5/11/14 Bacteriële Endocarditis Teysir Halaby, arts-microbioloog Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek, Hengelo Bacteriële Endocarditis • introductie • Microbiologische diagnostiek – bloedkweek • Antimicrobiële profylaxe • Antimicrobiële therapie 1 5/11/14 • Ontsteking van de binnenbekleding van het hart en de hartkleppen • Incidentie (schatting): 2-7 per 100,000 per jaar • Incidentie ↑ met de leeftijd • ≥ ½ in ptn > 60 jr • ♂ > ♀, varierend tussen 3:2 en 9:1 2 5/11/14 • Mortaliteit • tijdens opname: 18-23% • ½-jr mortaliteit: 22-27% • 1- jr mortaliteit: 40% • Mortaliteit, afhankelijk van: • Patienten kenmerken (comorbiditeit, leeftijd,..) • complicaties (shock, CVA,..) • Echo bevinding (grote vegetaties,..) • Micro organisme (S. aureus) 3 5/11/14 • Mogelijke bronnen • verwondingen van de huid, het mondslijmvlies of het tandvlees • ontstoken tandvlees • spuiten in aders • Huidinfecties • medische ingrepen • via de bloedbaan komen bacteriën terecht, zich nestelend op de binnenbekleding van het hart en de kleppen. 4 5/11/14 • Hoger risico bij: • eerder bacteriële endocarditis • kunst- of donorklep • bepaalde aangeboren hartafwijkingen ! endotheel schade ! bloedplaatjes- en fibrinedeposities ! bacteriëmie ! hechting/ vermenigvuldiging ! vegetaties Subacute endocadrditis • De meest voorkomende klachten • lichte verhoging 37,5 - 38,5°C • Vermoeidheid • Transpireren • Gewichtsverlies • bloedarmoede • Hartgeruis 5 5/11/14 Subacute endocadrditis • Overige klachten • gewrichtspijn • koude rillingen • bleke huidskleur; vlekjes op de huid, in het oogwit of onder de vingernagels • opgezette milt • Verwardheid Subacute endocadrditis • Klachten kunnen maanden lang persisteren/verergeren 6 5/11/14 Acute endocarditis • Klachten: • hoge koorts, 39°C - 40°C • versnelde hartslag • Vermoeidheid • ontstaat vaak plotseling en kan binnen enkele dagen levensbedreigend worden diagnose • Anamnese • Lichamelijk onderzoek • Laboratorium diagnostiek • bloedkweek – goede afname belangrijk! • Echocardiografie 7 5/11/14 Gemodificeerde Dukes criteria Bloedkweek • bacteriële endocarditis: diagnostisch in >90% v.d. gevallen indien optimaal afgenomen • Echter: – Kweek-negatieve endocarditis – Positieve bloedkweek maar negatieve echo 8 5/11/14 Bloedkweek • kweeknegatieve endocarditis: – voorafgaand antibiotica gebruik (effect op m.n. streptokokken) – Inadequate microbiologische (afname)technieken Bloedkweek – Infectie met moeilijk te isoleren m.o.,eg – HACEK* – Bartonella spp, Coxiella burnettii, Brucella spp; – gisten – Nutritionally variant (deficient) streptococci (Abiotrophia en Granulicatella) * Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae, and K. denitrificans 9 5/11/14 Bloedkweek – Kweeknegatieve endocarditis, hoe vaak? • Bij geen voorfgaand AB gebruik en adequate BK afname: 2-7% Bloedkweek • kweeknegatieve endocarditis: – dd niet infectieuze aandoening: • SLE (auto-immuun) • Löffler’s endocarditis (cardiomyopathie) • Myxoom (benigne tumor) • Marantische endocarditis (thrombose) 10 5/11/14 verwekkers NEJM 2001;345(18):1318-30 Bloedkweek resultaat • Belangrijke factoren – bloedvolume – aantal bloedkweken – timing – andere factoren (o.a.) • Techniek van afname! 