Uw persoonlijk invulboekje

Uw persoonlijk invulboekje
Tijdens een uitvaart komen uw nabestaanden voor veel vragen te staan, vragen waar ze
nog nooit over hebben nagedacht. Hierbij komen ze voor keuzes te staan die misschien
niet bij uw persoonlijke wensen passen. Vraagt u zichzelf nu eens af: Is er al iemand op
de hoogte van uw wensen? In dit boekje kunnen diverse belangrijke gegevens worden
ingevuld met betrekking tot uw overlijden of dat van uw dierbaren. Hierdoor kunnen uw
nabestaanden uw uitvaart regelen volgens uw persoonlijke wensen.
Bij vragen kunt u altijd contact opnemen. Ook als u kerngezond bent kunt u vooraf uw
wensen met ons bespreken.
Gegevens en vragen waarbij u wellicht nog niet heeft stilgestaan, zijn voor u gebundeld
in “mijn afscheid.”
Fien Bos Uitvaartzorg
Personalia
Naam:
Voornamen (voluit):
Adres:
Postcode en woonplaats:
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
Partner van:
Kind van:
Geloof – of levensovertuiging:
Nationaliteit:
Naam huisarts:
Telefoon:
Donorcodicil: ja/nee
Plaats en Datum:
Handtekening:
Ik leg hierbij het volgende vast
Van mijn overlijden moeten de volgende personen onmiddellijk op de hoogte worden
gebracht:
Ik wil dat mijn uitvaart wordt verzorgd door:
Fien Bos Uitvaartzorg
Ninnesweg 131
5981 PB Panningen
Tel: 077 3082833 / 0645 734 634
 Of door:
fax. 077 3082834
Aankondigingen:
Als aankondiging van het overlijden wil ik
 een rouwkaart/rouwcirculaire
 geen rouwkaart/rouwcirculaire of kaart
Ik wil graag dat de volgende personen een rouwbrief toegezonden krijgen (zie adreslijst)
Ik wil graag dat de kaart wordt verstuurd:
 direct na mijn overlijden
 laat ik aan mijn nabestaanden over
Als tekst wil ik graag:
 zie bijgevoegde brief met tekst
 dat mijn nabestaande dat bepalen
Ik wil een advertentie in:
 het regionale dagblad, namelijk:
 het plaatselijke weekblad namelijk:
 een landelijke krant namelijk:
 laat ik aan mijn nabestaanden over
 ik wil geen advertentie
Als tekst voor de advertentie wil ik graag:
 dat mijn nabestaanden dat bepalen
 dat er in ieder geval staat dat:
Overig drukwerk:
Verder wil ik dat er graag gemaakt wordt:
 een gedachtenisprentje/kaartje
 een dankbetuiging
Als vorm, uitvoering en tekst voor deze kaartjes wil ik graag (evt. brief bijvoegen):
Begraven of cremeren
Ik wil dat mijn lichaam wordt:
 begraven
Mijn voorkeur voor begraafplaats is:
Naam begraafplaats:
Plaats begraafplaats:
 gecremeerd
Mijn voorkeur voor een crematorium is:
Naam crematorium:
Plaats crematorium:
 geen voorkeur, dat laat ik mijn nabestaanden bepalen.
De laatste verzorging en het opbaren
Ik wil dat de laatste verzorging van mijn lichaam gebeurt door:
 partner
 kinderen
 uitvaartpersoneel
Ik wil
 worden opgebaard
 niet worden opgebaard
Als mortuarium geef ik de voorkeur aan:
Als plaats en manier van opbaren wil ik:
 thuis, namelijk
 op bed
 op een baarplank
 in een
 op een baarplank
 in een
kist
 een uitvaartcentrum/rouwcentrum
kist
 dat mijn nabestaanden dat bepalen.
Bij de opbaring wil ik worden gekleed in
 mijn eigen kleding, namelijk
 een (lijk)wade
 geen voorkeur dat laat ik aan mijn nabestaanden over
Verder wil ik graag bij de opbaring:
 make-up op
 mijn bril op
 sierraden om, namelijk
 onderscheiding opgespeld hebben, namelijk
 bepaalde persoonlijke voorwerpen in de kist, namelijk
 laat ik mijn nabestaanden bepalen
Afscheid nemen
Gelegenheid om afscheid te nemen of een laatste groet te brengen, wil ik:
 helemaal niet
 voor iedereen die dit wil
 alleen directe familie, namelijk
 mijn nabestaanden laten bepalen
Bloemen wil ik
 graag, mijn voorkeur gaat uit naar:
Daarbij wil ik:
 linten
 kaartjes
 geen
Uitvaartplechtigheid
Tijdens de plechtigheid wil ik graag dat de volgende elementen voorkomen:
 voordragen van gedichten
 voorlezen van mijn tekst
 zang door..
 mensen die spreken, namelijk
 spelen van live-muziek, namelijk door:
 draaien van cd’s en wel de volgende nummers/artiesten:
 rituelen, zoals
 anders, namelijk
Ik wil dat mijn kist/ de baar wordt:
 gedragen
 begeleid
en wel door:
 mijn kinderen
 anderen, namelijk
 dragers van de uitvaartonderneming
In geval van begraven
Als soort graf wil ik:
 enkel graf
 grafkelder
 dubbel graf
 familiegraf
 ik laat dit mijn nabestaanden bepalen
Als grafbedekking wil ik:
 een gedenkteken
 iets anders, namelijk
 ik laat dit mijn nabestaanden bepalen
Als tekst voor op het graf/gedenkteken wil ik graag:
Graag wil ik dat bij het graf:
 niet gesproken wordt
 gesproken wordt door…
 de volgende woorden worden uitgesproken:
 iets anders plaatsvindt, namelijk
In geval van crematie:
Ik wil dat mijn as wordt:
 bewaard
 verstrooid
 laat ik aan mijn nabestaanden over.
De as kan worden bewaard:
 in een bus/urn in een graf
 urnengraf
 familiegraf
 in een bus/urn in een urnenmuur (columbarium)
 op een begraafplaats, naam:
 van het crematorium, naam:
 in een bus/urn bij
thuis
 (deels) verwerkt in een kunstwerk  deels verwerkt in een sierraad
 iets anders, namelijk
De as kan worden verstrooid:
 op zee, vanaf een schip
 op zee, vanaf een vliegtuig
 op het strooiveld van een begraafplaats …
 op het strooiveld van crematorium …
 ik laat dit mijn nabestaanden bepalen
 elders, namelijk
Na afloop van de uitvaart
Na de uitvaart wil ik:
 geen samenkomst
 samenkomst bij …
 laat ik mijn nabestaanden bepalen.
De samenkomst na de uitvaart is voor:
 familie
 genodigde
 alle aanwezigen
 laat ik mijn nabestaanden bepalen
 anders, namelijk
Bij het samenzijn na de uitvaart wil ik graag dat de aanwezigen het volgende wordt
aangeboden:
 koffie/thee
 cake/koek
 kleine hapjes
 ik laat dit mijn nabestaanden bepalen
 anders, namelijk
 broodjes
 frisdrank
Persoonlijke papieren
Wij adviseren u alle officiële documenten en andere waardepapieren bij elkaar te
bewaren.
De heer/mevrouw
telefoonnummer
Is ervan op de hoogte waar mijn persoonlijke papieren te vinden zijn.
Op de volgende plaatsen bevinden zich mijn persoonlijke papieren:
Trouwboekje:
Verzekeringspapieren:
Paspoort:
Pensioensbewijzen:
Contracten:
Kentekenbewijs auto deel III:
Het nummer van mijn bankrekening(en) is/ zijn:
Het nummer van mijn girorekening(en) zijn:
Het nummer van mijn spaarrekening(en zijn:
Levensverzekering(en):
Begrafenis- of crematieverzekering:
Informatie over voogdijschap bij minderjarige kinderen:
Sleutels:
Informatie over de vindplaats van belangrijke sleutels, of over de persoon die de sleutels
weet te vinden:
Voor nader advies kan door mijn nabestaanden een beroep worden gedaan op
(b.v:notaris/belastingconsulent/assurantiemakelaar/executeur testamentair):
Naam:
Adres:
Naam:
Adres:
Verdere persoonlijke wensen
Adreslijst
Naam _____________________________________________________
Adres _____________________________________________________
Postcode en woonplaats _______________________________________
Telefoonnummer ____________________________________________
Naam _____________________________________________________
Adres _____________________________________________________
Postcode en woonplaats _______________________________________
Telefoonnummer ____________________________________________
Naam _____________________________________________________
Adres _____________________________________________________
Postcode en woonplaats _______________________________________
Telefoonnummer ____________________________________________
Naam _____________________________________________________
Adres _____________________________________________________
Postcode en woonplaats _______________________________________
Telefoonnummer ____________________________________________
Naam _____________________________________________________
Adres _____________________________________________________
Postcode en woonplaats _______________________________________
Telefoonnummer ____________________________________________
Naam _____________________________________________________
Adres _____________________________________________________
Postcode en woonplaats _______________________________________
Telefoonnummer __________________________________________
Naam _____________________________________________________
Adres _____________________________________________________
Postcode en woonplaats _______________________________________
Telefoonnummer ____________________________________________
Naam _____________________________________________________
Adres _____________________________________________________
Postcode en woonplaats _______________________________________
Telefoonnummer ____________________________________________
Naam _____________________________________________________
Adres _____________________________________________________
Postcode en woonplaats _______________________________________
Telefoonnummer ____________________________________________
Naam _____________________________________________________
Adres _____________________________________________________
Postcode en woonplaats _______________________________________
Telefoonnummer ____________________________________________
Naam _____________________________________________________
Adres _____________________________________________________
Postcode en woonplaats _______________________________________
Telefoonnummer ____________________________________________
Naam _____________________________________________________
Adres _____________________________________________________
Postcode en woonplaats _______________________________________
Telefoonnummer ____________________________________________
Naam _____________________________________________________
Adres _____________________________________________________
Postcode en woonplaats _______________________________________
Telefoonnummer __________________________________________
Naam _____________________________________________________
Adres _____________________________________________________
Postcode en woonplaats _______________________________________
Telefoonnummer ____________________________________________
Naam _____________________________________________________
Adres _____________________________________________________
Postcode en woonplaats _______________________________________
Telefoonnummer ____________________________________________
Naam _____________________________________________________
Adres _____________________________________________________
Postcode en woonplaats _______________________________________
Telefoonnummer ____________________________________________
Naam _____________________________________________________
Adres _____________________________________________________
Postcode en woonplaats _______________________________________
Telefoonnummer ____________________________________________
Naam _____________________________________________________
Adres _____________________________________________________
Postcode en woonplaats _______________________________________
Telefoonnummer ____________________________________________
Naam _____________________________________________________
Adres _____________________________________________________
Postcode en woonplaats _______________________________________
Telefoonnummer_____________________________________________
Naam _____________________________________________________
Adres _____________________________________________________
Postcode en woonplaats _______________________________________
Telefoonnummer __________________________________________
Naam _____________________________________________________
Adres _____________________________________________________
Postcode en woonplaats _______________________________________
Telefoonnummer __________________________________________
Naam _____________________________________________________
Adres _____________________________________________________
Postcode en woonplaats _______________________________________
Telefoonnummer __________________________________________
Naam _____________________________________________________
Adres _____________________________________________________
Postcode en woonplaats _______________________________________
Telefoonnummer __________________________________________
Naam _____________________________________________________
Adres _____________________________________________________
Postcode en woonplaats _______________________________________
Telefoonnummer __________________________________________
Naam _____________________________________________________
Adres _____________________________________________________
Postcode en woonplaats _______________________________________
Telefoonnummer __________________________________________

Download Report