Zorgthermometer
Jaargang 19, oktober 2014
Vooruitblik 2015
Over Vektis gesproken
Vektis, informatiecentrum voor de zorg.
Vektis verzamelt en analyseert gegevens over de kosten en de kwaliteit van de gezondheidszorg in
Nederland. Wij leveren informatiediensten waardoor besluitvorming en uitvoering binnen de zorgmarkt effectief plaatsvindt.
Vektis beschikt over actuele en omvangrijke databestanden. Deze bevatten bijvoorbeeld gegevens op
nationale schaal over de kosten van medicijngebruik, medische hulpmiddelen en ziekenhuiszorg. Deze
informatie is niet alleen van belang voor de zorgverzekeraars, maar ook voor zorgaanbieders, overheid en verzekerden. Met deze informatie stelt Vektis partijen in staat de kwaliteit, toegankelijkheid
en betaalbaarheid van de zorg in Nederland te verbeteren.
Daarnaast beschikken wij over verschillende producten en diensten ter ondersteuning van de elektronische uitwisseling van berichten. Hiervoor ontwikkelen en beheren wij standaarden in samenspraak
met zorgverzekeraars, zorgkantoren, zorgaanbieders en softwareleveranciers. Ook ontwikkelt en
beheert Vektis diverse referentiesystemen.
Meer informatie is te vinden op www.vektis.nl.
3
Inhoud
Voorwoord4
1 Zorgkosten 2015
5
2Ziekenhuiszorg
8
3 Geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (GGZ) 15
4 Farmacie 20
5 Huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg
23
6 Langdurige zorg
25
7 Premie 2015
31
8 Risicoverevening Zorgverzekeraars 2015
35
Colofon41
4
Voorwoord
De afgelopen maanden hebben we ons bij Vektis energiek
ingezet om diverse partijen van goede informatie te voorzien over de herziening van de langdurige zorg. Goede
informatie sluit voor ons aan bij de dagelijkse praktijk:
aangeboden op het juiste niveau en het juiste tijdstip.
Dat bleek - en blijkt nog steeds - een uitdaging. Voor kleine
groepen mensen staat nog niet alles vast. Gemeenten
en zorginstellingen zijn nog druk met elkaar in gesprek.
En intussen nadert het jaar 2015 met rasse schreden!
Om de informatievoorziening rond de herziening van de langdurige zorg zo te organiseren dat
alle betrokken partijen goed voorbereid 2015 in kunnen, hebben wij samengewerkt met diverse
organisaties. En terwijl informatieleveranciers bezig zijn met het vergaren van de juiste gegevens, zijn
tegelijkertijd veel gemeenten, zorginstellingen en zorgverzekeraars druk aan de slag om zich voor te
bereiden op de grote veranderingen.
Uiteindelijk zijn de belangrijkste betrokkenen natuurlijk diegenen die de zorg ontvangen. Zorg die ze
vaak al langere tijd genieten, maar waarvan nu soms onzeker is óf, op welke manier en voor wie ze
nog beschikbaar is. Dat is spannend voor ons allemaal. Want als professionals aan de ene kant, kennen
we natuurlijk even goed de andere kant, die van de patiënt: via ouders, grootouders of de buren
naast ons.
Op dit moment zetten we met z’n allen vooral in op zoveel mogelijk reductie van onzekerheid. Weten
waar iedereen aan toe is, geeft ruimte om veranderingen in gang te zetten.
Ik hoop van harte dat we over een paar jaar tevreden terugkijken naar een verandering in de zorg van
deze omvang. En dat we in staat zijn gebleken die zorg te faciliteren voor wie dat nodig heeft op de
plek die daarvoor het meest geschikt is.
De herziening van de langdurige zorg brengt veel veranderingen mee, ook voor de kosten binnen de
Zorgverzekeringswet. Deze Zorgthermometer schetst een overzicht van die veranderingen en van de
consequenties ervan.
Ik ga ervan uit dat we erin slagen om met deze Zorgthermometer de onzekerheid van velen te
reduceren. Ik wens u veel leesplezier toe en bovendien succes met al uw voorbereidingen voor een
ongetwijfeld enerverend 2015.
Drs. M. (Marieke) Smit
Manager Informatie en Onderzoek
1
5
Zorgkosten 2015
Voor 2015 staan er aanzienlijke wijzigingen binnen de Zorgverzekeringswet op de
agenda, als gevolg van de herziening van de langdurige zorg (HLZ). Het ministerie van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) verwacht dat de kosten ten opzichte van 2014
zullen stijgen met 8,1%. Een groot deel van deze stijging wordt veroorzaakt door de
overheveling van de wijkverpleging van de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet.
Daarnaast wordt met name een daling van de kosten ziekenhuiszorg verwacht,
als gevolg van de verkorting van de doorlooptijd van DBC-zorgproducten.
Het kabinet gaat in de Rijksbegroting van 2015 uit van een stijging van de uitgaven binnen de
Zorgverzekeringswet van 8,1%. Deze stijging wordt vooral veroorzaakt door enkele grote wijzigingen
in de Zorgverzekeringswet, als gevolg van de herziening langdurige zorg. De herziening langdurige
zorg is verantwoordelijk voor 6% van de kostenstijging in de Zorgverzekeringswet, namelijk bijna
2,5 miljard euro. Door overige ontwikkelingen stijgen de uitgaven van de Zorgverzekeringswet met
nog eens 2,1%.
In dit hoofdstuk worden de belangrijkste ontwikkelingen in de uitgaven binnen de Zorgverzekeringswet
toegelicht.1
Begroting zorgkosten Zorgverzekeringswet in miljoenen euro’s (bron: Rijksbegroting 2015 VWS)1
Tabel 1
2014
Ziekenhuiszorg
2015
22.903,8
22.239,7
-2,9%
Farmacie
4.506,3
4.716,5
4,7%
Geestelijke gezondheidszorg
4.076,2
3.510,6
-13,9%
Wijkverpleging
-
3.079,5
Huisartsenzorg
2.596,7
2.671,2
2,9%
Hulpmiddelen
1.593,5
1.676,8
5,2%
Mondzorg
720,0
724,4
0,6%
Paramedische zorg
653,2
672,4
2,9%
Multidisciplinaire zorgverlening
430,1
430,4
0,1%
Ziekenvervoer
665,8
693,4
4,1%
Grensoverschrijdende zorg
796,9
828,4
4,0%
Kraamzorg
292,5
298,7
2,1%
Verloskunde
211,0
217,6
3,1%
Zintuiglijk gehandicapten
-
171,0
Eerstelijns kortdurend verblijf
-
96,0
Intramurale langdurige GGZ
81,5
Dieetadvisering
48,5
49,5
2,1%
Overige kosten
1.557,5
2.206,6
41,7%
41.052,0
44.364,1
8,1%
Totaal
1
Ontwikkeling
2014-2015
Deze tabel is gebaseerd op de begroting van VWS zoals gepresenteerd op Prinsjesdag. Wijzigingen die na
Prinsjesdag zijn doorgevoerd, zijn niet meegenomen.
6
Herziening langdurige zorg
Zoals op bladzijde 5 aangeduid hebben de belangrijkste wijzigingen in de uitgaven binnen de
Zorgverzekeringswet te maken met de herziening van de langdurige zorg. Als gevolg van de herziening langdurige zorg vinden een vijftal belangrijke wijzigingen plaats in het pakket van de
Zorgverzekeringswet.
1
De extramurale verpleging en verzorging wordt overgeheveld van de AWBZ naar de Zorg­
verzekeringswet. Deze zorg wordt ondergebracht bij de aanspraak wijkverpleging. Hierbij gaat het
om verpleegkundige handelingen zoals wondverzorging, injecties en catheterisaties en verzorgende handelingen zoals wassen en aankleden.
Met het onderbrengen van verpleging en verzorging onder de aanspraak wijkverpleging in de
Zorgverzekeringswet wordt de eerste lijn versterkt. De wijkverpleegkundige en de huisarts vervullen
een belangrijke rol om mensen zo lang mogelijk thuis te helpen. De wijkverpleegkundige stelt zelf
vast welke (wijkverpleegkundige) zorg nodig is, bevordert de zelfredzaamheid en maatschappelijke
participatie van de cliënt en vermindert daarmee het beroep op zwaardere vormen van zorg. Van
de wijkverpleegkundige wordt ook verwacht dat hij/zij bekijkt welke overige ondersteuning uit het
gemeentelijke domein nodig is. Om de afstemming met het gemeentelijke domein goed te borgen,
participeert de verpleegkundige in het sociaal wijkteam of een vergelijkbaar verband. De
Zorgverzekeringswetuitgaven voor wijkverpleging bedragen in 2015 3,08 miljard euro.
2Naast de verpleging en verzorging wordt ook de extramurale behandeling voor zintuiglijk gehandicapten in 2015 overgeheveld van de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet. Binnen de Zorg­
verzekeringswet komen de uitgaven voor de behandeling van zintuiglijk gehandicapten in 2015
volgens de raming van VWS uit op 171 miljoen euro.
3
Ook de langdurige geestelijke gezondheidszorg wordt overgeheveld van de AWBZ naar de
Zorgverzekeringswet. Dit betreft de langdurige op behandeling gerichte intramurale geestelijke
gezondheidszorg. Beschermd wonen wordt ondergebracht in het gemeentelijk domein.
Zorgverzekeraars worden vanaf 2015 op grond van de Zorgverzekeringswet verantwoordelijk voor
de eerste drie jaar op behandeling gerichte intramurale geestelijke gezondheidszorg voor volwassenen. Door deze zorg naar de Zorgverzekeringswet over te hevelen, worden zorgaanbieders en
zorgverzekeraars gestimuleerd ook voor deze groep mensen te blijven inzetten op herstel, participatie en ambulantisering. Deze maatregel geldt overigens alleen voor nieuwe cliënten. Bestaande
cliënten gaan rechtstreeks over naar de Wet langdurige zorg (Wlz). De uitgaven binnen de
Zorgverzekeringswet stijgen als gevolg van deze maatregel in 2015 met 81,5 miljoen euro. Deze
uitgaven zullen de jaren daarna oplopen tot ruim 300 miljoen euro.
4Ook het eerstelijns kortdurend verblijf wordt overgeheveld van de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet.
Het gaat hier om verblijf dat medisch noodzakelijk is in verband met geneeskundige zorg. Voor de
aanspraak op en bekostiging van kortdurend verblijf in de eerste lijn werd tot op heden de AWBZprestatie gebruikt, omdat de AWBZ voorliggend is aan de Zorgverzekeringswet. Vanaf 2015 is kortdurend verblijf geen aanspraak meer op grond van de Wlz en wordt vanuit de Zorgverzekeringswet
aangeboden. Dit leidt in 2015 tot een stijging van de uitgaven binnen de Zorgverzekeringswet met
96 miljoen euro.
5
Als gevolg van de herziening langdurige zorg wordt ook een deel van de zorg die onder de
Zorgverzekeringswet viel overgeheveld naar de Jeugdwet. In verband met de decentralisatie jeugdzorg wordt de geestelijke gezondheidszorg voor jongeren tot 18 jaar overgeheveld naar
de Jeugdwet. In dit kader is in de begroting van VWS rekening gehouden met de overheveling van
949 miljoen euro.
7
Overige wijzigingen die van invloed zijn op uitgaven binnen de Zorgverzekeringswet in 2015
Zoals uit tabel 1 blijkt, nemen naar de verwachting van VWS de uitgaven voor ziekenhuiszorg binnen
de Zorgverzekeringswet af met 664 miljoen euro. Dit is een daling van bijna 3% ten opzichte van
2014. Hieronder vindt u de belangrijkste ontwikkelingen op het gebied van ziekenhuiszorg in 2015:
• Het grootste effect op de uitgaven voor ziekenhuiszorg in 2015 heeft de verkorting van de doorlooptijd van de DBC-zorgproducten. In 2014 mochten DBC-zorgproducten maximaal 365 dagen
openstaan. De maximale looptijd van de DBC-zorgproducten wordt vanaf 2015 120 dagen. Hierdoor
wordt een deel van de schades die voorheen onderdeel waren van de geopende DBC-zorgproducten
en volgens het schadebegrip werden toegerekend aan het jaar van opening, toegerekend aan het
volgende schadejaar. Daarmee ontstaat een eenmalig lagere schadelast in 2015. Voor de omzet van
zorgaanbieders heeft deze aanpassing geen gevolgen.
• In 2015 worden enkele geneesmiddelen overgeheveld van het geneesmiddelenkader naar de
medisch-specialistische zorg. Dit betreft onder andere oncolytica, en het geneesmiddel Ruxolitinib.
Daarnaast is rekening gehouden met de overheveling van de fertiliteitshormonen die al vanaf 1 juli
2014 onder het kader van ziekenhuiszorg vallen.
• Vanaf 2015 worden de stemprothesen van het hulpmiddelenkader overgeheveld naar het kader
voor de medisch-specialistische zorg.
• In de begroting van VWS is een bedrag van 50 miljoen euro ingeboekt als ombuiging als gevolg van
de invoering van de integrale tarieven in de medisch-specialistische zorg.
• In het hoofdlijnenakkoord is afgesproken dat de kosten voor de medisch-specialistische zorg ieder
jaar met 1% mogen groeien (exclusief loon- en prijsbijstelling).
• Daarnaast houdt VWS rekening met de ontwikkeling van de lonen en prijzen. Die ontwikkeling is
van 2014 op 2015 geraamd op +1,25%.
De uitgaven voor geneesmiddelen binnen de Zorgverzekeringswet nemen in 2015 toe met 210 miljoen
euro. Dit is voornamelijk het gevolg van autonome groei. Zoals eerder vermeld worden in 2015
enkele geneesmiddelen overgeheveld naar het budget voor ziekenhuiszorg.
De GGZ-uitgaven binnen de Zorgverzekeringswet nemen in 2015 af met 565 miljoen euro. Dit is vooral
het gevolg van de overheveling van de jeugd-ggz naar de Jeugdwet. Daarnaast is rekening gehouden
met de in het bestuurlijk akkoord afgesproken volumegroei van 1% en met de loon- en prijsbijstelling.
De kosten huisartsenzorg nemen toe met 2,9%. Dit is met name het gevolg van de groei die in het
hoofdlijnenakkoord tussen de huisartsen, zorgverzekeraars en VWS is afgesproken en de loon- en
prijsbijstelling. Een belangrijke ontwikkeling is de nieuwe huisartsenbekostiging. Deze ontwikkeling
wordt in het hoofdstuk over huisartsenzorg verder toegelicht, maar heeft geen gevolgen voor de
uitgaven binnen de Zorgverzekeringswet in 2015.
De ontwikkeling van de kosten voor paramedische zorg, verloskunde, tandheelkunde, kraamzorg,
ziekenvervoer en dieetadvisering zijn voornamelijk het gevolg van autonome groei. Een andere
ontwikkeling die van invloed is op deze zorgkosten is de verhoging van de maximumtarieven voor
verloskunde en logopedie. Die verhoging genereert een extra stijging van de kosten voor verloskunde
en paramedische zorg.
Tenslotte is in de begroting een sterke stijging zichtbaar bij de overige kosten. Deze post bestaat
onder andere uit de kosten voor de beschikbaarheidsbijdrage opleidingen Zorgverzekeringswet en de
post nominaal en onverdeeld. Onder nominaal en onverdeeld verstaat VWS de nog niet toebedeelde
maatregelen en de nog niet uitgedeelde groeiruimte en loon- en prijsbijstellingen. De ontwikkeling
die zichtbaar is van 2014 op 2015 is met name het gevolg van een sterke toename van de post
nominaal en onverdeeld.
