aanmeldformulier - Best Dental Buy

Hierbij verklaart ondergetekende lid te worden van de Coöperatie Best Dental Buy U.A.
te Woerden secretariaat : Pleinesbos 19, 3452 JP Vleuten KvK-­‐nummer 59765747
Praktijknaam
Voornaam
:
Voorletters
:
Adres
:
Postcode
:
Woonplaats
:
Geboortedatum
:
Telefoonnummer
:
Emailadres
:
Bankrekeningnummer
:
:
Wordt U lid als privepersoon of als onderneming :
[Als U lid wordt als onderneming dan graag
kopie inschrijving KvK]
Ik ga akkoord met het betalen van € 250,-­‐ excl. BTW per jaar voor de vaste kosten
[Dit bedrag kan jaarlijks worden bijgesteld]
Ik ga akkoord met het betalen in het eerste jaar van € 250,-­‐ excl. BTW voor de startkosten
Ik ga akkoord met het betalen van € 1.000,-­‐ voor een aandeel in de coöperatie Ik heb het Huishoudelijk reglement ontvangen
Datum: Woonplaats: Handtekening: