SA-aanstellingsformulier oproepkracht - Scheikunde

Universiteit Utrecht
Faculteit Bètawetenschappen
Departement:
Scheikunde
Afdeling:
AANSTELLING OPROEPKRACHT
ingangsdatum:
Dit formulier dient om uw werkgever te voorzien van
gegevens over een nieuwe oproepkracht.
Gelijktijdig dient u als toekomstig medewerker
van de Universiteit Utrecht een kopie van een
geldig identiteitsbewijs (geen rijbewijs!) + een
ingevuld en getekend Loonheffingsformulier bij
uw personeelsdienst in te leveren.
OI-Practicum
________________ /20____
Als toekomstig oproepkracht vult u deel A in.
Als coördinator, beheerder of hoogleraar vult u
deel B in.
De HR medewerker vult deel C in.
svp met blokletters invullen.
A: persoonsgegevens
1
Burger Service Nummer__________________
emailadres (verplicht invullen) ____________________________________________________
(indien u een UU student emailadres heeft, dan s.v.p. dit emailadres invullen)
2
achternaam + voorvoegsels____________________________ voorletters___________
(gehuwde vrouwen a.u.b. eigen naam invullen)
roepnaam _____________________________ voornamen ____________________________
3
geslacht
4
geboortedatum __________________________ geboorteplaats _________________________
! vrouwelijk
! mannelijk
titel(s) ___________________________________
geboorteland ! Nederland ! _____________ nationaliteit ! Nederlands
5
burgerlijke staat
! _____________
! ongehuwd of gehuwd geweest
! ongehuwd samenwonend sinds→ ____________________ 20 _____
! gehuwd
sinds→ ____________________ 20 _____
6
naam partner __________________________
geb.datum partner ____________________
7
als U een gehuwde vrouw bent, hoe wilt u dan worden genoemd?
! met eigen naam
! achternaam partner
8
identiteitsbewijs
! paspoort
! identiteitskaart
→ nummer ___________________
kopie van identiteitsbewijs bijvoegen!
adres
9
straat / huisnummer
__________________________________________________________
10
postcode / woonplaats _________ _____ te________________________________________
11
telefoon ______ ___________________
12
privé emailadres (verplicht): ________________________________________________________
betaalwijze salaris
13
hoe wilt u uw salaris ontvangen? ! giro ! bank
volledig IBAN nummer ________________________ (verplicht)
rekening nummer ___________________________ (verplicht)
14
bent u reeds eerder oproepkracht geweest bij de Universiteit Utrecht? ! ja
! nee
zo ja, in welk jaar:
20 ____
ONDERTEKENING:
• ik verklaar dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld
datum _______ / _________ /________ (ddmmjjjj)
handtekening___________________________
B: dienstverbandgegevens
15
16
onderdeel: Bèta – Scheikunde OI - Practica
periode van tewerkstelling: ______________________tot________________________ 20___
(Periode van aanstelling voor een oproepkracht is doorgaans één jaar)
17 t.l.v. WBS nummer: BG.180089.4.03
18
welke werkzaamheden gaat de oproepkracht verrichten? ! zaalwacht
! horecafunctie
! surveillant
! enquêteur
! taal- sport- of muziekdocent
! corrector
! balie- en voorlichtingsmedewerker
! personenchauffeur
! garderobemedewerker
! student (niet zijnde studentassistent) die uitsluitend administratieve en
organisatorische werkzaamheden verricht
19
verricht de oproepkracht nog andere werkzaamheden?
! nee
" ja, namelijk Practicum Logistiek medewerker
motivering hiervoor ______________
ONDERTEKENING:
Coördinator / Beheerder / Hoogleraar/Projectleider
Naam: S.A. Jonker
handtekening
________________________
datum: _______ / _________ /________ (ddmmjjjj)
C: gegevens van Human Resources
Periode van tewerkstelling: _________________________tot________________________ 20 ____
Schaal: ___________________ trede: ___________________
Formatieplaats: __________________________
ONDERTEKENING:
HR medewerker
naam __________________________________
datum _______ / _________ /________ (ddmmjjjj)
handtekening __________________________

Download Report