8
2
Ziekenhuiszorg
In het kader van het meer gelijkrichten van de belangen van de ziekenhuizen en de medisch
specialisten is er per 2015 binnen de ziekenhuiszorg sprake van integrale tarieven.
Daarnaast wordt de maximale looptijd van DBC-zorgproducten teruggebracht naar 120
dagen. Voor 2015 wordt net als voorgaande jaren een beheerste uitgavengroei verwacht.
2014 is het derde jaar waarin het Bestuurlijk Hoofdlijnenakkoord voor de ziekenhuiszorg ten uitvoer
is gebracht. Dit akkoord werd in juli 20112 afgesloten tussen VWS, zorgaanbieders (NVZ, NFU, ZKN) en
zorgverzekeraars (via Zorgverzekeraars Nederland (ZN)). De belangrijkste doelen van het akkoord zijn
kostenbeheersing en verdere kwaliteitsverbetering van de ziekenhuiszorg. In juli 2013 zijn er nieuwe
afspraken gemaakt door VWS, ZN, NVZ, NFU, ZKN, de Orde van Medisch Specialisten (OMS) en de
Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie (NPCF); deze gelden als aanvulling op het akkoord
van juli 2011. De doelstelling die ligt besloten in deze nieuwe afspraken is om voor de periode 20152017 binnen de medisch-specialistische zorg te komen tot een structurele, landelijke volumegroei
van maximaal 1,0% per jaar. Dat is exclusief loon- en prijsbijstellingen. Deze structurele volumegroei
is in lijn met de demografische ontwikkeling: bevolkingsgroei vermeerderd met het bevolkingssamenstellingseffect (te weten de vergrijzing en de verwachte stijging van de gezonde levensjaren). De
inhoudelijke agenda zoals verwoord in het akkoord uit juli 2011 is nog steeds van kracht en is op
onderdelen aangevuld dan wel geïntensiveerd in juli 2013. Een belangrijk onderdeel betrof de invoering van integrale tarieven – die zal als eerste worden beschreven in dit hoofdstuk. Daarnaast worden
andere onderwerpen behandeld die wijzigingen meebrengen in 2015 of daarna.
Invoering integrale tarieven
VWS, OMS en NVZ zijn in het convenant ‘bekostiging vrijgevestigd medisch specialisten transitie 20122014’ overeengekomen dat met ingang van 1 januari 2015 invoering van integrale tarieven voor
medisch-specialistische zorg plaatsvindt. Door het integreren van het macrobudget voor de medisch
specialisten met dat van de ziekenhuizen kunnen partijen de interne organisatie van de te leveren
zorg beter afstemmen op de behoeften en wensen van patiënten. Dat komt de kwaliteit en doel­
matigheid van de geleverde zorg ten goede. De invoering van integrale tarieven draagt eraan bij dat
de (financiële) belangen van ziekenhuizen en medisch specialisten meer gelijkgericht worden.
Met de invoering van integrale tarieven komt het onderscheid tussen het instellingskostendeel en het
specialistenhonorariumdeel op de declaratie te vervallen. Het integrale tarief bevat de vergoeding
voor zowel de instellingskosten als de medisch specialisten. Het honorariumonderdeel is per 2015 ook
geen geoormerkt onderdeel meer van het vrij onderhandelbare tarief, respectievelijk het maximumtarief. Instelling en specialisten maken afspraken over het aan specialisten te betalen deel.
De indeling van DBC-zorgproducten en overige zorgproducten in het vrije en gereguleerde segment
blijft ongewijzigd. Op zorgprestaties in het gereguleerde segment blijven maximumtarieven van
toepassing, voor zorgprestaties in het vrije segment gelden vrije tarieven.
2
Afgesloten akkoord tussen VWS, zorgaanbieders (Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Nederlandse
Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), Zelfstandige Particuliere Klinieken Nederland (ZKN)) en ZN.
9
Integraal macrobeheersmodel
Door de invoering van integrale tarieven bestaat met ingang van het jaar 2015 het zogenoemde
‘Integraal macrobeheersmodel’. De tariefopbrengst voor verzekerde medisch-specialistische zorg van
zorgverleners die aan de patiënt of verzekeraar declareren is door dit model aan een jaarlijks maximum
gebonden. Als (achteraf) blijkt dat dit maximum is overschreden, moeten de zorgverleners die onder
deze beleidsregel vallen hun aandeel in de overschrijding terugbetalen aan het Zorgverzekeringsfonds.
De NZa zal dit aandeel vaststellen aan de hand van het aandeel van de omzet van de individuele zorgverlener in het totaal van de omzet van alle zorgverleners die onder het model vallen. De uitvoering
van het tot dusver bekende macrobeheersmodel is inhoudelijk niet gewijzigd. Het verschil ten opzichte van de jaren 2012-2014 is dat in de jaren vanaf 2015 het macrokader inclusief de vergoedingen
aan (vrijgevestigd) medisch specialisten en kaakchirurgen wordt vastgesteld. Per 1 januari 2015 zijn
deze vergoedingen (integraal) onderdeel van de tarieven die door zorgverleners aan zorgverzekeraars/patiënten in rekening worden gebracht. Met ingang van 1 januari 2015 wordt het beheersmodel
met betrekking tot de honoraria van vrijgevestigd medisch specialisten dan ook beëindigd.
Verkorting maximale doorlooptijd DBC-zorgproducten
Het ministerie van VWS heeft in juli 2013 besloten om de maximale doorlooptijd van DBC-zorgproducten
terug te brengen van 365 naar 120 dagen. Dit wordt per 1 januari 2015 ingevoerd. VWS heeft zich
daarbij gebaseerd op het advies dat de NZa in juni 2013 heeft uitgebracht over de effecten van de
verkorting van de doorlooptijd van DBC-zorgproducten binnen de medisch-specialistische zorg van
365 naar 120 dagen. De NZa geeft daarin aan dat er voldoende argumenten zijn om de doorlooptijd
van DBC-zorgproducten te verkorten naar 120 dagen:
•
Het effect op de productstructuur is beperkt, er vindt met name een verschuiving plaats naar lichtere
producten. Een aantal chronische producten wordt wel geraakt zoals de geriatrische revalidatiezorg
en medisch-specialistische revalidatie.
•
De definitieve schade over een jaar wordt acht maanden eerder bekend.
•
Er kan eerder afgerekend worden in het kader van de risicoverevening.
•
Controles kunnen eerder worden gestart.
•
Het onderhanden werk neemt met bijna een derde af.
In het DBC-pakket 2015 (RZ15a) is de verkorte doorlooptijd verwerkt. De tarieven van zorgproducten
in het gereguleerde segment zijn hiervoor aangepast. In het rapport ‘Beoordeling release
DOT 2015’ (RZ15a) wordt de berekening van de tarieven uitgebreid toegelicht. Voor het vrije segment
beschikken de NZa en DBC-Onderhoud over informatie die de wijzigingen ten gevolge van de doorlooptijdverkorting in kaart brengen3.
In de volgende tabellen en figuren vindt u enige achtergrondinformatie op basis van declaratiegegevens
van zorgverzekeraars. Tabel 2 laat zien dat van alle gedeclareerde DBC-zorgproducten die werden
geopend in 2012, 28% een doorlooptijd had langer dan 120 dagen. Op basis van het bedrag zoals
vergoed door zorgverzekeraars is dat 23%. Voor een aantal specialismen wijkt de situatie nogal af van
dit landelijke beeld. Op basis van aantallen springt vooral Revalidatiegeneeskunde eruit, gevolgd
door
Reumatologie
en
Radiotherapie,
en
daarna
Longgeneeskunde
en
Urologie.
Vooral
Revalidatiegeneeskunde en Reumatologie laten uitschieters zien op basis van bedrag. Zorgproducten
die nu langer dan 120 dagen openstaan zullen in 2015 opgeknipt worden in meerdere zorgproducten.
Een deel van die extra geopende zorgproducten zal nog in het jaar 2015 geopend worden, maar een
deel ook niet. De effecten daarvan zijn door middel van zogenaamde conversieanalyses nader onderzocht door de NZa en DBC-Onderhoud.
3
Deze informatieproducten zijn gepubliceerd op de website van DBC-Onderhoud.
10
Tabel 2 laat zien dat in 2012 23% van het nu bekende bedrag DBC-zorgproducten betreft die langer
dan 120 dagen openstaan; de tabel geeft daarmee een bovengrens. In werkelijkheid zal ook een groot
deel van deze 23% nog in het ‘oude’ jaar vallen. Dit is zo omdat voor alle voorheen langlopende DBCzorgproducten die geopend worden tussen 1 januari en 2 september en nu na 120 dagen moeten
sluiten er een tweede DBC-zorgproduct geopend kan worden - en voor die tussen 1 januari en 4 mei
zelfs een derde - waarvan de bedragen nog steeds toevallen aan het ‘oude’ jaar.
Voor dat derde deel (namelijk DBC-zorgproducten geopend tussen 1 januari en 4 mei) is het dus heel
waarschijnlijk4 dat het gehele bedrag nog steeds in het ‘oude’ jaar valt. Daardoor kan de bovengrens
verder verlaagd worden naar 15,5%. Ook dat percentage zal niet gehaald worden, omdat ook van
DBC-zorgproducten die tussen 5 mei en 2 september geopend worden bedragen van een tweede
DBZ-zorgproduct kunnen5 toevallen aan het ‘oude’ jaar.
Een nauwkeuriger bovengrens en het precieze effect kan op voorhand uitsluitend door middel van
conversieanalyses ingeschat worden. Een uitdrukkelijke kanttekening daarbij is dat het ook dan
alleen een inschatting betreft en niet meer dan dat.
Van de 5,2 miljoen DBC-zorgproducten die in 2012 werden geopend en langer dan 120 dagen openstonden is onderzocht hoe lang zij precies bleven openstaan. 84% stond 365 dagen open, 6,9%
121 tot en met 180 dagen, 4,1% 181 tot en met 240 dagen, 2,7% 241 tot en met 300 dagen en 2,4%
301 tot en met 364 dagen.
In tabel 3 is te zien dat de zorgproductgroepen die in de top 30 staan van zorgproductgroepen met
tenminste 35 miljoen euro aan door zorgverzekeraars vergoed bedrag vooral bestaan uit chronische
zorg: revalidatiegeneeskunde, chronische aandoeningen onderste luchtwegen, diabetes mellitus,
ziekte van Crohn/colitis ulcerosa; maar ook prostaatkanker (op oudere leeftijd als chronisch te
beschouwen) en epilepsie komen voor.
De aanname daarbij is dat er dan steeds aansluitend een volgend (tweede en derde) DBC-zorgproduct geopend wordt.
4
5
Uiteraard alleen als dit tweede DBC-zorgproduct uiterlijk 31 december van het ‘oude’ jaar wordt geopend.
11
Tabel 2
Overzicht van het aantal DBC-zorgproducten (DBC-ZP) dat langer dan 120 dagen openstond en
het percentage op basis van het aantal en het bedrag zoals vergoed door de zorgverzekeraars
(DBC-ZP geopend in 2012, bron: Vektis)
AGBcode
Specialisme
Aantal
DBC-ZP
(x 1.000)
Aantal
DBC-ZP
>120 dagen
(x 1.000)
Bedrag
DBC-ZP
(x € 1.000.000)
Procentueel
aantal
DBC-ZP
>120 dagen
Procentueel
bedrag van
DBC-ZP
>120 dagen
0301
Oogheelkunde
2.087
514
€ 651
25%
20%
0302
Keel-, Neus- en
Oorheelkunde
1.193
259
€ 602
22%
23%
0303
Chirurgie
2.109
426
€ 2.398
20%
17%
0304
Plastische chirurgie
357
69
€ 302
19%
17%
0305
Orthopedie
1.351
293
€ 1.523
22%
25%
0306
Urologie
0307
Gynaecologie
685
283
€ 657
41%
33%
1.219
253
€ 1.174
21%
15%
0308
Neurochirurgie
115
30
€ 268
26%
15%
0310
Dermatologie
1.474
406
€ 457
28%
27%
0313
Inwendige Geneeskunde
1.991
621
€ 2.289
31%
22%
0316
Kindergeneeskunde
694
219
€ 662
32%
23%
0318
Maag-, Darm-, en
Leverziekten
482
146
€ 534
30%
25%
0320
Cardiologie
1.694
621
€ 1.803
37%
21%
0322
Longgeneeskunde
684
289
€ 859
42%
29%
0324
Reumatologie
311
179
€ 195
57%
60%
0327
Revalidatiegeneeskunde
242
176
€ 587
73%
73%
0328
Cardiopulmonale
chirurgie
57
5
€ 250
8%
8%
1.001
227
€ 872
23%
17%
95
20
€ 156
21%
13%
133
68
€ 349
52%
15%
0330
Neurologie
0335
Geriatrie
0361
Radiotherapie
0362
Radiologie
71
4
€ 95
6%
5%
0389
Anesthesiologie
230
63
€ 201
27%
27%
1900
Audiologie
119
34
€ 58
29%
32%
18.392
5.205
€ 16.942
28%
23%
Totaal belangrijkste
specialismen
Meer dan 5 procentpunten boven totaalpercentage op basis van bedrag
Meer dan 25 procentpunten boven totaalpercentage op basis van bedrag
Meer dan 10 procentpunten boven totaalpercentage op basis van aantal
Meer dan 25 procentpunten boven totaalpercentage op basis van aantal
12
Tabel 3
Top 30 van zorgproductgroepen op basis van het bedrag in miljoenen euro’s zoals vergoed door de zorgverzekeraars van DBC-ZP die langer dan 120 dagen openstaan (DBC-ZP geopend in 2012, bron: Vektis)
ZorgZorgproductgroep
productgroepcode
131999 Ziekten botspierstelsel/bindweefsel en late
gevolgen/vroege compl trauma (wd)
Aantal
Aantal
DBC-ZP
DBC-ZP
(x 1.000) >120 dagen
(x 1.000)
Bedrag
DBC-ZP
Bedrag Procentueel Procentueel
DBC-ZP van
aantal
bedrag van
>120 dagen DBC-ZP
DBC-ZP
>120 dagen
1.675
472
€ 1.708
€ 477
28%
28%
990027 Revalidatiegeneeskunde
243
177
€ 593
€ 431
73%
73%
099899 Overige hartziekten/acuut reuma (incl (sub)acute
reum artritis)/chron reum hartziekten (wd)
694
259
€ 698
€ 160
37%
23%
990016 Kindergeneeskunde
599
217
€ 469
€ 143
36%
31%
099699 Ziekten arterien/arteriolen/capillairen (incl
precerebrale arterien) (wd)
191
81
€ 350
€ 112
42%
32%
100501 Chronische aandoeningen onderste luchtwegen
256
163
€ 225
€ 110
64%
49%
149999 Overige aandoeningen urinewegen/prostaat (incl
genitale prolaps) (wd)
421
154
€ 351
€ 109
37%
31%
029199 Maligne neoplasmata spijsverteringsstelsel (wd)
184
60
€ 446
€ 90
32%
20%
020107 Maligne neoplasmata mamma
257
127
€ 314
€ 88
49%
28%
040201 Diabetes mellitus
172
134
€ 128
€ 87
78%
68%
219699 Personen met potentieel gezondheidsrisico
366
198
€ 162
€ 79
54%
49%
089999 Aandoeningen oor (incl congenitaal)
641
155
€ 260
€ 77
24%
30%
979001 Hart/long/hartlongtransplantatie/stamceltherapie/ritmechir/AICD-implant/PTCA/CABG/
OpenHartOperatie (incl WBMV)
79
8
€ 676
€ 66
11%
10%
028999 Maligne- en neoplasmata onzeker/onbekend
gedrag lymfoid/hematopoetisch/verwant weefsel
119
51
€ 224
€ 65
43%
29%
119499 Ov ziekten spijsverteringsst (incl intest infect/
hemorr/sinus pilon/incont faeces/buikpijn (wd)
418
77
€ 456
€ 64
18%
14%
099499 Ischemische hartziekten (incl pijn op borst) (wd)
408
107
€ 405
€ 58
26%
14%
119899 Ziekte van Crohn/colitis ulcerosa
73
53
€ 97
€ 58
72%
60%
020110 Maligne neoplasmata nier/urinewegen
89
45
€ 177
€ 57
51%
32%
990089 Anesthesiologie/ Pijnbestrijding
217
63
€ 198
€ 55
29%
28%
990061 Radiotherapie
133
68
€ 349
€ 52
52%
15%
029499 Melanoom/overige maligne neoplasmata huid/
premaligne dermatosen
466
191
€ 174
€ 52
41%
30%
990004 Plastische chirurgie
357
69
€ 303
€ 52
19%
17%
020109 Maligne neoplasmata mannelijke geslachtsorganen/prostaat
110
69
€ 131
€ 49
62%
38%
149399 Aandoeningen vrouwelijke organen (excl
prolaps/infertiliteit/incl congenitaal)
356
80
€ 232
€ 49
22%
21%
3
1
€ 105
€ 44
35%
42%
069899 Epilepsie/status epilepticus/convulsies (wd)
102
46
€ 106
€ 44
45%
41%
979002 Nier-/lever-/darm-/pancreastransplantatie (incl
WBMV)
19
12
€ 83
€ 43
60%
52%
029099 Maligne neoplasmata ademhalingsstelsel/
intrathoracale organen (incl metastasen)
104
30
€ 241
€ 42
29%
17%
192001 Complicaties chirurgische/medische behandeling
nec (wd)
32
10
€ 112
€ 40
33%
36%
060607 Slaapstoornissen (wd)
169
52
€ 144
€ 36
31%
25%
979003 Stamceltransplantatie (autoloog en allogeen)
(incl WBMV)
Meer dan 5 procentpunten boven totaalpercentage (23%) op basis van bedrag
Meer dan 25 procentpunten boven totaalpercentage (23%) op basis van bedrag
Meer dan 10 procentpunten boven totaalpercentage (28%) op basis van aantal
Meer dan 25 procentpunten boven totaalpercentage (28%) op basis van aantal
13
Aanpassing bekostiging en overheveling dure geneesmiddelen
Door de minister van VWS is besloten dat met ingang van 1 januari 2015 gestart wordt met het nieuwe
add-on beleid. Dit betreft wijzigingen met betrekking tot de toelating van geneesmiddelen.