11 5/11/14 Bloedkweek • Volume! – ± 16 ml per bloedkweek (5-10 ml per flesje) • Aantal – 2-5 perifeer afgenomen (niet uit lijn); 1: vermijden! • Timing – Onafhankelijk van koortspiek – Vóór antibotica! Geen enkelvoudige BK • ‘Pakkans’ laag • continue bacteremie niet aantoonbaar • 2 flesjes positief niet beter dan 1 fles • Interpretate t.a.v. contaminatie niet altijd goed mogelijk 12 5/11/14 interpretatie • Ad. contaminatie, voorbeeld – Stel: Kans bij 1 BK: 3% – 2 BK: kans 0,03x0,03=0,0009 Kans, mits BK goed is afgenomen, dat dit m.o. uit beide bloedkweken een contaminant is, is < 1:1000 13 5/11/14 Endocarditis profylaxe • Incidentele preventieve maatregel bij diagnostische en therapeutische ingrepen – Risico niet alleen bij ingrepen (wel profylaxe) " In veel gevallen van endocarditis: geen relatie tot ingrepen " Risico ook bij spontane bacteremie en slecht gebit (geen profylaxe) 14 5/11/14 Tanden poetsen • Spontane bacteriemie is laaggradig en van korte duur. Echter, • cumulatief risico van tandenpoetsen ≈ • Risico van ½-jaarlijks of jaarlijks tandheelkundig of mondhygiënisch ingrijpen Endocarditis profylaxe • Niet-medicamenteuze profylaxe belangrijk! – Preventie caries/parodontitis – Infectiehaarden gebit elimineren – Preventie druk ulcera t.g.v. een prothese 15 5/11/14 Endocarditis profylaxe • géén volledige bescherming • Effect in proefdieren aangetoond* • beschermende effect in mensen nooit overtuigend aangetoond " gezien de lage incidentie: voor een prospectieve gerandomiseerde studie: ≥ 6000 ptn per groep nodig * J Infect Dis 1983;147:568–575 indicaties 1. Eerder doorgemaakte endocarditis. 2. Hartklepprothese. 3. Bepaalde aangeboren hartafwijkingen* geen indicaties - uitgebreid vergeleken met eerdere richtlijnen* *Zie verder Nederlandse hart stichting: preventie bacteriele endocarditis 16 5/11/14 Belangrijk bij profylaxe! • Dosis • Tijdtip inname/toediening • Oraal 30-60 min. • i.v.: 30-60 min. • Vancomycine: 1-2 uur Belangrijk bij profylaxe! • Tandheelkundige behandelingen (tandarts; mond hygienist) • in een zitting binnen max. 3 uur • Operatrieduur > 4 uur: dosis herhalen • Bloedverlies > 1,5 lit: dosis herhalen 17 5/11/14 Antimicrobiële therapie • i.o.m. het laboratorium (art-microbioloog/ infetioloog) • Determinatie/resistentie (MIC) heeft invloed op de behandeling SWAB richtlijnen kweeknegatieve endocarditis • In NL: geen richtlijn. Behandeling na overleg 18 5/11/14 ESC Guidelines 2009 19 5/11/14 20 5/11/14 Indicatiestelling naar gelang categorie • I Ingrepen in de mondholte • II Ingrepen in de bovenste luchtwegen • III Diagnostische en chirurgische ingrepen in de tractus digestivus • IV Diagnostische en chirurgische ingrepen in de tractus urogenitalis • V Ingrepen in geïnfecteerd weefsel Profylaxe bij I en II 21 5/11/14 Profylaxe bij I en II Profylaxe bij IV 22 5/11/14 Profylaxe bij IV Bij overgevoeligheid voor penicilline of behandeling met penicilline in de 7 dagen voor de ingreep Profylaxe bij V 23 5/11/14 Profylaxe bij V • Bij overgevoeligheid voor penicilline of behandeling met penicilline in de 7 dagen voor de ingreep 24 5/11/14 25 5/11/14 26 5/11/14 27 5/11/14 aantal 1 2 3 4 nee 1975 80% 88% 99% endocarditis ja 1983 91% >99% nee 2004 80% 96% 99% 100% 28
© Copyright 2024 ExpyDoc
