getroffen, waaronder: - Tijdelijke uitbreiding van de personele bezetting van de locatie waar de moeder van klagers verblijft; - Nachtdienst werkt voorlopig vanuit de locatie waar de moeder van klagers verblijft; - Frequenter bezoek van de verpleegkundige achterwacht aan de zorginstelling; - Nieuwe instructie aan medewerkers over de regeling melding incidenten cliëntenzorg, melding incidenten medewerkers en de regeling calamiteiten in de zorg; - Bespreking van het incident als casus met de medewerkers van de zorginstelling; - Inschakeling van een externe deskundige om de situatie te beoordelen en advies uit te brengen over maatregelen, risico’s en aanpak; - Frequent omgangsoverleg voor de medewerkers van de locatie waar de moeder van klagers verblijft met de psycholoog; - Frequenter bezoek van de psycholoog aan de locatie waar de moeder van klagers verblijft, met actief signalerende functie van leidinggevende en psycholoog; - Scholing “omgaan met (ernstige) gedragsproblemen bij dementerenden” voor medewerkers van de zorginstelling in de periode maart-mei 2013; - Tijdelijk niet opnemen van cliënten met ingewikkelde problematiek op de zorginstelling, totdat voldoende bezetting van gekwalificeerde medewerkers kan worden gegarandeerd; - Structureel werkoverleg (1x per maand) met de teams van alle locaties; - Melding van het incident bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. De klagers zijn tevreden over deze maatregelen, maar willen de klacht toch handhaven. Uitspraak De commissie acht de klachten gegrond. Zij onthoudt zich van het doen van een aanbeveling, waarbij zij er vanuit gaat dat de zorginstelling er actief op toeziet dat alle getroffen maatregelen worden nagekomen. 4 K2/13 Klacht over de gang van zaken voor en kort na het overlijden van de vader van klager op de schakelafdeling van het ziekenhuis. Op deze afdeling wordt revalidatiehulp na CVA geboden door de zorginstelling. Klager vermoedt dat er iets wordt achtergehouden en dat er fraude wordt gepleegd met het opgeven van de overlijdensoorzaak. Uitspraak Zowel uit de stukken als uit de hoorzitting is niet aannemelijk geworden dat de vermoedens van klager op waarheid berusten. De klachtencommissie is van oordeel dat de zorginstelling op zeer zorgvuldige wijze is omgegaan met de klachten van klager. Er is onderzoek gedaan op de afdeling, er zijn vier gesprekken gevoerd met klager en zijn moeder, het medisch dossier is samen met klager doorgenomen, er is hulp bij de rouwverwerking geboden. Het is duidelijk dat dit de denkwijze van klager niet heeft kunnen veranderen. De commissie betreurt het dat ook de hoorzitting hierin geen verandering heeft kunnen brengen. Na zorgvuldige overweging van alle schriftelijke stukken en van het verhandelde ter gelegenheid van de hoorzitting komt de commissie tot het oordeel dat de klachten van klager ongegrond zijn. K3/13 Klacht over onvoldoende schoonmaakwerkzaamheden in de zorginstelling. Klagers zijn uitgenodigd voor een hoorzitting, maar gaven aan geen reden te zien om verder te gaan. De klacht is hierna afgesloten. K4/13 Klacht over ondeskundig/onprofessioneel handelen van het personeel in de zorginstelling, na een valincident van de moeder en oma van klagers. De zorginstelling erkent dat de communicatie onvoldoende is geweest en heeft naar aanleiding daarvan een aantal maatregelen genomen. Nadat een gesprek heeft plaatsgevonden tussen klager en aangeklaagde, hebben klagers besloten geen vervolg aan de klacht te geven. K5/13 Klacht van voormalig mentor over de zorginstelling. Geklaagd wordt over het feit dat klaagster ondanks meerdere verzoeken geen inzage in en geen afschrift heeft gekregen van het zorgplan en dat haar de toegang tot de zorginstelling is ontzegd. Klaagster is van mening dat zij haar taak als mentor niet goed heeft kunnen uitoefenen en dat de instelling daarmee te kort schiet in de zorg voor haar cliënte. Op 31 december 2013 is deze klacht nog in behandeling bij de klachtencommissie. Communicatie In 2013 heeft de klachtencommissie een eigen website ontwikkeld, www.kvvu.nl, met daarop uitleg over de werkwijze en samenstelling van de klachtencommissie en een contactformulier. Aan de zorginstellingen is de mogelijkheid geboden om een link naar deze website te plaatsen op hun eigen website, onder klachtbehandeling. Het e-mailadres van de klachtencommissie is gewijzigd van [email protected] naar [email protected] Het oude mailadres is nog wel te gebruiken. Mails die hier op binnen komen worden automatisch doorgestuurd naar het nieuwe adres. Daarnaast is er in 2012 een folder gemaakt over de kvvu en verspreid bij de zorginstellingen. De folder kan door de zorginstellingen naar wens worden bijbesteld. 