De belangrijkste wijziging voor 2015 betreft de aanvraagprocedure en het verdwijnen van de kostendrempel van gemiddeld € 10.000,- per patiënt per jaar. Voortaan kunnen een zorgverzekeraar en een
zorgaanbieder gezamenlijk bij de NZa een aanvraag indienen om een combinatie van geneesmiddel
(stofnaam) en indicatie als add-on te declareren. De NZa besluit hierover, na consultering van andere
zorgaanbieders en zorgverzekeraars.
Een aanvraag voor een aparte declaratietitel voor stollingsfactoren kunnen zorgaanbieders vanaf
1 januari 2015 ook bij de NZa indienen.
Koppeling aan een DBC-zorgproduct vindt nu plaats op subtrajectniveau. Vanwege het verkorten van
de looptijd van een DBC kan dit tot problemen leiden omdat er lege subtrajecten kunnen voorkomen.
Deze zijn niet declarabel. Daarom zal voortaan worden uitgegaan van het zorgtrajectnummer.
De totale kosten voor add-ons dure en weesgeneesmiddelen zijn in 2013 gestegen naar 1,3 miljard
euro (tabel 4). De stijging ten opzichte van 2012 wordt voor het grootste deel verklaard door de overheveling van weesoncolytica en groeihormonen. Daarnaast is per 2013 ook het weesgeneesmiddel
Lenalidomide overgeheveld. De totale kosten voor dat middel bedroegen in 2013 ongeveer 35 miljoen
euro. Dit middel wordt aan veel grotere aantallen patiënten verstrekt dan andere weesgenees­
middelen.
Tabel 4
Aantal patiënten en kosten voor de verschillende categorieën add-on’s dure en weesgeneesmiddelen (bron: Vektis)
2012
Geneesmiddelengroep
Aantal patiënten
(x 1.000)
2013
Bedrag Zvw
(x € 1.000.000)
Aantal patiënten
(x 1.000)
Bedrag Zvw
(x € 1.000.000)
Overige dure geneesmiddelen
(niet overgeheveld)
67,9
422
68,2
476
Overheveling 2012
(inclusief TNF-alfaremmers)
39,9
553
42,0
532
11,1
179
Overheveling 2013 (oncolytica
en groeihormonen)
Weesgeneesmiddelen
Totaal
0,3
95
1,4
129
107,3
1.070
120,2
1.317
Vanaf 2015 zullen de zorgverzekeraars volledig risicodragend zijn voor de kosten van deze dure
geneesmiddelen.
Taakherschikking
Per 2015 worden de registratiemogelijkheden voor de spoedeisende-hulparts, de verpleegkundig
specialist en de physician assistant verruimd. Dit houdt onder meer in dat deze beroepsbeoefenaren
vanaf 2015 een polikliniekbezoek kunnen vastleggen. Verder kan de physician assistant, verpleegkundig
specialist of spoedeisende-hulparts een DBC-zorgproduct openen en sluiten, als deze geheel zelfstandig
een traject uitvoert. Deze beroepsbeoefenaren krijgen de mogelijkheid om gebruik te maken van
typeringslijsten van andere poortspecialismen voor dat type van zorg. Wel is daarbij een registratie­
bepaling opgesteld: als een poortspecialist en een physician assistant, verpleegkundig specialist of
spoedeisende-hulparts dezelfde zorgvraag behandelen, kan er één zorgtraject worden geopend. De
hoofdbehandelaar is dan verantwoordelijk voor de juiste typering van het DBC-zorgproduct.
14
Voornaamste productstructuurwijziging: kaakchirurgie
Het DBC-pakket 2015 heeft enkele wijzigingen in de productstructuur, waarvan die voor kaakchirurgie
de belangrijkste is. De wijzigingen zijn enerzijds doorgevoerd vanwege knelpunten in de huidige
productstructuur kaakchirurgie, anderzijds vanwege de overgang op integrale tarieven per 2015.
Zo is de halveringsregel opgeheven - daarvoor in de plaats zijn aparte prestaties aangemaakt voor
verrichtingen die veelvuldig als een tweede verrichting worden uitgevoerd tijdens één sessie. Deze
krijgen ook een andere declaratiecode en een ander tarief (halvering van het integrale tarief).
Het gaat hierbij nadrukkelijk om een beperkt aantal prestaties. Voor de toeslag voor assistentie bij een
kaakchirurgische verrichting is een aparte prestatie aangemaakt. De toeslag voor avond-, nacht- en
weekenddiensturen (ANW-uren) vervalt en wordt verdisconteerd in de prestaties, analoog aan de
overige tweedelijns­prestaties, waarbij ook geen tariefsonderscheid wordt gemaakt tussen reguliere
werktijden en ANW-uren. Over bestaande tarieven worden de toeslagen verdeeld. Vanwege invoering
van de integrale tarieven wordt het kostendeel ziekenhuizen, het honorarium kaakchirurgie en het
honorarium anesthesiologie geïntegreerd tot één tarief.
Update rondom onderhandenwerkgegevens
Op dit moment levert het grootste deel van de ziekenhuizen gegevens aan. Naast ziekenhuizen levert
ook een aantal andere instellingen onderhandenwerkgegevens aan. Dit zijn vooral verpleeginrichtingen
die geriatrische revalidatiezorg leveren. Er is daarbij één Zelfstandig Behandelcentrum dat regelmatig
onderhandenwerkgegevens aanlevert, naast enkele overige instellingen.
De relatieve hoeveelheid onderhanden werk is sterk afhankelijk van het type instelling. Figuur 1 laat
zien dat vooral in verpleeginrichtingen en revalidatiecentra voor relatief veel geld aan DBCzorgproducten openstaat.
Figuur 1
De relatieve aandelen van onderhanden werk, afgesloten maar nog niet gedeclareerde
DBC-zorgproducten en gedeclareerde en vergoede DBC-zorgproducten op 31 juli 2014
(bron: Vektis)
Gedeclareerde zorg
Afgesloten niet gedeclareerd
Onderhanden werk
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Algemeen /
Perifeer
Categoraal
Revalidatie
Topklinisch
UMC
Verpleeginrichting
ZBC
In de figuur zijn de aandelen op basis van de declaratiewaarde van de DBC-zorgproducten weergegeven.
De onderhandenwerkgegevens kunnen ook gebruikt worden om de ontwikkeling van medischspecialistische zorgkosten veel eerder in de tijd te ramen. Nu bijna alle ziekenhuizen onderhandenwerkgegevens aanleveren wordt dit mogelijk. In 2015 zal Vektis hier dan ook de eerste stappen in
zetten.
3
Geneeskundige geestelijke
gezondheidszorg (GGZ)
Voor 2015 staan grote veranderingen gepland binnen de geneeskundige GGZ. Zo gaat
de jeugd-GGZ naar de gemeenten en gaat het tweede en derde jaar intramurale GGZ
van de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet. In het kader van het Bestuurlijk Akkoord is
de verwachting dat de kosten binnen de GGZ in 2015 een beperkte groei zullen laten
zien en dat als gevolg van de diverse overhevelingen de totale kosten binnen de
Zorgverzekeringswet zullen afnemen. Daarnaast wordt ingezet op verdere ambulantisering.
De geestelijke gezondheidszorg in Nederland is volop in beweging. Er zijn veel veranderingen in gang
gezet - zowel op basis van wetgeving als op basis van afspraken tussen veldpartijen (het Bestuurlijk
Akkoord voor de GGZ). Hierdoor verandert het zorgaanbod en de financieringswijze van de zorg.
In dit hoofdstuk brengen we de belangrijkste maatregelen voor de GGZ binnen de Zorgverzekeringswet
voor de jaren 2014 en 2015 in kaart. Doordat er zorg wordt overgeheveld, raken de veranderingen
ook de zorg die door gemeenten en binnen de langdurige zorg wordt gefinancierd.
Veranderingen in 2015
Wanneer de ontwikkelingen voor 2014-2015 in kaart worden gebracht, hebben we enerzijds te maken
met afspraken binnen het bestuurlijk akkoord GGZ en anderzijds met beleidsmaatregelen die in 2014
en 2015 ingaan. In het volgende kader zijn de veranderingen in kaart gebracht. De beleidsmaatregelen
in 2014 en 2015 vloeien voor een deel voort uit het bestuurlijk akkoord GGZ. Wanneer een maatregel
uit het bestuurlijk akkoord is gestart in 2014 of start in 2015, dan is deze in de beleidsmaatregelen
voor dat jaar opgenomen om de effecten op het zorggebruik Zorgverzekeringswet voor het betreffende
jaar te kunnen monitoren.
Bestuurlijk akkoord GGZ 2014-2017 6
•
Voor 2014 is een landelijk maximum groeipercentage afgesproken van 1,5%, exclusief indexatie
voor loon-prijsbijstelling. Voor de jaren daarna is 1% groei afgesproken.
•
Bij een overschrijding van de kosten GGZ kan een generieke korting worden uitgevoerd op
basis van een macrobeheersingsinstrument dat voor alle instellingen wordt ingezet.
•
Vanaf 2014 geldt prestatiebekostiging voor alle aanbieders waarvoor individuele contracten
tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars noodzakelijk zijn. Hiermee zijn het representatiemodel en de instellingsbudgetten (waarop wordt nagecalculeerd) afgeschaft.
•
In het kader van kwalitatief goede en doelmatige zorg binnen de GGZ is er een doorontwikkeling op het vlak van zorgpaden, zorgstandaarden, ROM-vragenlijsten7 en kwaliteitsindicatoren,
onder meer in de vorm van praktijkvariatiestudies.
In het kader hiervan zullen vanaf 2014/2015 aanvullende gegevens (zoals verwijzer en
zorgvraagzwaarte) worden opgenomen op de nota.
•
Voortzetting van de afspraak uit het bestuurlijk akkoord GGZ 2013-2014 dat de beddencapaciteit
binnen de GGZ in 2020 zal zijn afgebouwd met een derde ten opzichte van 2008, met als doel
de ambulante zorg te bevorderen
6
Zie voor een uitgebreide uitwerking de Vooruitblik 2014 op onze website.
7
Routine Outcome Monitoring. Door middel van vragenlijsten wordt het effect van behandeling gemeten op het niveau
van instelling (beschikbaar voor zorgverzekeraars) tot en met individuele behandelaar (beschikbaar voor instellingen).
15
16
Beleidsmaatregelen 2014
Beleidsmaatregelen 2015
•
Introductie van de generalistische Basis-
•
De jeugd-GGZ (inclusief dyslexiezorg) is
GGZ:
-
patiënten met lichte klachten worden
geholpen in de huisartsenzorg;
-behandeling van lichte tot matige, niet
complexe psychische stoornissen vindt
plaats in de generalistische Basis-GGZ;
• Patiënten met complexe stoornissen worden geholpen in de gespecialiseerde GGZ.
niet
langer
onderdeel
van
de
Zorg­
verzekeringswet, maar wordt overgeheveld
naar de gemeenten (Wet maatschappelijke
ondersteuning (Wmo)).
•
Aanspraak op intramurale langdurige GGZ
gedurende het tweede en derde jaar na
aanvang van opname wordt onderdeel van
de
Zorgverzekeringswet.
Personen
die
•
Huisartsen krijgen een meer sturende rol in
ultimo 2014 al een indicatie voor intramu-
de verwijzing van patiënten die past bij de
rale GGZ (ZZP-B) ten laste van de AWBZ
zorgvraag (matched care). Huisarten bepa-
hebben, gaan per 1 januari 2015 direct
len of doorverwijzing naar Basis-GGZ of ge-
over naar de Wlz.
specialiseerde GGZ gewenst is. Om deze
taak goed te kunnen vervullen wordt de
praktijkondersteuning huisartsen op het gebied van de GGZ (POH-GGZ) ook versterkt.
•
Afschaffen eigen bijdragen binnen de GGZ
(voor eerstelijns psychologische zorg was
die tot 2014 van toepassing).
Kostenontwikkeling GGZ
Door alle maatregelen neemt de omvang van de GGZ binnen de Zorgverzekeringswet in 2014 en de daaropvolgende jaren af ten opzichte van de jaren daarvoor. Zoals ook in hoofdstuk 1 geschetst, bedragen de
verwachte GGZ-kosten voor 2014 binnen de Zorgverzekeringswet in totaal 4,1 miljard euro. Dit bedrag
daalt in 2015, met name als gevolg van de overheveling van de jeugdzorg tot 3,6 miljard euro.
