Schimmelprofylaxe en behandeling Moderator mevr. R.C.A. Veldhoen-Tijben 1st author / speaker mevr. prof. dr N.M.A. Blijlevens Belangenverklaring In overeenstemming met de regels van de Inspectie van de Gezondheidszorg (IGZ) Naam: Nicole Blijlevens Organisatie: Radboudumc Ik heb de volgende mogelijke belangenverstrengelingen: Type van verstrengeling / financieel belang Naam van commercieel bedrijf Ontvangst van subsidie(s)/research ondersteuning: Ontvangst van honoraria of adviseursfee: Lid van een commercieel gesponsord ‘speakersbureau’: Financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties): Andere ondersteuning (gelieve te specificeren): Wetenschappelijke adviesraad: Merck Casus • Mw. B, 5-12-1952 • Voorgeschiedenis: 2009: MDS-type RCMD, cytogenetica 46 XY, IPSS 0. 2010 (3): EVAR-procedure ivm AAA 2012 (7): AML Opname voor remissie-inductiekuur Antischimmelprofylaxe of niet? Tegen welke schimmels? En met welk middel? Cohort of 11802 patients in Italy 8,0 7,0 6,0 7,1% 5,0 4,0 3,0 3,8% 2,3 2,0 0,8 0,2 0,4 0,5 1,0 0,0 AML ALL CML CLL NHL HL MM Risico IFI afhankelijk van kuurbeloop Cohort van 140 AML patienten 36% 3% 61% 1st induction therapy complete remission relapse/progression Invasieve schimmelinfecties Risicofactoren •Leeftijd •Hematologische ziekte •Remissie status •Lymfocytopenie •Monocytopenie •Neutropenie •Bloedtransfusies •Hyperglycaemie Aspergillus in > 80% Pneumocystis Jerovicii, Fusarium, Mucormycosis Antifungale profylaxe richtlijnen: AML/ALL induction Posaconazole AI ECIL 2009, SWAB, IDSA Cornely 2007, Ullmann 2007 BI ECIL 2009 Rijnders, 2008 CI ECIL 2009 IDSA Several studies Alleen oraal beschikbaar: mucositis Aerolized liposomal amphotericin B Schema/dosis? Alleen IV Fluconazole Niet voor IA Itraconazole Toxiciteit issues Polyene, including lipid formulations Waarom geen voriconazole?? geen data!!! Guidelines … The Infectious Diseases Group of the European Organisation for Research and Treatment in Cancer (EORTC) – www.eortc.be The Infectious Diseases working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) – www.ebmt.org The Supportive Care Group of the European Leukemia Net (ELN) – www.leukemia-net.org and The Immunocompromised Host Society (ICHS) – www.ichs.org Of eigenwijs EIGEN en WIJS? Numbers needed to treat (NNT) om de helft aan infecties te reduceren 250 200 NNT 150 10 % schimmels 100 50 NNT = 20 0 0 10 20 30 40 50 60 70 event rate for control patients 80 90 100 Numbers needed to treat (NNT) om de helft aan infecties te reduceren 250 200 NNT 150 4.5 % schimmels 100 50 NNT = 44 0 0 10 20 30 40 50 60 70 event rate for control patients 80 90 100 Numbers needed to treat (NNT) om de helft aan infecties te reduceren 250 200 2 % schimmels NNT 150 NNT = 100 100 50 0 0 10 20 30 40 50 60 70 event rate for control patients 80 90 100 Casus • Mw. B, 5-12-1952 Dag +12 neutropene koorts zonder focus wv start Ceftazidim waarop binnen 48 u koorstvrij Dag 16: opnieuw neutropene koorts alle bloedkweken zijn negative droge hoest X-thorax: normaal wat nu? Empirische antifungale therapie starten? Diagnostiek verrichten? is er sprake van een schimmelinfectie? Empirische antifungale therapie Effectiviteit onderzocht obv composite endpoints verdwijnen van koorts tijdens neutropenie succesvolle behandeling baseline IFD Geen doorbraak IFD Overleving > 7 dagen na stop behandeling Geen onderbreking ivm toxiciteit Empirische antifungale therapie Caspofungin AI ECIL 2009, SWAB Walsh 2004 Liposomal amphotericin-B AI ECIL 2009, SWAB Walsh 2002 Voriconazole BI ECIL 2009, SWAB Not registered for this indication! Walsh 2002 Data beperkt Keus 1 bij therapie, maar niet bij empirische therape? ABLC Itraconazole Bedrijfsleider hematologie BI ECIL 2009 “The low rates of “proven” IFI in these trials suggest that the studied drugs were equally unnecessary with no failures in treating an absent condition”. Diagnostisch Houvast voor de clinicus: EORTC/MSG classificatie Gastheer factor + Klinisch kenmerk Possible Gastheer factor + Klinisch kenmerk + Mycologie histologie Probable PROVEN Waar heeft jouw centrum voor gekozen?! Risico patient Infectie Ziekte Nucleïnezuur Galactomannan Prevalence >10% Beta-glucan Profylaxe Diagnostische aanpak Gerichte therapie Empirische aanpak bij koorts Casus • Mw. B, 5-12-1952 Dag 16: opnieuw neutropene koorts alle bloedkweken zijn negative droge hoest X-thorax: normaal Aspergillus-antigeen is negatief halo sign Dag 18: piekende koorts houden en geen repopulatie Aspergillus-antigeen is 8 in de BAL Primaire therapy invasieve aspergillose Voriconazole AI ECIL 2009, SWAB, IDSA 2008 Herbrecht 2002 Liposomal amphotericin-B BI ECIL 2009, Cornely (Ambiload) IDSA 2008 (AI) ABLC BII ECIL 2009 Caspofungin CII ECIL 2009 Itraconazole CIII ECIL 2009 Combination DI ECIL 2009 Viscoli 2009, Herbrecht 2010 Casus • Mw. B, 5-12-1952 Dag 18 Voriconazol i.v. 6 mg/kg 2dd (dag 1), daarna 4mg/kg 2dd Voriconazol heeft multipele interacties en bijwerkingen (visuele hallucinaties) !!!! Bij contra-indicatie/intolerantie: liposomaal Amfo-B caspofungine middel Kosten/dag Voriconazole iv € 450,- Voriconazole po € 70,- Ambisome € 1020,- Abelcet € 600,- Caspofungin € 480,- Dag 25: komt uit de dip is koortsvrij Voriconazol oraal (400mg 2dd (dag 1)) daarna 200mg 2dd Casus • Mw. B, 5-12-1952 AML CR1 2012 (10): komt voor allogene SCT met onverwante donor ATG-Cy-TBI controle CT hoe nu verder met antischimmeltherapie? Vroege IA < dag 40 Late IA > dag 40 • Neutropenie • Monocytopenie • Rejectie/graft failure • Leeftijd > 40-50 jaar • (Corticosteroiden) • GVHD acuut/chronisch • T-cel depletie/lymfopenie • Corticosteroiden • CMV infectie/ziekte • Virale LWI’s Granulocytes (log10 1x 106/L) Graft-versus-host disease B cells 10 Neutrophils, monocytes, NK cells Plasma Dendritic cells 1 CD4 T cells 0.1 -14 -7 0 Transplant 7 14 Days 21 28 6 8 10 Weeks 12 6 9 Months 12 Antifungale profylaxe richtlijnen: allo SCT neutropenia Voriconazole Provisional AI ECIL 2009 Itraconazole BI ECIL 2009 Aerolized liposomal amphotericin B BII ECIL 2009 CI ECIL 2009 Polyene, including lipid formulations** Micafungin Waarom geen posaconazole?? No data. Wingard 2007 Marks 2009* Antifungale profylaxe richtlijnen: allo SCT GvHD Posaconazole AI Alleen oraal beschikbaar: GI-GVHD ECIL 2009, SWAB IDSA ECIL 2009 Voriconazole Provisional AI Itraconazole BI ECIL 2009 CI ECIL 2009 Fluconazole Polyene, including lipid formulations** Ullmann 2007 Wingard 2007 Marks 2009* Casus • Mw. B, 5-12-1952 AML CR1 2012 (10): mud-SCT 2013 (01): GVHD waarvoor steroiden en ciclosporine koorts, hoesten en dyspnoe CT thorax GM antigeen is negatief Therapie falen? wat nu? salvage therapie invasieve aspergillose Voriconazole Posaconazole BII Caspofungin Liposomal amphotericin-B ECIL 2009 IDSA 2008 SWAB (not posaconazole) BIII ECIL 2009 IDSA 2008 (AII) SWAB Itraconazole CIII ECIL 2009 IDSA (BII) Combination therapy Generally not recommended ABLC Waar moeten we ook aan denken? Goede spiegels ?! Resistentie ?! Non-aspergillus schimmels ! Resistentie ontwikkeling in de omgeving ontstaan Resistentie recent ontstaan 94% hetzelfde resistentie mechanisme 400 kg 130.000 kg Azool gebruik in de omgeving Resistentie bij patiënten zonder azool gebruik Triazool (posa/vori/itra) resistentie in Nederland -Consequenties voor diagnostiek, profylaxe, en behandeling? -Klinisch probleem dat individuele cases overstijgt? In alle UMCs resistente isolaten Therapeutic Drug Monitoring concentratie te hoog bijwerkingen (toxisch) vancomycine goed effectief (therapeutisch) voriconazol te laag niet effectief (subtherapeutisch) posaconazol tijd Casus • Mw. B, 5-12-1952 2013 (01): GVHD waarvoor steroiden en ciclosporine therapie falen? sputum: schimmeldraden! moleculaire diagnostiek : PCR 18S >>> Rhizomucor pussilus liposomaal amfo-B iv patient hersteld en naar huis posaconazol po 200 mg 3xdd Problemen met posaconazol slechte compliance Monitoren intake wisslende absorption inadequate dosis interactions met zuurremmers TDM en vette hap! TDM – bijstellen dosis Stoppen PPI’s Samenvattend wanneer is er sprake van een schimmelinfectie? wanneer moet je antischimmel profylaxe geven? hoe kun je een schimmelinfectie het beste behandelen? is er sprake van een resistentieprobleem in Nederland? praktische adviezen
© Copyright 2024 ExpyDoc
