inschrijffor BOG Soesterberg vj 2015 v2

INSCHRIJFFORMULIER Soesterberg
Basisopleiding Orthomoleculaire Geneeskunde voorjaar 2015
Don 8 januari, vrij 9 en zat 10 januari, don 5, vrij 6 en zat 7 februari,
don 19, vrij 20 en zat 21 maart, don 9, vrij 10 en zat 11 april, don 21, vrij 22 en zat 23 mei,
don 4, vrij 5 en zat 6 juni, Inclusief examen: zat 27 juni 2015
Geheel en duidelijk invullen met blokletters a.u.b!
Examen
Uw gegevens (correspondentieadres deelnemer/deelneemster)
Voornaam
:
Achternaam
:
Adres
:
Postcode
:
Woonplaats
:
Tel. Nr.
:
GSM
:
E-mailadres
:
Beroep
:
Beroepsvereniging
:
Geboorteplaats
:
Geboortedatum
:
Ik ben ! vegetariër
!
Voorletter(s)
:
Huisnr.
! Anders:
…………
V*
:
06-
-
- 19
:
In het bezit van medische basiskennis: gevolgd bij …………………………………………………………
afgerond in jaar
M
en
(kopie meesturen of mailen)
Ik kies voor
! Volledige betaling in één termijn met 5% vroegboekkorting op € 2.495,00 te weten € 2370,25
via incasso januari 2015, met aanmelding VOOR 1 november 2014*
! Volledige betaling in één termijn van € 2.495,00 via incasso januari 2015 (na 1 november)*
! Betaling in zeven termijnen van € 356,42 via incasso plus € 25,00 administratiekosten *
begin januari 2015 € 356,42 + € 25,00 en vervolgens rond de 25e van de maand €356,42.
Vul de bijgevoegde machtiging in (ondertekening door tekeningsbevoegde) met het factuuradres.
! Hierbij verklaar ik mij akkoord met het gebruiken van mijn adresgegevens ten behoeve van een deelnemerslijst
die onderling wordt verstrekt.
Na ontvangst van uw inschrijving ontvangt u van ons een bevestiging. Syllabus, lunch, koffie/thee en eerste examen zijn
inbegrepen.
Deelname is definitief na inschrijving. Door het insturen, faxen, scannen en mailen van een ondertekend inschrijfformulier
verplicht u zich tot het betalen van het volledige lesgeld en gaat u akkoord met de algemene voorwaarden die deel
uitmaken van deze overeenkomst. LET OP: Dag inhalen of verschuiven is niet mogelijk (ivm herinrichting opleiding).
Ten aanzien van toelating en accreditatie beroepsvereniging dient u de waarde van het te behalen diploma zelf na te
vragen.
Datum:
In te vullen door administratie Ortho Linea
Datum
Inschrijven/ontvangst formulier
Bevestiging dd
Klantnummer
Wijze van betalen
Factuur nummer en datum
Korting
Handtekening:
..
! Ja
termijnen /eenmalig
! Nee
* aankruisen wat van toepassing is. Cursusbedrag is vrijgesteld van BTW
www.ortholinea.nl
/
Hortalijn 5
2728 BD Zoetermeer
tel. 079 – 3290115
fax 079 – 3290666
e-mail:[email protected]
Standaard Europese incasso
SEPA
Eenmalige machtiging of
Doorlopende machtiging
Naam
Adres
Land
: Ortho Linea
: Hortalijn 5
: Nederland
Postcode
: 2728 BD
Woonplaats: Zoetermeer
Incassant ID : NL57ZZZ2735296000000
Reden betaling
: BOG vj 2015
Kenmerk machtiging: BOG vj 2015 - uw achternaam
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Ortho Linea om een eenmalige of doorlopend (in 7
termijnen) incasso-opdracht te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en aan uw bank
om eenmalig of doorlopend (in 7 termijnen) een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht
van Ortho Linea.
Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na
afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. Neem vooraf wel contact op met Ortho
Linea om de reden te bespreken.
· Aan de termijnbetaling zijn €25,00 administratiekosten verbonden. Dit bedrag wordt tegelijk met de eerste termijn
geïnd.
· De machtiging geldt voor de periode van januari 2015 tot en met juli 2015. De rekeninghouder dient te zorgen voor
een voldoende tegoed op de rekening. Als het saldo niet toereikend blijkt, wordt de vordering overgedragen aan een
incassobureau.
· De afgegeven digitale machtiging voor betaling in termijnen kan later niet gewijzigd worden in een betaling ineens.
· De rekening kan niet worden opgeheven alvorens de laatste termijn is voldaan en een eventueel tekort op de
rekening is aangevuld.
· Het wijzigen van het rekeningnummer waarvan geïncasseerd moet worden, is tot maximaal twee weken voor elke
incassodatum mogelijk.
Factuuradres
Keuze* ! Naam en voorletter(s):
! Bedrijfsnaam
:
! Anders dan deelnemer:
Adres
:
Postcode :
! M
! V*
Huisnr.:
Woonplaats:
Land:
Financiële gegevens
IBAN
: ………………………………………………………
Bank identificatie (BIC)
:
Keuze *:
Plaats / datum
Ten name van:
!
eenmalig € 2370,25 (aanmelden voor 30-10-2014) inzake BOG Soesterberg vj 2015
OF
!
eenmalig € 2495,- inzake BOG Soesterberg vj 2015 (aanmelden na 1 november)
OF
!
in 7 termijnen (1e termijn à € 381,42, overige € 356,42) inzake BOG Zoetermeer vj 2015
:
Handtekening:
* aankruisen wat van toepassing is. Cursusbedrag is vrijgesteld van BTW
www.ortholinea.nl
/
Hortalijn 5
2728 BD Zoetermeer
tel. 079 – 3290115
fax 079 – 3290666
e-mail:[email protected]

Download Report