Raming GGZ 2014
De huidige raming van de GGZ-kosten in 2014 is door VWS naar beneden bijgesteld ten aanzien van
eerdere ramingen. Deze bijstelling wordt met name veroorzaakt door een effect van de overheveling
van de jeugdzorg naar gemeenten per 1 januari 2015. Afgesproken is dat alle lopende jeugd-DBC’s per
31 december 2014 worden gesloten voor de Zorgverzekeringswet en vanaf 1 januari 2015 voor
rekening van de gemeenten komen. Dit betekent dat een deel van de zorg die in 2015 geleverd zou
worden niet ten laste valt van de Zorgverzekeringswet in 2014. In eerdere ramingen voor 2014 was
ervan uitgegaan dat de uitloop van DBC’s in 2015 nog voor rekening kwam van de zorgverzekeraars.
De GGZ-kosten binnen de Zorgverzekeringswet 2014 zijn daardoor met 346 miljoen euro naar
beneden bijgesteld.
Raming GGZ 2015
Twee maatregelen zullen de GGZ-kosten binnen de Zorgverzekeringswet 2015 per saldo doen afnemen
met 868 miljoen euro:
•De jeugd-GGZ (inclusief dyslexiezorg) wordt van de Zorgverzekeringswet overgeheveld naar de
gemeenten (Wmo): een verlaging van 949 miljoen euro.
•De aanspraak op intramurale curatieve GGZ gedurende het tweede en derde jaar na aanvang van
opname komt ten laste van de Zorgverzekeringswet. Dit is een overheveling van de ZZP-B’s gedurende
twee jaar van de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet. Alle personen met een geldige indicatie voor
ZZP-B op 31 december 2014 gaan direct over naar de Wlz (de opvolger van de AWBZ). De overheveling
zorgt voor een toename van het budget voor de Zorgverzekeringswet met 81,5 miljoen euro.
17
Effecten op de organisatie van de GGZ
Bij alle maatregelen is het van belang om, behalve naar de effecten op de kostenontwikkeling in de
GGZ, ook te kijken naar de effecten op de organisatie van de zorg. In dat kader heeft Vektis de
effecten ten aanzien van de ambulantisering en de introductie van de Basis-GGZ (eerste schets) in
kaart gebracht.
Per 2014 is de nieuwe werkwijze in de curatieve GGZ ingevoerd. De introductie van de Generalistische
Basis GGZ (GB-GGZ) naast de gespecialiseerde GGZ en de versterking van de huisartsenzorg
(inclusief praktijkondersteuner huisarts (POH-GGZ)) hebben tot doel ervoor te zorgen dat patiënten
passende GGZ tijdig en op de juiste plek krijgen. Onderdeel daarvan is meer zelfmanagement en
preventie naast ondersteuning via e-health. Met de invoering van deze maatregelen wordt binnen de
GGZ-keten een verschuiving verwacht van patiënten (en daarmee gepaard budget) van duurdere
gespecialiseerde zorg naar goedkopere zorg dichter bij huis. Dit moet bijdragen aan een betaalbare,
voor iedereen toegankelijke en kwalitatief hoogwaardige GGZ.
In figuur 2 is de samenhang tussen de verschillende echelons binnen de GGZ in kaart gebracht.
Figuur 2
Samenhang echelons binnen de GGZ (bron: KPMG Plexus/Vektis)
Huisarts
Verschuiving
tussen echelons
POH-GGZ
GB-GGZ
Huisartsenzorg
Gespecialiseerde
GGZ
Dit voorjaar is Vektis, in opdracht van VWS, samen met KPMG Plexus gestart met het monitoren van
de effecten van de introductie van de Basis-GGZ. De eerste resultaten van de analyses zijn inmiddels
aan de Tweede Kamer verstrekt. De eerste bevindingen zijn hieronder weergegeven.
Er is een sterke toename van de zorg via de POH-GGZ. Enerzijds omdat het aantal huisartsen met een
POH-GGZ toeneemt. In 2014 gaat het om 11 miljoen verzekerden ten opzichte van 8,6 miljoen in 2013.
Figuur 3
Aantal verzekerden met toeslag op inschrijftarief huisartsen voor POH GGZ (bron: Vektis)
Inschrijftarieven en modules POH GGZ
12.000.000
10.000.000
8.000.000
6.000.000
4.000.000
2.000.000
0
2011
2012
2013
2014
(eerste half jaar)
18
Anderzijds neemt ook het aantal consulten toe. In de eerste helft van 2014 zijn er circa 450.000
consulten geweest ten opzichte van totaal ongeveer 630.000 consulten in 2013.
Figuur 4
Ontwikkeling aantal consulten POH GGZ (bron: Vektis)
Consulten POH GGZ
700.000
600.000
500.000
400.000
300.000
200.000
100.000
0
2011
2012
2013
2014
(eerste half jaar)
Op basis van gegevens van instellingen wordt duidelijk dat patiënten sinds 2014 instromen in de
GB-GGZ. Bij instellingen die zich richten op GB-GGZ blijft die instroom echter vaak aanzienlijk achter
ten opzichte van de verwachting. Bij kleine aanbieders van GB-GGZ, waaronder vrijgevestigden,
verloopt de instroom in de GB-GGZ naar verwachting of soms zelfs boven verwachting.
De eerste indruk is dat het totaal aantal GGZ-patiënten (POH-GGZ, GB-GGZ en gespecialiseerde GGZ)
toeneemt. Dit is vooral een gevolg van een groeiend aantal mensen dat gebruikmaakt van de
POH-GGZ. Er is meer financiële ruimte voor deze inzet gecreëerd, waardoor het aantal huisartsen met
een praktijkondersteuner stijgt.
Kijken we naar het totale aantal patiënten in de GGZ exclusief het gebruik van praktijkondersteuning
GGZ, dan lijkt dit in 2014 lager dan in 2013 en 2011 en op hetzelfde niveau als in 2012 (het jaar van
de eigen bijdrage in de tweedelijns GGZ).
Voor de achterblijvende instroom in de GB-GGZ wordt een aantal redenen genoemd. Deze hebben
betrekking op:
•De verwijsstromen, zoals het later verwijzen van patiënten vanuit de huisartsenpraktijken (onder
andere door de opkomst van de POH-GGZ).
•Het moeizaam op gang komen van de substitutie van gespecialiseerde GGZ naar de generalistische
basis GGZ.
•Het verplichte eigen risico, dat door sommige patiënten als knelpunt in de doorverwijzing wordt
ervaren.
•De eis dat voor behandeling in de GB-GGZ sprake moet zijn van een DSM-stoornis.
In de POH-GGZ ontbreken het eigen risico en de eis dat de klachten gerelateerd moeten zijn aan een
DSM-stoornis. Het is niet ondenkbaar dat een deel van de patiënten later alsnog verwezen wordt naar
de Generalistische Basis-GGZ of gespecialiseerde GGZ.
19
Ambulantisering
Onder ambulantisering wordt het omzetten van klinische naar ambulante zorg verstaan. In het
Hoofdlijnenakkoord is als ambulantiseringsdoelstelling opgenomen dat de klinische capaciteit in 2020
een derde lager is dan in 2008. Al enkele jaren worden er afspraken gemaakt om minder patiënten op
te nemen en/of klinische patiënten minder lang op te nemen, waardoor minder bedden (verblijfsdagen)
worden gedeclareerd. Dit betekent dat patiënten in plaats van in klinieken veel meer thuis met de
juiste behandeling en ondersteuning worden geholpen.
In figuur 5 is zichtbaar wat de verschuivingen zijn van klinische naar ambulante zorg in termen van
zorgkosten. Het aandeel van de klinische kosten in het totaal neemt in 2012 af bij de meeste diagnoses,
gemiddeld met ongeveer 4 procentpunt.
Figuur 5
Ontwikkeling van het aandeel van de klinische kosten in de tweedelijns GGZ (bron: Vektis)
Eetstoornissen
44%
Somatoforme stoornissen
2011
27%
2012
Schizofrenie e.a.
70%
Restgroep diagnoses
31%
Pervasief
38%
Persoonlijkheid
37%
Kindertijd overig
10%
Depressie
43%
Delirium, dementie
61%
Bipolair e.a.
67%
Angst
27%
Andere aandoeningen
17%
Alcoholgebonden
77%
Aanpassing
29%
Aandachttekort
18%
Aan een overig middel
68%
Behandeling kort
22%
Crisis
24%
Diagnostiek
3%
Indirect
19%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Opgemerkt moet worden dat de ontwikkeling op het gebied van de ambulantisering in 2012 niet
alleen is beïnvloed door afspraken over te leveren zorg, maar ook door de eigen bijdragen van patiënten
in dat jaar (€ 5,- per verblijfsdag).
Overige ontwikkelingen
In het Bestuurlijk akkoord voor de GGZ worden ook afspraken gemaakt over kwaliteit van zorg, transparantie van de geleverde zorg, inzet van praktijkvariatie en doorontwikkeling van zorgvraagzwaarte.
Daarmee kan een relatie worden gelegd tussen de zorgvraag en de geleverde zorg.
In 2015 zal Vektis ook op dit vlak een bijdrage leveren, door een herijking van de praktijkvariatie­
onderzoeken GGZ. De gegevens van Vektis worden bovendien betrokken bij de doorontwikkeling van
de zorgvraagzwaarte-indicator. Daarnaast wordt gewerkt aan een vernieuwde productstructuur die,
samen met de ROM-informatie, verzekeraars en aanbieders beter in staat zal stellen om het gesprek
over kwaliteit en doelmatigheid aan te gaan. Eind 2014/begin 2015 wordt besloten over mogelijke
eerste aanpassingen in de productstructuur per 2016.
20
4
Farmacie
Ook voor 2015 staat er een overheveling van geneesmiddelen naar het budget voor de
medisch-specialistische zorg op de rol, zij het minder omvangrijk dan in voorgaande
jaren. Toch wordt voor 2015 een stijging van de kosten farmacie verwacht ten opzichte
van 2014. In dit jaar komen de eerste inzichten beschikbaar met betrekking tot de
invoering van de prestatie ‘eerste-terhandstellingsgesprek’.
Kostenontwikkeling
Aan de jarenlange daling van de kosten voor extramurale farmacie lijkt een eind gekomen. Naar
verwachting zullen in 2014 deze kosten voor het eerst sinds 2010 weer stijgen. Tabel 5 toont de
kostenontwikkeling in de farmacie voor de jaren 2013-2015.
Tabel 5
Uitgaven extramurale farmacie 2013-2015 in miljoenen euro’s (bron: Rijksbegroting 2015 VWS)
Jaar
2013
2014
2015
Kosten
4.319
4.506
4.717
Overheveling
De daling van de kosten farmacie in 2012 en 2013 is door verschillende factoren veroorzaakt. Het
meest direct van invloed is de overheveling van groepen geneesmiddelen van het budget farmacie
naar het budget voor medisch-specialistische zorg. Deze kosten worden dus nog steeds gemaakt, maar
vallen niet langer onder farmacie. Het betreft vier overgehevelde geneesmiddelengroepen: de
TNF-alfaremmers (per 1 januari 2012), de groeihormonen en weesoncolytica (per 1 januari 2013) en
de fertiliteitshormonen (per 1 januari 2014). De kosten voor deze middelen vallen wel binnen het
budgettair kader zorg, maar na overheveling onder de kosten medisch-specialistische zorg.
De bedoeling van de overhevelingen is onder meer om tot een kostenbesparing te komen via een
scherpere inkoop door ziekenhuizen. De minister heeft als randvoorwaarde gesteld dat patiënten
geen last van de overheveling hebben. De (eventuele) gevolgen voor de patiënt zijn daarom gemonitord.
Omdat uit de monitoring naar voren is gekomen dat de medicatieoverdracht nog niet op alle plaatsen
van het gewenste niveau is en dat er signalen zijn dat patiënten soms om niet-medische redenen van
geneesmiddel moeten switchen, heeft de minister besloten pas op de plaats te maken met verdere
overhevelingen. In 2015 zal daarom slechts een beperkte groep geneesmiddelen voor overheveling in
aanmerking komen. Het betreft de nog niet overgehevelde oncolytica en het middel Ruxolitinib.
Verdere overhevelingen hangen af van nadere evaluatie.
Omvang overheveling
De totale kosten voor TNF-alfaremmers waren in 2011 ongeveer 360 miljoen euro. De totale kosten
voor groeihormonen en weesoncolytica waren in 2012 ongeveer 160 miljoen euro. De totale kosten
voor fertiliteitshormonen waren in 2013 ongeveer 30 miljoen euro. De totale kosten voor de per
1 januari 2015 over te hevelen geneesmiddelen waren in 2013 ongeveer 25 miljoen euro.
21
Eerste-terhandstellingsgesprek
Per 1 januari 2014 is de nieuwe prestatie eerste-terhandstellingsgesprek ingevoerd. Dit gesprek kan
worden gevoerd als er aan de patiënt een nieuw geneesmiddel wordt overhandigd en gaat onder
meer over het gebruik en mogelijke bijwerkingen van het nieuwe geneesmiddel. Het eerste-terhandstellingsgesprek bestond voor 2014 ook al en was onderdeel van de vergoeding van het terhandstellen
van het geneesmiddel. Per 1 januari 2014 wordt het gesprek afzonderlijk gedeclareerd en vergoed.
In 2014 was tot dusverre ruim 13% van de receptregels een eerste uitgifte. Bij die receptregels kan dus
een declarabel eerste-terhandstellingsgesprek gevoerd worden/zijn. In de praktijk wordt tot dusverre
bij ongeveer 90% van de eerste uitgiften zo’n gesprek gedeclareerd. Jaarlijks gaat het hierbij om
ongeveer 30 miljoen terhandstellingen.
Vanaf 1 januari 2015 wijzigt de naam van de zorgprestatie ‘eerste-terhandstellingsgesprek’ in
‘begeleidingsgesprek nieuw geneesmiddel’. Dit is duidelijker voor de patiënt. Wat verder wijzigt is de
in 2014 nog bestaande mogelijkheid om dit gesprek ook in rekening te brengen als de sterkte van een
geneesmiddel wordt aangepast. Deze mogelijkheid vervalt per 2015. De kosten voor een begeleidingsgesprek mogen vanaf januari 2015 alleen in rekening worden gebracht als:
• Het geneesmiddel nog niet eerder in de apotheek verstrekt is.
• De werkzame stof van het geneesmiddel wijzigt.
• De toedieningsvorm van het geneesmiddel wijzigt.
• Het geneesmiddel meer dan 12 maanden geleden voor het laatst is verstrekt in de apotheek.
Per 2015 voert de NZa nog een aantal verbeteringen door in de beleidsregels voor farmaceutische
zorg. Zo is in de prestaties een onderscheid gemaakt tussen farmaceutische begeleiding bij een
ziekenhuisopname of ontslag en farmaceutische begeleiding bij een dagbehandeling of polikliniek­
bezoek. Ook zijn verwijzingen naar de actuele richtlijnen opgenomen in de prestaties ‘farmaceutische
begeleiding bij ziekenhuisopname en ontslag en poliklinische dagbehandeling’ en ‘weekterhand­
stelling’ (bron: NZa).
Spoedzorg
In 2014 hebben zorgverzekeraars farmaceutische spoedzorg gezamenlijk ingekocht op basis van
een representatiemodel. De bedoeling hiervan is om een volledige spreiding en dekking van farmaceutische spoedzorg te realiseren en daarbij aan te sluiten op de wijze waarop andere acute zorg is
georganiseerd.
Deze wijziging was mogelijk omdat de markt voor farmaceutische spoedzorg non-concurrentieel is
verklaard door de Autoriteit Consument & Markt (ACM). Het tarief dat de dienstapotheek ontvangt,
is afgeleid van een begroting die de dienstapotheek indient bij de verzekeraar. De twee grootste
verzekeraars in de regio voeren gesprekken met de dienstapotheek over de begroting. De overige
verzekeraars volgen het tarief dat hieruit voortkomt.
