POLI NEUROLOGIE CVA-vragenlijst - Nazorgpoli

Patiëntgegevens
POLI NEUROLOGIE
CVA-vragenlijst - Nazorgpoli
Datum polibezoek:
Hoofdbehandelaar:
Diagnose:
Bloeddruk:
Pols:
Algemeen
Hoe gaat het? Worden er spontaan problemen aangegeven?
Aandachtsgebieden
Somatisch: houding en beweging

Mobiliteit / verplaatsen
 beweging
 evenwicht

Arm / handfunctie

Overige (pijn, vermoeidheid, spasme, blaas/darm, functie)
ADL

Eten en drinken

Verzorging (bv. wassen / aankleden)

Dagelijkse bezigheden: (bv. administratie, computer, omgaan met geld, hanteren van
apparaten zoals telefoon)

Toiletgang

Thuiszorg
Maatschappelijk / sociaal

Wonen / leefomgeving

Huishouden

Dagbesteding / hobby

Werk / re-integratie

CBR procedure / rijbewijs

Relatie (intimiteit / seksualiteit)

Gezinsleven / kinderen
Medicijnen
Communicatie

Zien / horen (bv. volgen van tv-programma's)

Taalexpressie (bv. spreektempo, mimiek, verstaanbaarheid)

Taalbegrip (bv. omschakelen naar nieuw onderwerp, begrijpen figuurlijke taal)

Interactie/ taalgebruik (bv. spreekinitiatief, beurtgedrag, oogcontact, tempo van reageren)

Lezen / schrijven (bv. lezen van krant, boek)

Spraak (bv. woordvindstoornis)
Cognitie

Geheugen, concentratie (bv. aandachtsproblemen, moeite om nieuwe informatie te
onthouden, moeite met plannen / organiseren, verminderd besef van tijd, plaats en persoon,
begrip geschreven / gesproken taal)

Emoties en gedrag (bv. somber, neerslachtig, depressief, angst, sneller emotioneel,
geïrriteerd en moe, onverschillig, ontremd, irreële verwachtingen, op zichzelf gericht)
Preventie / informatie
 Stoppen met roken
 Hoog cholesterol
 Glucose
 Hoge bloeddruk
 Overgewicht
 Stress
 Medicatie(trouw)
 Patiëntenvereniging Samen verder
 Hersenstichting
 Hartstichting
 Trombosedienst
 Bewegen doet wonderen
 Vermoeidheid
 Concentratieproblemen
Conclusie / aandachtspunten
Patiënt geattendeerd op bloeddruk controle door huisarts
 Ja /  Nee
Volgende afspraak op:
Inbreng nazorg MDO?
 Ja /  Nee

Download Report