Subsidieregeling Stageplaatsen zorg II 2013-2014 Aanvraagformulier t.b.v. een subsidieverlening 2013 201 – 2014 SP13-14- 305230 In het kader van de Subsidieregeling stageplaatsen zorg II I. Instellingsgegevens (controleren en aanvullen): Naam instelling: Postadres: Postcode: Vestigingsplaats: Contactpersoon: E-mailadres: Telefoonnummer: Zakenpartnernummer: IBAN-nummer: Kamer van Koophandel nr.: II. Aan welke directie ctie vraagt u subsidie aan ? III. De activiteiten waarvoor de subsidie wordt aangevraagd: In het studiejaar waarvoor de subsidie wordt verstrekt, heeft de zorginstelling de onderstaande BPV-plaatsen gerealiseerd. IV. V. Directie MEVA Berekening Subsidie Soort Opleiding HBO verpleging - vt/dt(5) HBO verpleging - duaal(5) HBO SPH - vt/dt(5) HBO SPH - duaal(5) HBO MWD, social work - vt/dt(5) HBO MWD, social work - duaal(5) HBO pedagogiek - vt/dt(5) HBO pedagogiek - duaal(5) HBO Medische Hulpverlening - vt/dt(5) HBO Medische Hulpverlening - duaal(5) MBO verpleging - bol(4) MBO verpleging - bbl(4) MBO maatschappelijk zorg - bol(4) MBO maatschappelijk zorg - bbl(4) MBO pedagogisch medewerker - bol(4) MBO pedagogisch medewerker - bbl(4) MBO verzorging - bol(3) MBO verzorging - bbl(3) MBO maatschappelijk zorg - bol(3) MBO maatschappelijk zorg - bbl(3) MBO pedagogisch medewerker - bol(3) MBO pedagogisch medewerker - bbl(3) MBO helpende zorg en/of welzijn - bol(2) MBO helpende zorg en/of welzijn - bbl(2) MBO zorghulp - bol(1) MBO zorghulp - bbl(1) CategorieCode A D A B A B A B A B A B A B A B A C A C A C A B A B BPV-plaatsen Ondertekening (Let op! De aanvraag behoort te zijn ondertekend door degene(n) die daartoe volgens het uittreksel van de Kamer van Koophandel bevoegd is (zijn). Bij gezamenlijke bevoegdheid dienen ten minste 2 bevoegde bestuursleden te tekenen. Als iemand anders tekent, dient een rechtsgeldige rechtsgel originele machtiging (conform KvK) te worden meegestuurd. Bij een beperkte bevoegdheid dient aangetoond te worden dat de betreffende persoon daadwerkelijk bevoegd is tot het doen van een subsidieaanvraag voor de betreffende organisatie. De ondertekening dient origineel te zijn. Een aanvraag ondertekend bij afwezigheid (b.a.) of in opdracht (i.o) kan niet worden geaccepteerd.) Het bestuur, dan wel een namens het bestuur gevolmachtigde, verklaart kennis te hebben genomen van de vigerende wetwet- & regelgeving op basis waarvan onderhavige subsidie wordt aangevraagd en verklaart onderhavige subsidieaanvraag volledig juist en naar waarheid te hebben ingevuld. in Bovendien verklaart het bestuur c.q. de gevolmachtigde dat de opleidingsinrichting beschikt over een erkenning c.q. erkenningen erkenningen voor het verzorgen van de zorgopleiding(en) zorgoplei waarvoor de subsidie is aangevraagd die geldig is c.q. zijn voorr de periode waarvoor de subsidie wordt aangevraagd. . Gemachtigde conform KvK Ja / Nee Indien nee: voeg volmacht toe Achternaam en voorletters Functie Plaats Handtekening Datum __________________________ ___________ __________________ _________________ ____________ __________________________ ___________ __________________ _________________ ____________