In 2013 werden 1,3 miljoen spoeduitgiften verstrekt: ongeveer 0,6% van het totaal aantal receptregels.
22
NOAC’s
Sinds december 2012 zijn nieuwe orale antistollingsmiddelen (NOAC’s) toegelaten tot het pakket voor
de indicatie atriumfibrilleren. In verband met de verwachte hoge kosten die deze toelating met zich
meebrengt heeft de minister van VWS een prijs-volumearrangement afgesloten voor deze middelen.
Het gebruik van NOAC’s blijft tot nu toe achter bij de inschattingen, maar het gebruik stijgt continu.
Op grond van deze trend verwachten we dat de totale omzet voor deze middelen in 2014 rond de
19 miljoen euro zal liggen. De kostenontwikkeling voor deze middelen is weergegeven in figuur 6.
Kostenontwikkeling nieuwe orale antistollingsmiddelen in euro’s (bron: Vektis)
Werkelijke kosten
Trend
2.000.000
1.800.000
1.600.000
1.400.000
1.200.000
1.000.000
800.000
600.000
400.000
200.000
dec-14
nov-14
okt-14
sep-14
aug-14
jul-14
jun-14
apr-14
mei-14
feb-14
mrt-14
jan-14
dec-13
nov-13
okt-13
sep-13
jul-13
aug-13
jun-13
apr-13
mei-13
feb-13
mrt-13
0
jan-13
Figuur 6
Genoemde bedragen zijn inclusief de kosten voor de terhandstelling en gaan uit van een lineaire
stijging in het gebruik in 2014. Of die stijging inderdaad doorzet zal moeten blijken.
5
Huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg
In 2015 wordt een nieuw bekostigingsmodel ingevoerd voor de huisartsenzorg en de
multidisciplinaire zorg. Dit model kent drie segmenten en zet in op samenwerking,
zorgvernieuwing en resultaatbeloning. In de toekomst zal er binnen de eerstelijnszorg
steeds meer zorg worden verleend. De zorgkosten voor huisartsenzorg en multidisciplinaire
zorg in 2014 worden door Vektis geraamd op ruim 2,8 miljard euro. Dit is een stijging van
7% ten opzichte van 2013.
Bekostigingsstructuur huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg in 2015
Met ingang van 1 januari 2015 wordt de bekostiging van huisartsenzorg en multidisciplinaire (eerstelijns) zorg ondergebracht in één model met drie segmenten.
Segment 1 richt zich op de basisvoorziening huisartsenzorg. Dit segment heeft betrekking op alle
zorgvragen en aandoeningen waarbij de huisarts het eerste aanspreekpunt is voor de patiënt. Binnen
dit segment vallen de inschrijftarieven, de consulten en de praktijkondersteuning GGZ. In dit segment
komt ook een aantal opnieuw vormgegeven prestaties terecht die voorheen onder de Verrichtingen
Modernisering en Innovatie (M&I) vielen. Segment 1 omvat het grootste deel van de huisartsenzorg
en voor dit segment gelden grotendeels maximumtarieven.
Segment 2 richt zich op de programmatische multidisciplinaire zorg, waarbij naast de huisartsenzorg
ook andere disciplines betrokken zijn. Hieronder valt de ketenzorg voor patiënten met diabetes type
II en/of VRM (vasculair risicomanagement) en voor patiënten met COPD (een chronische longaandoening) en/of astma. Diabetes en VRM worden vanaf 2015 samengevoegd in één ketenzorgprestatie.
Astma is een nieuwe aandoening binnen de programmatische multidisciplinaire zorg en gaat vallen
onder één ketenzorgprestatie samen met COPD. De tarieven van de zorg binnen segment 2 zijn vrij
onderhandelbaar tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders.
Segment 3 richt zich op resultaatbeloning en zorgvernieuwing. In dit segment wordt ruimte geboden
aan zorgverzekeraars en zorgaanbieders om afspraken te maken voor het belonen van uitkomsten
binnen de basisvoorziening huisartsenzorg en de multidisciplinaire zorg. Er zijn vier domeinen voor
resultaatbeloning: adequaat verwijzen en diagnostiek, voorschrijven, service en bereikbaarheid, en
ketenzorg. De afspraken die worden gemaakt voor resultaatbeloning hebben altijd betrekking op
zorg die wordt geleverd binnen segment 1 of segment 2. Verder is er binnen segment 3 ruimte voor
zorgvernieuwing, zoals e-health. In dit segment is ook het zogenaamde meekijkconsult opgenomen,
waardoor een huisarts eenvoudiger een medisch specialist (of een andere gespecialiseerde zorg­
verlener) kan raadplegen zonder de patiënt formeel te hoeven doorverwijzen naar de tweede lijn.
De tarieven van de zorg binnen segment 3 zijn vrij onderhandelbaar tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders.
Overige ontwikkelingen
In de komende jaren zal de eerstelijnszorg nog belangrijker worden. De regering zet in op zorg dichtbij huis, waarbij ouderen en chronisch zieken zo lang mogelijk in hun eigen omgeving kunnen blijven
wonen. Dit brengt mee dat de eerstelijnszorg anders moet worden ingericht. Een belangrijke wijziging
is dat de wijkverpleging vanaf 1 januari 2015 niet meer wordt gefinancierd vanuit de AWBZ, maar
vanuit de Zorgverzekeringswet (méér hierover in het hoofdstuk over de langdurige zorg). De bekostiging van de wijkverpleging zal veel overeenkomsten hebben met de nieuwe bekostigingsstructuur
23
24
voor de huisartsenzorg. Mogelijk zullen zorgverzekeraars zorg voor ouderen met betrekking tot wijkverpleging in samenhang gaan inkopen met de zorg voor ouderen die wordt verleend door de huisarts.
Net als in voorgaande jaren wordt de komende tijd ingezet op de verplaatsing van eenvoudige zorg
vanuit het ziekenhuis naar de eerste lijn. De invoering van het meekijkconsult is hiervan een voorbeeld. Via deze weg kan de huisarts de medisch specialist laten meekijken bij een behandeling en
daardoor patiënten langer passende zorg bieden binnen de eerste lijn.
Raming kosten huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2014
Uit een raming van Vektis op basis van de declaraties die door de zorgverzekeraars zijn verwerkt in de
eerste helft van 2014, blijkt dat de kosten voor huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg voor 2014
uitkomen op 2,859 miljard euro8. Dit is een toename van 186 miljoen euro ten opzichte van 2013,
oftewel een stijging van 7%. De kosten stijgen hiermee sneller dan van 2012 op 2013, toen de totale
kostenstijging uitkwam op 2,6%. In tabel 6 ziet u hoe de kosten voor huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg zich ontwikkelen, uitgesplitst naar onderdelen.
Verwachte kosten huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg in miljoenen euro’s (bron: Vektis)
Tabel 6
2012
2013
2014
Inschrijftarieven
997
1.015
1.044
Consulten
610
599
613
Consulten ANW
279
280
291
Verrichtingen Modernisering en Innovatie
166
167
168
Module Modernisering en Innovatie
45
59
80
Module POH-Somatiek (POH-S)
82
90
103
Module en consulten POH-GGZ
30
47
110
Variabiliseringsgelden
Ketenzorg (integrale bekostiging en koptarief)
Module Geïntegreerde Eerstelijns Zorg (GEZ)
Beleidsregel Innovatie
Totale kosten huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg
65
66
60
282
310
315
44
31
59
6
9
15
2.606
2.673
2.859
De stijging van de kosten bij de inschrijftarieven en consulten kan deels worden verklaard vanuit een
lichte verhoging van de maximumtarieven in 2014. Onder de Beleidsregel Innovatie9 is groei zichtbaar
in ketenzorg voor GGZ, astma en kwetsbare ouderen. De stijging van de kosten in 2014 is het grootst
voor de praktijkondersteuning GGZ. Sinds 2008 kunnen huisartsen praktijkondersteuners GGZ in
dienst nemen voor de zorg aan mensen met psychische klachten. Het aantal huisartsen met een
praktijkondersteuner GGZ neemt elk jaar toe - hierdoor zijn de kosten vanaf 2008 steeds verder
gestegen. De stijging van 2013 op 2014 is opvallend en heeft te maken met de de invoering van de
generalistische Basis-GGZ, die is doorgevoerd in 2014 (zie het hoofdstuk Geneeskundige geestelijke
gezondheidszorg (GGZ)).
8
De definities die Vektis hanteert voor de kosten van multidisciplinaire zorg komen niet helemaal overeen met de
definities die VWS hanteert in de begroting voor 2015. In deze begroting zijn de kosten voor de beleidsregel
Innovatie overgeheveld van ‘multidisciplinaire zorg’ naar ‘overig curatieve zorg’. Verder valt onder de multidisciplinaire zorg ook zorg voor stoppen met roken die wordt verleend door onder meer medisch specialisten, verloskundigen en klinisch psychologen. De totale kosten huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg in dit hoofdstuk zijn
daarom niet geheel vergelijkbaar met de kosten die worden vermeld in het eerste hoofdstuk.
9
De beleidsregel Innovatie ten behoeve van nieuwe zorgprestaties geeft zorgverzekeraars/zorgkantoren en zorgaanbieders de mogelijkheid om maximaal drie jaar kleinschalig te experimenteren met zorg waarvoor nog geen
prestatie bestaat.
6
Langdurige zorg
In 2015 wordt de organisatie van de langdurige zorg ingrijpend gewijzigd. De zorg die in
2014 nog onder de AWBZ wordt geleverd, wordt in 2015 geleverd vanuit de
Zorgverzekeringswet, de Wmo en de nieuwe Wet langdurige zorg (Wlz). Dit hoofdstuk
presenteert de ontwikkelingen op hoofdlijnen. We kiezen er bewust voor om niet alle
details te beschrijven. Op het moment van publicatie zijn namelijk nog niet alle (beleids)keuzes gemaakt. Een volledige beschrijving van de ontwikkelingen in 2015 is daarmee
nog niet mogelijk. Vektis is van plan om begin 2015 een publicatie te wijden aan de
herziening van de langdurige zorg. In die publicatie zal een volledig overzicht van de
wijzigingen in 2015 worden gegeven.
Aanleiding herziening langdurige zorg
De meeste mensen in Nederland zijn het er wel over eens dat er iets moet gebeuren in de zorg voor
ouderen en gehandicapten. De kosten nemen al jaren sterk toe, terwijl de kwaliteit van zorg niet altijd het gewenste niveau heeft. De regering heeft een aantal motieven voor de veranderingen in de
langdurige zorg geformuleerd. Allereerst wil de regering de kwaliteit van de zorg en de ondersteuning verbeteren. Op dit moment wordt de zorg al snel vanuit een medisch perspectief benaderd en is
er minder oog voor problemen achter of naast de zorgvraag. Daarnaast wordt ook veelal gehandeld
vanuit de verschillende domeinen (Zorgverzekeringswet, AWBZ of Wmo). De regering wil de cliënt
weer centraal stellen. Daarnaast wil de overheid de zorg zo organiseren dat mensen zo lang mogelijk
thuis kunnen blijven wonen. Voor degenen die toch op zorg in instellingen zijn aangewezen, moet
meer zorg op maat worden aangeboden. Dat betekent dat instellingen zich richten naar de cliënt, in
plaats van dat de cliënt zich moet schikken naar de regels en gebruiken van de instelling. Meer ruimte
voor maatwerk dus, ook binnen een instelling, en meer ruimte voor professioneel handelen doordat
regels en bureaucratie worden teruggedrongen.
Een tweede reden voor de veranderingen in de langdurige zorg is de wens van de regering om de
betrokkenheid in de samenleving te vergroten. De regering wil dat mensen méér voor elkaar zorgen,
zodat er minder aanspraak wordt gemaakt op de formele zorg (gefinancierd door het Rijk). Het
kabinet heeft een stelsel voor ogen waarin de rol van de overheid groter wordt naarmate mensen
meer zorg nodig hebben, minder inkomen hebben en hun sociale netwerk minder kan opvangen.
Een derde motief van de regering om de langdurige zorg te hervormen is het indammen van de groei
van de uitgaven voor de langdurige zorg. Bij de huidige uitgavengroei is het stelsel financieel
onhoudbaar. In de afgelopen decennia is de AWBZ overbelast geraakt. Het kabinet vindt dat te veel
zaken die we ook zelf zouden kunnen regelen, uit de collectieve middelen worden betaald.
Het kabinet heeft daarom een viertal uitgangspunten geformuleerd bij de herziening langdurige zorg:
1Er wordt vooral uitgegaan van wat mensen (nog) wel kunnen in plaats van wat zij niet kunnen.
Kwaliteit van leven (welbevinden) staat voorop.
2Als ondersteuning nodig is, wordt allereerst gekeken naar het eigen, sociale netwerk van betrokkenen en wordt de hulp dichtbij georganiseerd.
3Voor wie – ook met steun van de omgeving – niet (meer) zelfredzaam kan zijn, is er altijd (op participatie gerichte) ondersteuning en/of passende zorg.
4De meest kwetsbare mensen krijgen recht op passende zorg en verblijf in een nieuwe volksverzekering, de Wlz.
25
26
Wat gaat er veranderen in 2015?
Het zorglandschap wordt in 2015 ingrijpend veranderd. Delen van de AWBZ worden overgeheveld
naar de Zorgverzekeringswet en naar de Wmo. Daarnaast wordt de Wlz ingevoerd. Het kabinet
beoogt hiermee het systeem logischer en duidelijker te maken. Voorheen kregen mensen bijvoorbeeld
zorg van de huisarts uit de Zorgverzekeringswet, verpleging thuis uit de AWBZ en ondersteuning uit
de Wmo. Vanaf 2015 krijgen zij zorg uit de Zorgverzekeringswet en alle ondersteuning uit de Wmo.
Voor de hele zware, meestal intramurale zorg, is er dan de Wlz.
Naast bovenstaande herziening van de langdurige zorg, wordt ook de zorg voor de jeugd in 2015
ingrijpend veranderd. In 2015 treedt de nieuwe Jeugdwet in werking. Hierdoor gaat het grootste deel
van de zorg voor jongeren van de AWBZ naar de Jeugdwet. Ook de jeugd-GGZ uit de Zorgverzekeringswet
en de provinciale jeugdzorg gaan over naar de nieuwe Jeugdwet. De jeugdzorg valt vanaf 2015 onder
de verantwoordelijkheid van de gemeenten. De gemeente wordt met betrekking tot de jeugd verantwoordelijk voor:
•
Alle vormen van jeugdhulp, inclusief specialistische hulp zoals jeugd-vb (jongeren met een verstandelijke beperking), jeugd-GGZ en jeugdzorgplus (gesloten jeugdzorg).
•
De uitvoering van kinderbeschermingsmaatregelen.
•
De uitvoering van de jeugdreclassering.
De nieuwe Wmo
De nieuwe Wmo 2015 is gericht op het bevorderen van de zelfredzaamheid en participatie. De ondersteuning is erop gericht om mensen, zo nodig met ondersteuning voor henzelf of voor hun mantelzorgers,
zo lang mogelijk thuis te laten wonen. Het beleid van het kabinet is erop gericht om mensen met
beperkingen zoveel mogelijk in staat te stellen deel te nemen aan het dagelijks leven (participatie).