5 Jaardocumenten De Jaardocumenten Maatschappelijke Verantwoording 2012 vermelden het volgende: AxionContinu vermeldt dat er in 2012 drie klachten zijn behandeld door de externe klachtencommissie. Nadat een gesprek heeft plaatsgevonden tussen klagers en aangeklaagden zijn de klachten naar tevredenheid van de klagers opgelost. Er heeft geen verdere behandeling door de klachtencommissie plaatsgevonden. Bartholomeus Gasthuis, Maria Dommer, Warande en Zorggroep De Vechtstreek vermelden dat er in 2012 geen klachten zijn ingediend bij de externe klachtencommissie. Leger des Heils, De Rijnhoven en Zorgspectrum vermelden niets over klachten in 2012 (niet van toepassing). Vecht en IJssel vermeldt dat er in 2012 één klacht werd ingediend bij de klachtencommissie. Betreffende klacht werd deels gegrond en deels ongegrond verklaard. Utrecht, maart 2014 Mevrouw mr. M.E. van Waart, voorzitter Mevrouw mr. M. van Dijk, ambtelijk secretaris 6 Bijlage 1 Overzicht vestigingsplaatsen van de aangesloten instellingen Zorgcomplexen AxionContinu Vestigingen te Utrecht: - Albert van Koningsbruggen - De Bijnkershoek - De Componist - Drie Ringen - Voorhoeve - De Wartburg - Zorghotel De Wartburg - 't Huis aan de Vecht - De Ingelanden Vestigingen te IJsselstein: - Isselwaerde - Mariënstein - Hospice IJsselstein Vestiging te Lopik: - De Schutse Bartholomeus Gasthuis Vestiging te Utrecht Leger des Heils Midden Nederland Vestiging te Baarn: - De Blinkert Vestiging te Maarssen: - Woonzorgcentrum Merenhoef Vestiging te Utrecht: - Meerzorg Maria Dommer: Vestiging te Maarssen Zorgcomplexen De Rijnhoven Vestiging te Harmelen: - Veldhof Vestiging te Leidsche Rijn: - Meerstroom - Veldhof - Coninckshof Vestiging te De Meern: - De Zonnewijzer - Nijeveld Vestiging te Montfoort: - Antoniushof 7 - de Bongerd Bloesemhof Vestiging te Vleuten: - Hinderstein - Bottenstein - Parkhof Vecht en IJssel: Vestigingen te Utrecht: - Zuylenstede - Transwijk - Lieven de Key Vestiging te IJsselstein: - Ewoud De Vechtstreek: Vestiging te Breukelen: - Woonzorgcentrum De Aa Vestiging te Loenen: - Woonzorgcentrum ’t Kampje Vestiging te Kockengen: - Woonzorgcentrum Overdorp Warande: Vestiging te Zeist: - Warande Verpleeghotel Bovenwegen - Warande Wooncentrum Heerewegen - Warande Wooncentrum Klein Heerewegen Vestiging te Bilthoven: - Wooncentrum Schutsmantel Vestiging te Houten: - Warande Wooncentrum De Loericker Stee Zorgspectrum: Vestiging te Nieuwegein: - Zorgcentrum Zuilenstein - Zorgcentrum Vreeswijk - Zorgcentrum De Geinsche Hof Vestiging te Vianen: - Zorgcentrum Hof van Batenstein Vestiging te Houten: - Zorgcentrum Het houtense erf - Zorgcentrum Het Haltna Huis 8 Bijlage 2 Overzicht aantal plaatsen per 31 december 2013 Intramuraal Zorgcomplexen AxionContinu Extramuraal Dagbehandeling Totaal 1328 633 254 2215 Bartholomeus Gasthuis Intramuraal Extramuraal Totaal 72 10 82 Leger des Heils Midden Nederland Intramuraal Extramuraal Totaal 173 32 205 Maria Dommer Intramuraal ZZP Intramuraal VPT Extramuraal AWBZ Extramuraal dagverzorging Extramuraal Wmo HH Extramuraal PGB Personenalarmering Totaal 94 7 84 21 69 1 95 371 Zorgcomplexen De Rijnhoven Intramuraal Extramuraal PGB en privé Wmo Totaal 268 248 8 148 672 Vecht en IJssel Zuylenstede intramuraal Zuylenstede extramuraal Lieven de Key intramuraal Transwijk intramuraal Transwijk extramuraal Ewoud intramuraal Ewoud extramuraal Totaal 143 64 24 110 19 77 277 714 De Vechtstreek Intramuraal Extramuraal Totaal 183 148 331 Warande Intramuraal Extramuraal Totaal 529 119 648 Zorgspectrum Intramuraal GRZ VPT Extramuraal Dagactiviteiten Wmo Totaal 629 64 37 241 198 365 1534 6772 Totaal aantal cliënten 9
© Copyright 2024 ExpyDoc