Voeding - Regionale Intensive Care Opleiding Nijmegen

# Doel*
Alle IC- patiënten starten i.p. binnen 24 uur met enterale voeding.
# Toepassingsgebied
Volwassen patiënten op de Intensive Care.
# Indicatie
Enterale voeding
INDICATIE
 Alle IC -patiënten die naar verwachting langer dan 48 uur op de IC behandeld moeten worden
dienen binnen 24 uur te starten met enterale voeding.
CONTRA-INDICATIE
 Hemodynamisch instabiel: bloeddruk MAP < 50 mmHg en/of cardiac output CO < 2 l/min
 Niet-intacte en/of dysfuncionele tractus digestivus.
Parenterale voeding
INDICATIE
 Bij een absolute contra indicatie voor enterale voeding wordt er op dag 4 gestart met TPV. (Totale
Parenterale Voeding)
 Indien de energie/eiwit target van 60% niet behaald kan worden (zie opmerkingen) met enterale
voeding op dag 4 is parenterale (bij)voeding geïndiceerd.
# Definities
Enteraal voeden = het toedienen van voedingsstoffen via het maagdarmkanaal.
Parenteraal voeden = het toedienen van voedingsstoffen langs een andere weg dan het
maagdarmkanaal, namelijk direct in de bloedbaan.
Indirecte calorimetrie = het energiegebruik in rust wordt berekend aan de hand van de concentraties
O2 en CO2 in de in- en uitgeademde lucht van de patiënt.
Beoogde energie en eiwit target per 24 uur:
 energie target: 20-25 kcal/kg/dg
 protein target: 1,5 g/kg/dg
Stikstofbalans = de balans tussen eiwitinname en eiwitverlies wordt berekend o.a. aan de hand van
het ureum in de 24-uurs urine en de kk eiwit gegeven via de sondevoeding of TPV.
# Aard handeling
# Materiaal*
N.v.t.
# Werkwijze*
Toediening enterale voeding

Via siliconen NMS of anders via NJS, PEG, PRG, CG, PEJ, WF, NJKath, Button. Zie documenten:
- neussondes en enterale voedingskatheters voor volwassenen, het inbrengen van;


- controle ligging van;
- problemen en oplossingen tijdens het verblijf in situ.
Enterale voeding wordt i.p. continu gegeven.
In principe wordt gestart met Fresubin HP energy voeding. Maagretentie wordt à 4 uur bepaald.
o Bij een niet-geïntubeerde patiënt: retenties tot 150 m. accepteren.
o Bij een geïntubeerde patiënt: retenties tot 400 ml accepteren.
Indien maagretenties boven de acceptabele grens komen, zie stappenplan voor acties:
maagretentie, het via een neusmaagsonde meten van bij geïntubeerde en bij niet-geïntubeerde
patiënten.
Toediening parenterale voeding






Altijd via een centraal veneuze catheter, zie centraal veneuze catheter; startpagina.
De hoeveelheid parenterale voeding wordt gelijkmatig over 24 uur gegeven.
Het lumen dat gebruikt wordt door TPV mag niet voor andere medicatietoedieningen gebruikt
worden, met uitzondering van KCl. (kaliumchloride).
Aan de Olimel wordt standaard 1 ampul cernevit (5 ml) en een ampul addamel (10 ml)
toegevoegd.
Vitamine K 1 mg wordt niet aan de Olimel toegevoegd maar 1x daags d.m.v. een bolus IV
gegeven.
Er worden geen dipeptiven aan de TPV toegevoegd, tenzij de patiënt in de toekomst volledig
afhankelijk zal zijn van TPV. (patiënten met Short Bowel).
PARENTERALE FORMULES
Er wordt bij volwassenen gebruik gemaakt van kant-en-klare (all-in-one) parenterale voedingen.
Voorkeur gaat uit naar Olimel N9E.
Afhankelijk van het ideaalgewicht van de patiënt en uitgaande van de calorie- en eiwitbehoefte, zoals
hierboven benoemd, kan gekozen worden uit:
 Olimel N9E (2000 ml bevat 2140 kcal, 113,9 gr eiwit, 220 gr glucose, 80 gr vet);
 Olimel N7E (2000 ml bevat 2270kcal, 89 gr eiwit, 280 gr glucose en 80 gr vet).
# Controles
1. INDIRECTE CALORIMETRIE DOOR MIDDEL VAN DE METABOLE MONITOR
Wekelijks bij patiënten die langer dan 72 uur aan de beademing zijn.
Taken verpleegkundige:
 Metabole monitor (link metabole monitor).
2. STIKSTOFBALANS
 Sparen van 24 uurs urine op ureum.
Taken arts:
 Berekenen stikstofbalans en benodigd aantal calorieën.
 Voorschrijven / aanpassen benodigde voeding.
De arts plaatst de opdracht voor caloriemeting in EPIC.
# Opmerkingen
ONTOEREIKENDE ENERGIE/EIWIT TARGET
Indien de energie/eiwit target niet behaald kan worden met enterale voeding, dan is parenterale
(bij)voeding geïndiceerd, mits:


Er 7 dagen onvoldoende energie of eiwit intake wordt bereikt bij een goed gevoede patiënt.
Bij ondervoede patiënten (BMI <17) bij wie < 4 dgn het energie/eiwit target van 60% niet wordt
behaald.
 Bij ernstig zieke patiënten, dat wil zeggen Critically ill patiënten, er op dag 4 niet 60% van het
energie/eiwit target wordt gehaald.
 Er een absolute contra indicatie bestaat voor enterale voeding, er wordt op dag 4 gestart met
TPV.
Zodra uitbreiding van enterale voeding mogelijk is wordt de parenterale voeding afgebouwd.
STAKEN VAN VOEDING VOOR OPERATIEVE INGREPEN
In principe wordt de voeding ( bij zowel beademde als niet-beademde patiënten) een uur voor de
ingreep gestaakt. Maagretenties worden bepaald en verwijderd.
Echter bij patiënten die in buikligging worden geopereerd of geopereerd worden in het gebied van
larynx/pharynx of waarbij er tubewisseling moet plaats vinden, dient 6 uur tevoren de voeding gestaakt
te worden.
INHALEN VAN VOEDING
Tijdens onderzoeken, operaties en dergelijke wordt vaak de voeding gestaakt, waarna er een tekort
ontstaat aan het voorgeschreven volume voeding. Dagelijks wordt afgesproken tijdens de visite wat
het toegediende volume van de voeding die dag moet zijn zodat de verpleegkundige kan zorgen dat
voor het afsluiten van de vochtbalans om 00.00 uur, het beoogde volume gehaald wordt.
CVVH (DF) PATIËNTEN
Patiënten die nierfunctievervangende therapie ondergaan op de IC hebben een eiwitbehoefte van 1,52g/kg/dg omdat er eiwitten via het filter verloren gaan.
OBESITAS PATIËNTEN
BMI 30-40 energie: 20-25 kcal/kg IBW, eiwit: 2 g/kg/dg IBW.
BMI> 40 energie: 20-25 kcal/kg IBW, eiwit: 2,5 g/kg/dg IBW.
Patiënten met obesitas waarbij het streven is om af te vallen krijgen een Modifast dieet waarbij er 500
kcal/dg worden toegediend, eventueel via een voedingsadvies op maat via de diëtiste.
LEVERINSUFFICIËNTIE
Bij patiënten met leverinsufficiëntie met hepathische encephalopathie graad 3-4 met acuut leverfalen
wordt aanbevolen om een eiwittoediening van 0,8-1,2 g/kg/dg na te
streven op het moment dat het ammoniak dalende is, met als doel om katabole situatie voorkomen.
Op het moment van een nog niet dalend ammoniak of nog hepatisch
coma eerst in overleg met arts proberen het ammoniak te laten dalen door middel van lactulose po
en/of rectaal (evt natriumbenzoaat iv). Dien in overleg met arts glucose intraveneus toe als
energiebron.
GLUCOSE TOEDIENING
De totale toegediende hoeveelheid glucose mag niet meer bedragen dan 5 g/kg/dg. Bijvoorbeeld: 1
liter glucose 5% bevat 50 gram glucose.
De minimale hoeveelheid glucose die de hersenen nodig hebben is 100-120 g /dg
VETTOEDIENING
Vetemulsies in de all-in-one voedingen hebben een hoge calorische waarde en leveren essentiële
vetzuren. De behoeft bedraagt 0,7-1,5 g/kg/dg. In verband met het risico op hypertrigyceridemie en
steatosis hepatis mag de totale hoeveelheid vetten ( LCT= long chain trigyceriden) niet meer
bedragen dan 2 g/kg/dg. Let hierop bij toediening van medicamenten zoals propofol.
Bij hyper triglyceridemie > 4 mmol/L of cholestase wordt tijdelijk de standaard parenterale voeding
gestaakt en eventueel overgeschakeld naar een voeding met alleen aminozuren en glucose ( Clinimix
N14 of N17 ( 80 vs 100 g eiwit per 2 liter)).
# Bijlagen
# Referenties
Medisch protocol voeding.
# Literatuur
# Distributielijst
Auteurs: mw. H. Maassen en mw. M. Bonn, januari 2014
Verantwoordelijk medicus: mw. drs. M. Hilkens
# Einde document

Download Report