Vanaf 2015 wordt de zorg die in de AWBZ wordt geleverd aan mensen met een indicatie voor de functies
‘begeleiding en zorg’ en ‘persoonlijke verzorging bij grondslag Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ),
(Licht) Verstandelijk Gehandicapten en Zintuiglijk Gehandicapten’ overgeheveld naar de nieuwe
Wmo. Ook de zorg die vanuit de AWBZ wordt geleverd aan mensen met een indicatie voor een zorgzwaartepakket GGZ-C (beschermd wonen) gaat over naar de nieuwe Wmo.
Overhevelingen naar de Zorgverzekeringswet
Waar de Wmo in 2015 gaat over ondersteuning, richt de Zorgverzekeringswet zich op zorg met een
medisch karakter. Met ingang van 1 januari 2015 worden verpleging en verzorging voor mensen die
nog thuis wonen dus opgenomen in het basispakket (aanspraak wijkverpleging). Deze zorg wordt op
dit moment nog geleverd vanuit de AWBZ (functies verpleging en persoonlijke verzorging). Hiervoor
is in de begroting van VWS ruim 3 miljard euro opgenomen. Bij wijkverpleging gaat het om verpleegkundige handelingen zoals wondverzorging, injecties en catheterisaties en verzorgende handelingen
zoals wassen en aankleden. Door het recht op wijkverpleegkundige zorg op te nemen in de aangepaste Zorgverzekeringswet gaan wijkverpleegkundigen een belangrijke rol spelen in het organiseren
van passende zorg en ondersteuning. Samen met de huisarts en andere eerstelijnszorgverleners kunnen zij mensen helpen zo lang mogelijk thuis te wonen. Mensen met een indicatie voor wijkverpleging kunnen in aanmerking komen voor een persoongebonden budget vanuit de Zorgverzekeringswet,
mits aan een aantal inhoudelijke criteria wordt voldaan. Verzekerden moeten daartoe in een budgetplan gemotiveerd aangeven van welk zorgaanbod zij met het persoongebonden budget vanuit de
Zorgverzekeringswet gebruik willen maken. Er geldt een aantal weigeringsgronden, zoals het onvoldoende aannemelijk maken dat met het persoongebonden budget wordt voorzien in toereikende
zorg van goede kwaliteit. Een andere weigeringsgrond is het niet in staat zijn om zelf (of met hulp
van een vertegenwoordiger) op verantwoorde wijze te voldoen aan de voorwaarden verbonden aan
het persoongebonden budget.
27
Naast de verpleging en verzorging, wordt ook de langdurige GGZ met behandeling overgeheveld naar
de Zorgverzekeringswet. Dit betreft de langdurige op behandeling gerichte intramurale GGZ na de
eerste 365 dagen verblijf met behandeling. Zorgverzekeraars worden vanaf 2015 op grond van de
Zorgverzekeringswet verantwoordelijk voor de eerste drie jaar op behandeling gerichte intramurale
GGZ voor volwassenen. Nu is dat alleen voor het eerste jaar het geval. Het belangrijkste argument
voor de overheveling van deze zorg naar de Zorgverzekeringswet is dat het kansen biedt voor de
kwaliteit van zorg en aansluit bij de herstelgedachte. Verdere ambulantisering wordt gestimuleerd en
vanuit het ‘herstel- en participatieperspectief’’ is er voor het kabinet geen reden om ‘zware’ GGZcliënten te positioneren in de Wlz. Aanbieders en zorgverzekeraars worden gestimuleerd om in te
blijven zetten op herstel van deze groep verzekerden. Deze maatregel geldt overigens alleen voor
nieuwe cliënten. Cliënten die in 2014 al zorg met een zorgzwaartepakket voor GGZ-B ontvangen blijven
deze zorg ontvangen vanuit de Wlz. In de begroting van VWS is voor deze zorg in 2015 81,5 miljoen
euro opgenomen. Beschermd wonen (voorheen cliënten met een GGZ C indicatie in een Regionale
Instelling Beschermd Wonen bijvoorbeeld) wordt ondergebracht in het gemeentelijk domein.
Ook de zorg voor mensen met een zintuiglijke handicap wordt overgeheveld naar de
Zorgverzekeringswet. Hiervoor is in de begroting van VWS voor 2015 171 miljoen euro opgenomen.
Het motief voor deze overheveling is dat daarmee een betere aansluiting met de reeds in de
Zorgverzekeringswet opgenomen zorg gerealiseerd kan worden en dat er verder gewerkt kan worden
aan het verbeteren van de kwaliteit en transparantie van de zorg.
Geneeskundige zorg aan mensen met een zintuiglijke beperking viel in 2014 voor een deel onder de
AWBZ-aanspraken en zat voor een deel al in het basispakket. Vanaf 2015 wordt het basispakket
uitgebreid met de zintuiglijk gehandicaptenzorg die op grond van de AWBZ onder de aanspraak op
extramurale behandeling viel. De zorg die al in het basispakket zat, betrof de veelal monodisciplinaire zorg in verband met een zintuiglijke aandoening. Deze (geneeskundige) zorg was gericht op
herstel of voorkomen van verergering van de aandoening (zoals audiologische hulp en chirurgische
ingrepen aan oog en gehoororgaan, en het implanteren van cochleaire implantaten, maar ook
logopedie, ergotherapie en hulpmiddelen). De zorg die vanuit de AWBZ naar het basispakket is
overgeheveld betreft multidisciplinaire zorg in verband met een visuele beperking, een auditieve
beperking, een communicatieve beperking als gevolg van een taalontwikkelingsstoornis of een combinatie van deze beperkingen, bestaande uit:
•
Diagnostisch onderzoek.
•
Interventies gericht op het psychisch leren omgaan met de handicap.
•
Interventies die de beperking opheffen of compenseren en daarmee de zelfredzaamheid vergroten.
Zorgverzekeraars zullen zowel de wijkverpleging als de zorg voor zintuiglijk gehandicapten in 2015
inkopen in representatie. Dat betekent dat twee of drie zorgverzekeraars de inkoop in een regio
organiseren namens alle andere zorgverzekeraars.
De Wlz
De Wlz is er voor de meest kwetsbare ouderen en gehandicapten. Deze wet, die op 1 januari 2015
moet ingaan, is bedoeld voor alle mensen met een langdurige behoefte aan 24-uurs zorg en/of
permanent toezicht. De Wlz is er dus voor mensen die niet langer in staat zijn om met ondersteuning
van hun sociale netwerk of van de gemeente of met verpleging en verzorging aan huis zelfstandig te
kunnen wonen. Het gaat bijvoorbeeld om kwetsbare ouderen en mensen met een lichamelijke,
verstandelijke of zintuiglijke beperking of mensen met een psychische stoornis. Voor de Wlz is in de
begroting van VWS 19,5 miljard euro opgenomen.
28
Na Prinsjesdag zijn er tijdens de behandeling van de Wlz in de Tweede Kamer nog enkele wijzigingen
aangebracht. Hieronder lichten we twee wijzigingen toe. De zorg voor wie voor Wlz-indicatie in
aanmerking komt, valt vanaf 2015 onder de Wlz. Het gaat om een bijzondere groep verzekerden
(kinderen en volwassenen) met een grote zorgbehoefte, die dankzij extra zorg en ondersteuning van
ouders, familie en zorgaanbieders thuis kunnen blijven wonen. Deze groep heeft nu een extramurale
indicatie, maar valt qua zorgzwaarte in de nieuwe Wlz.
Daarnaast valt het eerstelijns kortdurend verblijf in 2015 nog onder de Wlz. In de begroting was
er nog van uitgegaan dat deze zorg in 2015 onder de Zorgverzekeringswet zou vallen. Eerstelijns
kortdurend verblijf omvat verblijf dat medisch noodzakelijk is in verband met geneeskundige zorg.
In het eerdergenoemde bedrag van 19,5 miljard euro dat in 2015 beschikbaar is voor de Wlz, is nog
geen rekening gehouden met bovenstaande ontwikkelingen.
De Wlz vervangt een groot deel van de huidige AWBZ. Net als nu onder de AWBZ hebben mensen in
2015 de mogelijkheid – als het verantwoord is en de kosten niet te hoog zijn – om te kiezen voor zorg
thuis in de vorm van een persoonsgebonden budget (pgb) of in natura (volledig pakket thuis).
Daarnaast is onlangs besloten dat in de Wlz een nieuwe zorgvorm wordt geïntroduceerd, namelijk het
modulair pakket thuis (mpt). Dit is bedoeld voor mensen die niet het complete zorgaanbod op basis
van hun Wlz-indicatie willen afnemen (met het volledig pakket thuis) en niet zelf de regie kunnen
voeren (vergelijkbaar met losse functies uit het AWBZ-pakket).
Figuur 7 geeft de hier geschetste ontwikkelingen schematisch weer.
Figuur 7
Langdurige zorg vanaf 2015 (bron: VWS)
• Begeleiding
• Beschermd wonen
• Persoonlijke verzorging bij
grondslagen GGZ, (L)VG en
Zintuiglijk Gehandicapten
• Huishoudelijke hulp
Wmo
18%
• Langdurige (verblijfs)zorg
• Zowel zorg in natura als pgb
• Zorg in een instelling, volledig pakket
thuis of modulair pakket thuis
• Eerstelijns kortdurend verblijf
• Verpleging
• Persoonlijke verzorging bij somatische
aandoening, psychogeriatrische
aandoening en lichamelijke handicap
• Langdurige GGZ
• Intensieve kindzorg
• Extramurale palliatieve zorg
Zvw
17%
Jeugdzorg
5%
• Het merendeel van de zorg voor jeugdigen
Wlz
60%
Langdurige zorg in enkele cijfers
AWBZ in 2014
In 2014 bedroegen de kosten voor de zorg die gefinancierd wordt vanuit de AWBZ circa 28,1 miljard
euro. In figuur 8 zijn deze kosten uitgesplitst in enkele categorieën. Van de totale AWBZ-uitgaven
gaat iets meer dan twee derde naar zorg in natura. Ongeveer 8,5% van de uitgaven heeft te maken
met de persoonsgebonden budgetten. Binnen de zorg in natura zijn de meeste uitgaven gerelateerd
aan de ouderenzorg en gehandicaptenzorg.
29
Figuur 8
Verdeling AWBZ-uitgaven 2014 (bron: Rijksbegroting VWS 2015)
1%
6%
7%
Ouderenzorg
31%
8%
Gehandicaptenzorg
Langdurige GGZ
Extramurale zorg
Overige zorg in natura
5%
PGB
Kapitaallasten
Beheerskosten
16%
Overige kosten
20%
6%
Langdurige zorg in 2015
Een aanzienlijk deel van de langdurige zorg valt vanaf 2015 onder de Wlz. In de begroting van VWS
wordt ervan uitgegaan dat de kosten voor de Wlz in 2015 bijna 19,5 miljard euro bedragen. 45% van
deze uitgaven heeft te maken met ouderenzorg. Circa een derde ervan gaat naar de gehandicaptenzorg. In figuur 9 vindt u de verwachte uitgaven voor de Wlz in 2015.
Figuur 9
Verdeling Wlz-uitgaven 2015 (bron: Rijksbegroting VWS 2015)
7%
1% 4%
Ouderenzorg
4%
1%
3%
1%
3%
Gehandicaptenzorg
Langdurige GGZ
Volledig pakket thuis
45%
Extramurale zorg
Overige zorg in natura
PGB
Kapitaallasten
31%
Beheerskosten
Overige kosten
In figuur 10 zijn de uitgaven in de AWBZ in 2014 vergeleken met de uitgaven in de Wlz in 2015. Hierbij
valt op dat het budget voor intramurale ouderenzorg en intramurale gehandicaptenzorg nagenoeg
gelijk is gebleven. Door de overhevelingen van verpleging en verzorging naar de Zorgverzekeringswet
en van begeleiding naar de Wmo nemen de verwachte uitgaven voor extramurale zorg uiteraard sterk
af. Daarnaast wordt zichtbaar dat er in de Wlz minder zorg ingekocht wordt met een PGB, zowel in
absolute als relatieve zin. In de Wlz wordt 4,2% van de uitgaven gedaan met een PGB, terwijl in de
AWBZ nog 8,6% van de zorg werd ingekocht met een PGB.
30
Figuur 10
Omvang en verdeling AWBZ 2014 versus Wlz 2015 in miljoenen euro’s (bron: Rijksbegroting
VWS 2015)
30.000
Overige kosten
Beheerskosten
25.000
Kapitaallasten
20.000
PGB
Overige zorg in natura
15.000
Extramurale zorg
Volledig pakket thuis
10.000
Langdurige GGZ
Gehandicaptenzorg
5.000
Ouderenzorg
0
AWBZ
Wlz
7
31
Premie 2015
Ondanks de aanmerkelijke gevolgen van de overhevelingen in het kader van de
herziening van de langdurige zorg, verwacht VWS dat de impact hiervan op de nominale
premie voor de basisverzekering relatief beperkt zal zijn. De nominale jaarpremie
komt in 2015 naar verwachting uit op € 1.211,- per jaar, een stijging met € 110,-.
Het verplichte eigen risico stijgt met € 15,- naar € 375,- euro per jaar.
Begroting Zorgverzekeringswet 2015
In de begroting voor 2015 wordt door VWS het totaal aan middelen dat in 2015 beschikbaar is voor de
financiering van de uitgaven binnen de Zorgverzekeringswet geraamd op 44,9 miljard euro. Dit
bedrag ligt ongeveer 2 miljard hoger dan voor 2014. In de opbouw van de inkomsten is een duidelijke
verschuiving zichtbaar tussen de inkomensafhankelijke bijdrage en de nominale premie. De laatste
neemt toe, terwijl de eerste afneemt. De overige inkomstenbronnen blijven vrijwel op hetzelfde
niveau als in voorgaande jaren. Nieuw vanaf 2015 is de rijksbijdrage herziening langdurige zorg in het
kader van de herziening van de langdurige zorg. Deze bijdrage dient om in de komende jaren de
effecten van de hogere lasten ten gevolge van de overhevelingen van zorg uit de AWBZ naar de
Zorgverzekeringswet en de jeugd-GGZ naar de gemeenten, te beperken. Deze bijdrage wordt in vier
jaar afgebouwd.
Tabel 7
Inkomsten Zvw 2013-2015 in miljarden euro’s (bron: Memorie van toelichting begroting VWS 2015)
2013
2014
2015
Inkomensafhankelijke bijdrage
22,8
22,5
21,2
Nominale premie
16,1
14,7
16,3
Rijksbijdrage kinderen
2,6
2,5
2,5
Eigen betalingen
2,9
3,1
3,2
44,4
42,8
44,9
Rijksbijdrage herziening langdurige zorg (vanaf 2015)
Totaal
1,8
Nominale premie
VWS raamt voor 2015 een nominale premie van € 1.211,- per jaar. Dit bedrag is opgebouwd uit een
nominale rekenpremie van € 1.196,- en een opslagpremie van € 15,-. De nominale opslagpremie
betreft het deel van de totale nominale premie dat de zorgverzekeraars nodig hebben ter financiering
van onder andere hun beheerskosten.
Vergeleken met het voorgaande jaar komt het erop neer dat de rekenpremie en de opslagpremie
stijgen. Per saldo stijgt hierdoor naar verwachting de totale nominale premie per volwassen
verzekerde per jaar met € 110,- in 2015.
Er is een aantal oorzaken aanwijsbaar voor de stijging van de nominale rekenpremie in 2015 ten opzichte van 2014. De belangrijkste zijn de verwachte groei van de zorguitgaven en de overhevelingen
vanuit de AWBZ. Daarnaast dient er een correctie plaats te vinden om het gewenste evenwicht (50/50)
tussen de inkomsten uit de inkomensafhankelijke bijdrage en de nominale premie te herstellen.
Bovenop deze factoren die tot een stijging leiden van de nominale rekenpremie, komen twee
belangrijke effecten die een dalend effect hebben op de rekenpremie. Enerzijds is er naar verwachting een overschot in het Zorgverzekeringsfonds van ongeveer 500 miljoen euro dat in 2015 wordt
32
weggewerkt. Anderzijds is de verwachting dat de zorguitgaven over 2014 lager uitkomen dan eerder
ingeschat. Daarbij gaat VWS ervan uit dat de zorgverzekeraars deze kostenmeevaller al in hun premievaststelling voor 2014 hebben verdisconteerd en dat deze lagere vaststelling in 2015 zal worden
teruggedraaid. Voor 2015 is deze uitgavenmeevaller door VWS structureel verwerkt in de begroting.
Uiteindelijk leiden alle effecten tot een stijging van de nominale rekenpremie met € 75,- per jaar.
Tabel 8
Opbouw premie in euro’s (bron: Memorie van toelichting begroting VWS 2015)
Nominale rekenpremie VWS
Nominale opslagpremie
Nominale premie
Inschatting eigen betalingen
Gemiddelde uitgave per verzekerde
2013
2014
2015
1.154
1.121
1.196
59
-20
15
1.213
1.101
1.211
215
232
238
1.428
1.333
1.449
Overigens stelt elke individuele zorgverzekeraar jaarlijks zelf de nominale premie vast. De premie die
uiteindelijk door de verzekerden moet worden betaald zal dus afwijken van de door VWS bepaalde
nominale premie.
Inkomensafhankelijke bijdrage
Zoals eerder aangegeven daalt in 2015 de opbrengst van de inkomensafhankelijke bijdrage substantieel
(namelijk met 1,3 miljard euro). De belangrijkste reden hiervoor is dat de opbrengst van de nominale
premie in 2014 en eerdere jaren lager uitvalt dan geraamd. Tegelijkertijd vallen de opbrengsten van
de inkomensafhankelijke bijdrage in 2013 en 2014 hoger uit dan ingeschat. Het gevolg hiervan is een
scheve verhouding tussen de macro-opbrengst van de nominale premie en de inkomensafhankelijke
bijdrage. De verhouding waarnaar wordt gestreefd is 50/50, en door het heffingspercentage voor de
inkomenafhankelijke bijdrage naar beneden bij te stellen wordt bereikt dat in 2015 de opbrengst daalt ten
opzichte van 2014. Het heffingspercentage wordt per 2015 verder verlaagd, van 7,50% naar 6,95%.
Tabel 9
Opbouw inkomensafhankelijke premie 2013-2015 (bron: Memorie van toelichting begroting
VWS 2015)
2013
Inkomensafhankelijke bijdrage (%)
Berekend over maximaal (euro's)
Verplicht eigen risico (euro's)
2014
2015
7,75
7,50
6,95
50.853
51.414
nnb
350
360
375
Rijksbijdrage kinderen
Verzekerden binnen de Zorgverzekeringswet van 18 jaar en ouder zijn de inkomensafhankelijke bijdrage
(via werkgever en de Belastingdienst) en de nominale premie (via de zorgverzekeraar) verschuldigd.
Verzekerden die jonger zijn dan 18 betalen geen premie voor de Zorgverzekeringswet. Deze verzekerden worden binnen de Zorgverzekeringswet gefinancierd door de rijksoverheid middels een bijdrage
aan het Zorgverzekeringsfonds. In 2015 ligt deze bijdrage vrijwel op het niveau van 2014.
Eigen risico
In principe volgt de hoogte van het verplichte eigen risico de ontwikkeling van de zorguitgaven binnen
de Zorgverzekeringswet. Door de overhevelingen vanuit de AWBZ in het kader van de herziening
langdurige zorg ontstaat er een behoorlijk opwaarts effect in de zorguitgaven. Dit effect wordt echter sterk afgezwakt door de doorwerking van de meevaller in de zorguitgaven in 2014. Hierdoor blijft
de stijging van het verplichte eigen risico beperkt tot € 15,- per jaar. Het eigen risico wordt € 375,- per
jaar in 2015. Deze beperkte aanpassing leidt ertoe dat verzekerden in 2015 gemiddeld € 238,- kwijt
zijn aan eigen risico. In 2014 was dit € 232,-.
33
Tabel 10
Exploitatiesaldo Zorgverzekeringsfonds 2013-2015 in miljoenen euro’s (bron: Memorie van
toelichting begroting VWS 2015)
2013
2014
2015
20.687,7
21.987,6
22.824,3
172,3
171,1
153,3
2.244,8
2.701,4
2.949,1
22.837,3
22.467,4
21.172,1
2.565,5
2.498,5
2.470,8
Uitgaven
Uitkering aan verzekeraars voor zorg
Uitkering voor beheerskosten kinderen
Rechtstreekse uitgaven Zorgverzekeringsfonds
Inkomsten
Inkomensafhankelijke bijdrage
Rijksbijdrage kinderen
Compensatie eigen risico (tot 2014)
-186,8
Rijksbijdrage herziening langdurige zorg (vanaf 2015)
1.804,0
Overige baten
Exploitatiesaldo Zorgverzekeringsfonds
-47,2
-28,2
-12,6
2.064,0
77,5
-492,3
Resultaat Zorgverzekeringsfonds
Zoals tabel 10 laat zien, verwacht VWS voor 2015 een exploitatietekort in het Zorgverzekeringsfonds
terwijl de voorgaande jaren een overschot laten zien. Als gevolg van diverse meevallers bij de inkomsten
en uitgaven vanaf 2006 tot en met 2014, is de verwachting dat er in de loop van 2014 een overschot
in het Zorgverzekeringsfonds zal ontstaan. Dit gebeurt voor het eerst sinds de invoering van de
Zorgverzekeringswet in 2006. Om dit overschot van naar verwachting 0,5 miljard euro te kunnen
wegwerken, zijn de inkomsten zodanig lager vastgesteld dan de uitgaven dat eind 2015 dit overschot
is weggewerkt.
Gemiddelde totale kosten van de zorg per volwassene
Op diverse manieren wordt jaarlijks door elke volwassene bijgedragen aan de financiering van de
kosten in de zorg in Nederland. Uiteindelijk is de maandelijkse nominale premie die de verzekerde
aan de zorgverzekeraar betaalt daar maar een onderdeel van. Figuur 11 toont een overzicht van de
gemiddelde zorgkosten die door elke volwassene per jaar worden betaald.
Figuur 11
Gemiddelde jaarlijkse kosten van de zorg per volwassene 2011-2015 in euro’s per jaar
(bron: Memorie van toelichting begroting VWS 2015)
Belastingen
Wlz-premie (vanaf 2015)
AWBZ-premie (tot 2015)
Inkomensafhankelijke bijdrage
Eigen betalingen
Nominale Zvw-premie minus zorgtoeslag
6.000
5.000
4.643
4.000
933
3.000
1.149
2.000
1.000
0
4.875
927
1.240
5.147
5.090
847
783
1.403
1.427
5.075
1.186
1.029
1.478
1.555
1.716
1.682
1.577
240
274
345
382
369
843
879
836
816
914
2011
2012
2013
2014
2015
34
De gemiddelde nominale premie voor de Zorgverzekeringswet stijgt in 2015 en komt daarmee op het
niveau van 2013. Onder de eigen betalingen is naast het verplichte eigen risico ook de eigen
bijdrage begrepen die verzekerden voor bepaalde prestaties moeten betalen.
Via de zorgtoeslag ontvangt een deel van de volwassenen een tegemoetkoming voor de maandelijkse
nominale premie voor de Zorgverzekeringswet. Dit levert een verlaging op van de gemiddelde kosten
per volwassene. De inkomensafhankelijke bijdrage wordt geïnd door de Belastingdienst en bedraagt
een vast percentage van het inkomen. Per 2015 wordt de Wlz ingevoerd als vervanger van de AWBZ.
Doordat een gedeelte van de AWBZ-zorg per dezelfde datum wordt overgeheveld naar de
Zorgverzekeringswet, daalt per 2015 de gemiddelde premie per volwassen verzekerde voor de
langdurige zorg (van AWBZ naar Wlz) met bijna € 400,- per jaar.
Ten slotte wordt via de belastingen onder andere de vergoeding van de zorgkosten van minderjarigen
gefinancierd. De zorgverzekerden betalen hiervoor geen maandelijkse nominale premie aan de zorgverzekeraar, maar deze kosten dienen wel gefinancierd te worden uit een andere bron, de belastingen. Deze post stijgt in 2015 met naar schatting € 400,- per verzekerde. Deze stijging wordt ten dele
veroorzaakt doordat sprake is van een tijdelijke bijdrage aan het Zorgverzekeringsfonds voor de
hervorming van de langdurige zorg, de eerdergenoemde rijksbijdrage herziening langdurige zorg.
Deze rijksbijdrage wordt gefinancierd uit de belastingen.
Bij de raadpleging van figuur 11 dient men rekening te houden met het feit dat zorgtoeslag, inkomensafhankelijke bijdrage, AWBZ-premie, Wlz-premie en belastingen inkomensafhankelijk zijn.
Sommige verzekerden dragen daadwerkelijk substantieel meer bij op basis van hun inkomen, andere
verzekerden substantieel minder. In die zin is het goed zich te realiseren dat het hier landelijke gemiddelden betreft.
8
Risicoverevening Zorgverzekeraars 2015
De risicoverevening zorgt binnen de Zorgverzekeringswet voor een gelijk speelveld voor
alle zorgverzekeraars, door te compenseren voor kostenverschillen die het gevolg zijn
van verschillen in het risicoprofiel van de verzekerdenpopulaties. Als gevolg van de
herziening langdurige zorg gaan er per 2015 kosten over van de AWBZ naar de
Zorgverzekeringswet. Daarnaast wordt de door de minister ingezette lijn van het
verhogen van de risicodragendheid voor de zorgverzekeraars verder doorgezet.
Algemeen
In de Zorgverzekeringswet is vastgelegd dat zorgverzekeraars een acceptatieplicht hebben en er een
verbod op premiedifferentiatie geldt. Elke zorgverzekeraar heeft echter een specifieke verzekerdenpopulatie en daarmee een specifiek risicoprofiel. Via de risicoverevening worden de zorgverzekeraars
gecompenseerd voor verschillen in hun risicoprofiel. Hierdoor ontstaat een gelijk speelveld voor alle
zorgverzekeraars. In dit hoofdstuk wordt uitgelegd hoe de risicoverevening er voor 2015 uitziet.
Pakketaanpassingen 2015
De herziening langdurige zorg heeft effecten op het binnen de Zorgverzekeringswet verzekerde
pakket per 2015. De belangrijkste wijzigingen in het Besluit zorgverzekering worden hieronder weergegeven. Het basispakket wordt met ingang van 2015 uitgebreid met:
•
Extramurale behandeling van zintuiglijk gehandicapten vanuit de AWBZ.
•
Extramurale verpleging en verzorging, ook wel wijkverpleging genoemd, vanuit de AWBZ; de in het
verleden van toepassing zijnde eigen bijdrage komt te vervallen en de kosten vallen niet onder het
verplichte eigen risico.
•
Het tweede en derde jaar intramurale op behandeling gerichte GGZ vanuit de AWBZ. Het eerste jaar
maakt al deel uit van het basispakket.
Met de inwerkingtreding van de Jeugdwet per 1 januari 2015 gaat de jeugd-GGZ uit het basispakket
over naar de gemeenten (Wmo).
Macroprestatiebedrag
Via het macroprestatiebedrag wordt een inschatting gemaakt van de totale zorgkosten die in een
gegeven jaar in de Zorgverzekeringswet omgaan. De hoogte van dit bedrag wordt bepaald door VWS
op basis van de kostenramingen die zijn opgenomen in de Rijksbegroting VWS voor 2015. Deze ramingen zijn gebaseerd op berekeningen van het Centraal Planbureau. Het macroprestatiebedrag wordt
vervolgens onderverdeeld in een aantal deelbedragen. In 2014 werd er gewerkt met een viertal macrodeelbedragen. Mede ten gevolge van de herziening langdurige zorg zien de deelbedragen er voor
2015 behoorlijk anders uit.
De vier macrodeelbedragen betreffen:
1 Variabele zorgkosten;
Samenvoeging van het deelbedrag variabele kosten van medisch-specialistische zorg en het deel­
bedrag kosten van overige prestaties.
2 Verpleging en verzorging;
Toegevoegd in 2015 als gevolg van de herziening van de langdurige zorg.
3 Vaste zorgkosten;
Inclusief de kosten van de langdurige GGZ.
4 Geneeskundige GGZ.
35
36
De macrodeelbedragen worden via de ex-ante risicoverevening verdeeld over de individuele zorgverzekeraars. Deze verdeling geschiedt aan de hand van een risicovereveningsmodel dat rekening houdt
met de verzekerdenkenmerken van de verzekerdenportefeuille. De vereveningsbijdrage voor een
individuele zorgverzekeraar bestaat uit de som van de toegekende deelbedragen minus de inkomsten
uit de nominale rekenpremie en de opbrengst van het verplichte eigen risico. Via dit laatstgenoemde
bedrag wordt rekening gehouden met het deel van de kosten dat de verzekerden zelf betalen middels
het verplichte eigen risico. In tabel 11 worden de deelbedragen voor 2015 weergegeven.
Tabel 11
Van macroprestatiebedrag naar beschikbare middelen in miljoenen euro’s (bron: VWS)
2015
Deelbedrag variabele zorgkosten
34.271
Deelbedrag verpleging en verzorging
3.151
Deelbedrag vaste zorgkosten
420
Deelbedrag geneeskundige GGZ
3.546
Macroprestatiebedrag
41.388
Opbrengst nominale rekenpremie
16.057
Geraamde opbrengst normatief eigen risico
3.191
Beschikbare middelen
22.140
De beschikbare middelen (het macroprestatiebedrag minus opbrengst nominale rekenpremie minus
opbrengst eigen risico) vormen het macrobedrag dat voor 2015 via de ex-ante risicoverevening vanuit
het Zorgverzekeringsfonds wordt verdeeld over de zorgverzekeraars.
Het totale macroprestatiebedrag van ongeveer 41,4 miljard euro is als in tabel 12 verdeeld over de
hierboven genoemde deelbedragen.
Tabel 12
Procentueel aandeel deelbedragen binnen het macroprestatiebedrag in 2014 en 2015 (bron: VWS)
Variabele zorgkosten*
Verpleging en verzorging
2014
2015
82,3%
82,8%
-
7,6%
Vaste zorgkosten
8,3%
1,0%
Geneeskundige GGZ
9,4%
8,6%
* Voor 2014 zijn bij variabele zorgkosten de kosten overige prestaties meegenomen.
Figuur 12
Verdeling deelbedragen binnen de risicoverevening over het jaar 2015, in miljoenen euro’s en
procentueel aandeel (bron: VWS)
3.546; 8,6%
420; 1,0%
3.151; 7,6%
Variabele zorgkosten
Verpleging en verzorging
Vaste zorgkosten
Geneeskundige GGZ
34.271; 82,8%
37
Ontwikkelingen binnen het risicovereveningsmodel somatische zorg
Onder meer ten gevolge van de herziening langdurige zorg staan er voor 2015 vrij omvangrijke wijzigingen op het programma binnen het risicovereveningsmodel voor de somatische zorg. Zo wordt de
extramurale behandeling van zintuiglijk gehandicapten vanuit de AWBZ overgeheveld naar de
Zorgverzekeringswet. De belangrijkste wijzigingen ten aanzien van het kostenbegrip binnen het
somatisch risicovereveningsmodel ten opzichte van 2014 zijn:
• De geriatrische revalidatiezorg, die per 2013 is overgegaan van de AWBZ naar de Zorgverzekerings­
wet, wordt vanaf 2015 volledig risicodragend voor de zorgverzekeraars - in eerdere jaren werden
deze kosten tot de vaste zorgkosten gerekend.
• De extramurale behandeling van zintuiglijk gehandicapten gaat per 2015 over van de AWBZ naar
de Zorgverzekeringswet; deze kosten zijn direct risicodragend voor de zorgverzekeraars - formeel
betreft dit geen somatische zorg en komt er een apart deelbedrag Verpleging en Verzorging
vanaf 2015.
• Het deel van de DBC’s in het gereguleerde A-segment, waarvan de kosten in 2014 voor 25% nog als
‘vast’ werden aangemerkt, valt per 2015 volledig onder de variabele kosten.
• De add-ons voor TNF-alfaremmers, weesgeneesmiddelen en overige dure geneesmiddelen die tot
nu toe onder de vaste zorgkosten vielen, worden per 2015 als variabel aangemerkt.
• In aanvulling op de reeds eerder overgehevelde dure oncolytica (van extramurale naar intramurale
kosten), worden per 2015 ook de overige oncolytica overgeheveld naar de intramurale kosten en
kunnen als add-on gedeclareerd worden.
Het risicovereveningsmodel voor de somatische zorg kent voor 2015 een negental vereveningscriteria,
te weten:
1Leeftijd/geslacht;
Per geslacht 18 leeftijdsgroepen van ieder 5 jaar, met een aparte groep voor nuljarigen plus een
groep voor 90 jaar en ouder.
2 Farmaciekostengroepen (FKG’s);
In totaal 25 kostengroepen, inclusief de groep verzekerden die bij geen enkele FKG is ingedeeld.
3 Diagnosekostengroepen (DKG’s);
In totaal 16 kostengroepen, inclusief de groep verzekerden die bij geen enkele DKG is ingedeeld.
4 Hulpmiddelenkostengroepen (HKG’s);
In totaal 5 kostengroepen, inclusief de groep verzekerden die bij geen enkele HKG is ingedeeld.
5 Aard van inkomen (AvI);
In totaal 18 risicogroepen op basis van aard van inkomen en leeftijdscategorie.
6Regio;
Specifiek voor het somatisch model 10 clusters van viercijferige postcodegebieden.
7 Sociaal-economische status (SES);
In totaal 12 risicogroepen op basis van leeftijdscategorie en gemiddeld adresinkomen.
8 Meerjarige hoge kosten (MHK);
In totaal 7 risicogroepen op basis van hoge kosten over de afgelopen drie jaar, inclusief de groep
verzekerden die niet zijn ingedeeld bij een groep.
9 Generieke Somatische Morbiditeit (GSM);
Nieuw in 2015. Vier risicogroepen op basis van gezond/ongezond en 65-/65+. Het onderscheid
gezond versus ongezond wordt gemaakt op basis van het wel of niet hebben van een FKG, DKG,
HKG en/of MHK. Dit criterium wordt toegevoegd om te zorgen dat de groep chronisch zieken, die
met GSM worden geïdentificeerd, als geheel niet langer ondergecompenseerd wordt.
Naast de invoering van het hierboven vermelde criterium GSM, is bij de FKG’s de categorie
TNF-alfaremmers opnieuw geintroduceerd (deze worden vanaf 2012 intramuraal verstrekt en
gedeclareerd middels een add-on). Ook zijn de inkomensgrenzen voor de SES-klassen leeftijdsafhankelijk gemaakt.
38
Het gedeelte vaste kosten binnen de medisch-specialistische zorg is in 2015 zeer beperkt. Het betreft
hier kosten waarvan of geen gegevens beschikbaar zijn of waarvan is vastgesteld dat ze door de
zorgverzekeraars niet te beïnvloeden zijn. Hieronder vallen onder meer de add-ons dure- en overige
oncolytica en de DBC-expertproducten.
Ontwikkelingen binnen het risicovereveningsmodel GGZ
Het risicovereveningsmodel voor de geneeskundige GGZ is in vergelijking met het somatische model
deels gebaseerd op andere vereveningscriteria. Voor 2015 is een achttal vereveningscriteria van
toepassing:
1Leeftijd/geslacht;
Per geslacht 15 leeftijdsgroepen van ieder 5 jaar (alleen volwassen verzekerden).
2 Psychische farmaciekostengroepen (FKG’s);
In totaal 8 kostengroepen, inclusief de groep verzekerden die bij geen enkele FKG is ingedeeld.
3 Diagnosekostengroepen (DKG’s);
In totaal 6 kostengroepen, inclusief de groep verzekerden die bij geen enkele DKG is ingedeeld.
4 Aard van inkomen (AvI);
In totaal 18 risicogroepen op basis van aard van inkomen en leeftijdscategorie.
5Regio;
Specifiek voor het GGZ-model 10 clusters van viercijferige postcodegebieden.
6 Sociaaleconomische status (SES);
In totaal 12 risicogroepen op basis van leeftijdscategorie en gemiddeld adresinkomen.
7Eenpersoonsadres;
De verzekerde woont wel of niet alleen (2 risicogroepen).
8 Meerjarig Hoge Kosten;
Met ingang van modeljaar 2015 wordt het criterium lage kostendrempel afgeschaft en wordt het
criterium Meerjarig Hoge Kosten (MHK) toegevoegd. In totaal gaat het om 4 risicogroepen op basis
van hoge kosten in de afgelopen drie jaar, inclusief de groep verzekerden die niet is ingedeeld.
In eerste instantie was het de bedoeling om het nieuwe criterium zorgvraagzwaarte toe te voegen aan
het risicovereveningsmodel 2015 voor de GGZ. In de loop van 2014 is echter gebleken dat dit niet meer
haalbaar was voor model 2015. De invoering hiervan is vooralsnog een jaar uitgesteld. Wel zijn de
inkomensgrenzen voor de SES-klassen net als binnen het somatisch model leeftijdsafhankelijk gemaakt.
Voor de langdurige GGZ geldt dat onderzoek heeft uitgewezen dat het voorgestelde vereveningsmodel
niet in staat is de kosten goed te voorspellen. De kosten van de langdurige GGZ worden ondergebracht bij het deelbedrag vaste zorgkosten en worden volledig nagecalculeerd.
Vereveningsmodel voor Verpleging en Verzorging
In het kader van de herziening langdurige zorg wordt met ingang van 2015 de extramurale verpleging
en verzorging (V&V) overgeheveld van de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet. Voor deze vorm van
zorg is een specifiek vereveningsmodel ontwikkeld. Dit risicovereveningsmodel V&V kent een drietal
vereveningscriteria:
1Leeftijd/geslacht;
Per geslacht 18 leeftijdsgroepen van ieder 5 jaar, met een aparte groep voor nuljarigen plus een
groep voor 90 jaar en ouder.
2 Meerjarig Hoge Kosten (MHK);
In totaal 7 risicogroepen op basis van hoge kosten over de afgelopen drie jaar, inclusief de verzekerden
die niet is ingedeeld bij een groep.
3Regio;
Een groepering van de 32 zorgkantoorregio’s in vijf clusters op basis van de verschillen tussen de
werkelijke en verwachte kosten.
39
Voor de uiteindelijke vaststelling van de deelbijdrage wordt onderscheid gemaakt tussen de verzekerden
van 64 jaar of jonger en de verzekerden van 65 jaar of ouder. Voor de eerste categorie is alleen leeftijd
en geslacht van toepassing. Voor de 65-plussers worden alle vereveningscriteria gebruikt (leeftijd/
geslacht, MHK en regio).
Ex-post compensaties somatische zorg en GGZ
In de tabellen 13 en 14 wordt inzicht gegeven in de ontwikkeling van de ex-post compensatie­
mechanismen voor de somatische zorg en de GGZ.
Het is de inzet van de minister van VWS om de risicodragendheid over de kosten ziekenhuiszorg en
GGZ stap voor stap te verhogen. De minister heeft het voornemen de ex-post compensatie voor de
GGZ per 2017 af te schaffen. Zoals eerder aangegeven wordt er in 2015 een bandbreedteregeling
toegepast voor V&V.
Tabel 13
Overzicht compensatiemechanismen somatische zorg binnen de risicoverevening 2011-2015
(bron: Vektis)
2011
2012
2013
2014
2015
100%
100%
100%
100%
100%
Ziekenhuis vast
Nacalculatie
Ziekenhuis variabel
Verevening
-
-
-
-
-
Nacalculatie
30%
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Bandbreedte
± € 22,50
± € 22,50
± € 25,00
± € 40,00
-
Nacalculatie
90%
90%
90%
90%
-
variabele
kosten MSZ
variabele
kosten MSZ
variabele
kosten MSZ
variabele
kosten MSZ
-
Kosten B-DBC's
Nacalculatie
Overige prestaties
Verevening
Bandbreedteregeling
Van toepassing op
HKV
Drempel
Verevening
€ 22.500,-
-
-
-
-
90%
-
-
-
-
De bandbreedteregeling voor de somatische zorg wordt per 2015 afgeschaft, waarmee alle ex-post
compensaties somatisch zijn beëindigd, met uitzondering van de nacalculatie op de vaste zorgkosten.
Binnen de geneeskundige GGZ wordt de HKC per 2015 afgeschaft en blijft alleen de bandbreedte­
regeling over. De bandbreedte wordt verruimd en gaat per 2015 van € 25,- naar € 30,- bij een gelijkblijvend nacalculatiepercentage.
Tot 2015 viel de jeugd-GGZ onder de Zorgverzekeringswet. Vanaf 2015 gaat de jeugd-GGZ naar de
gemeenten en wordt onderdeel van de Wmo. Dit heeft voor het risicovereveningsmodel verder geen
gevolgen, aangezien de jeugd-GGZ in het verleden al buiten het vereveningsmodel bleef.
40
Tabel 14
Overzicht compensatiemechanismen binnen de risicoverevening geneeskundige
GGZ 2011-2015 (bron: Vektis)
2011
2012
2013
2014
2015
100%
100%
100%
100%
-*
-
-
-
-
-
Bandbreedte
± € 7,50
± € 7,50
± € 7,50
± € 12,50
± € 15,00
Nacalculatie
100%
90%
90%
90%
90%
€ 10.000,-
€ 10.000,-
€ 10.000,-
€ 25.000,-
-
100%
90%
90%
90%
-
GGZ (18-)
Nacalculatie
GGZ (18+)
Nacalculatie
Bandbreedteregeling
HKV
Drempel
Verevening
* Naar de Wmo
Het ex-ante vereveningsmodel voor de kosten V&V werkt minder goed dan het somatisch model. Het
V&V-model compenseert met name onvoldoende voor historisch gegroeide regionale verschillen in
het zorgaanbod. Op grond daarvan heeft de minister besloten om voor V&V als ex-post compensatie
een bandbreedteregeling in te zetten. De bandbreedte voor 2015 bedraagt € 10,- (+/- € 5,-) waarbuiten
het resultaat voor 95% wordt nagecalculeerd.
Tabel 15
Overzicht compensatiemechanismen V&V binnen de risicoverevening 2015 (bron: Vektis)
Bandbreedteregeling
Bandbreedte
Nacalculatie
2015
± € 5,00
95%
Tenslotte is er binnen het risicovereveningsmodel ook nog sprake van een apart vereveningsmodel
voor de eigen betalingen onder het verplicht eigen risico. Hiermee wordt de normatieve opbrengst
van het verplicht eigen risico vastgesteld. Aangezien hier geen wezenlijke aanpassingen worden doorgevoerd, wordt er in dit hoofdstuk niet dieper op ingegaan.
41
Colofon
Inhoud
In deze publicatie staan telkens cijfers uit de zorg rondom een thema of een bepaald jaar centraal.
Alles uit deze uitgave mag met bronvermelding worden gekopieerd.
De inhoud van deze publicatie is met de grootst mogelijke zorgvuldigheid samengesteld. Wanneer er
desondanks toch onjuistheden in voorkomen, aanvaardt Vektis daarvoor geen enkele aansprakelijkheid. Ook aanvaarden wij geen aansprakelijkheid voor enige directe of indirecte schade die zou
kunnen ontstaan door het gebruik van de hierin aangeboden informatie.
Auteurs
ir. J.A. (Judith) van Erkelens
dr. M.S. (Mirte) van Galen
drs. T. (Tijs) van Gorp
drs. N.H. (Niels) Hoeksema
dr. M. (Michiel) ten Hove
drs. H.E. (Harry) Post
M.G.N. (Marnix) Romp
drs. K.G.C. (Guus) de Ruiter MTD
Redactie
J. (Jannie) Aartse
M.H. (Marion) Verhoef-Groenveld
drs. M. (Marieke) Smit
dr. A. (Anne) de Boo
K. (Kees) Adolfsen, tekst, Houten
P.P.A.B. (Paul) Merkx MSc.
Dank
Wij willen graag de volgende personen bedanken voor hun bijdrage aan de totstandkoming
van deze uitgave:
drs. J.J.M. (Cobie) de Klein, Beleidsadviseur Verzekeringen, Zorgverzekeraars Nederland
drs. B.S.M. (Ben) Oudhuis, Beleidsadviseur Verzekeringen, Zorgverzekeraars Nederland
drs. J.M. (Anne) Pino, Beleidsadviseur Verzekeringen, Zorgverzekeraars Nederland
drs. M. (Martien) Bouwmans, Beleidsadviseur Zorg, Zorgverzekeraars Nederland
drs. M. (Martin) Potjens, Beleidsadviseur Farmacie en Hulpmiddelen, Zorgverzekeraars Nederland
drs. J. (Jasper) van Kuik, Beleidsadviseur Zorg, Zorgverzekeraars Nederland
M. (Margot) Redel RA, Beleidsmedewerker Zorg, Zorgverzekeraars Nederland
Grafisch ontwerp
Ontwerpbureau De Branding
Drukwerk
Lulof Druktechniek
Meer informatie
Wilt u meer exemplaren van deze publicatie ontvangen, neem dan contact op via telefoon:
030-69 88 323 of e-mail: [email protected]. Deze publicatie is ook online te raadplegen op www.vektis.nl.
Voor inhoudelijke vragen over deze publicatie kunt u mailen naar Marnix Romp, onderzoeker
Informatie en Onderzoek, e-mail: [email protected].
Bezoekadres
Postadres
T: 030-69 88 323
Sparrenheuvel 18
Postbus 703
F: 030-69 88 216
3708 JE Zeist
3700 AS Zeist
E: [email protected]

Infographic Hervorming langdurige zorg (pdf)

Brief aan vaste Tweede Kamercommissie VWS over wetsvoorstel

Verwijsformulier Mediant GGZ: Ik verwijs deze cliënt naar

Reactie GGZ Nederland op Waarschuwingsregister

Infographic Hervorming langdurige zorg (pdf)

Aanbiedingsbrief bij het Advies verkorting doorlooptijd GGZ/FZ

29) Zelfregie met Resource-ACT binnen (F)ACT

magazine april

Kwaliteitsindicatoren continuïteit en coördinatie

Amsterdam 27 juni 2014 dr.Frits Groenevelt J.J.