darmdysfunctie - dr. Liesbet Vercammen

OBSTIPATIE BIJ KINDEREN
‘boweldysfunction’
Dr. Liesbet Vercammen
Kindergastro-enterologie
AZ Turnhout
Normaalwaarden
• neonaat: 90% meconium < 24 u.
• zuigeling 0 - 3 maanden:
• BV: gemiddeld 3 x per dag ontlasting.
• FV: gemiddeld 2 x per dag (in functie van samenstelling
van de kunstvoeding).
• 6 - 12 maanden: 1,8 x per dag.
• 1 - 3 jaar: 1,4 x per dag.
• > 3 jaar: 1,0 x per dag.
Definitie van obstipatie: Rome III-criteria
Het kind heeft obstipatie wanneer het voldoet aan 2 of meer van de
volgende criteria (Rome III-criteria):
A.
Leeftijd 0-4 jaar: ≥ 2 criteria, minstens 1 maand:
1. defecatiefrequentie ≤ 2 per week.
2. fecale incontinentie ≥ 1 episode per week indien zindelijk.
3. ophouden van ontlasting.
4. pijnlijke of harde, keutelige defecatie.
5. grote hoeveelheid ontlasting in luier/toilet.
6. grote fecale massa in abdomen of rectum.
Definitie van obstipatie: Rome III-criteria
Het kind heeft obstipatie wanneer het voldoet aan 2 of meer van de
volgende criteria (Rome III-criteria):
B.
Ontwikkelingsleeftijd vanaf 4 jaar: ≥ 2 criteria, minstens 2
maanden:
1. defecatiefrequentie ≤ 2 per week.
2. fecale incontinentie ≥ 1 episode per week.
3. ophouden van ontlasting.
4. pijnlijke of harde, keutelige defecatie.
5. grote hoeveelheid ontlasting die het toilet verstopt.
6. grote fecale massa palpabel in abdomen of rectum.
•
Mogen niet voldoen aan IBS(Irritable Bowel Syndrome)-criteria.
Voorkomen obstipatie
• wereldwijd een frustrerend probleem van lange duur.
• chronische obstipatie:
• Ongeveer 15% bij volwassenen (vr > m).
• Ongeveer 9% bij kinderen (vr = m).
• Ongeveer 26-74% van de kinderen met CP of autisme.
• Ongeveer 32% van de extreem prematuren (< 750 gram).
• Gerapporteerd bij tot 50% van de kinderen met lage
urinewegsymptomen.
• 3 - 5% van de consultaties van een algemene kinderarts.
• 25% van de kindergastro-enterologische consultaties.
• 1/3 van de kinderen met chronische obstipatie: persisteren van de
problemen als volwassenen.
Levenskwaliteit, QOL
•  QOL score op fysisch en psychologisch vlak.
• ouders scoren slechter dan kinderen zelf.
• indien soiling:  QOL (vooral emotioneel en sociaal
functioneren).
• 2 studies QOL bij constipatie:
• < QOL IBD, GORD.
• = cardiale en reumatische aandoeningen.
• geen studies over QOL na behandeling.
Oorzaken
• < 5%: organische oorzaak.
• > 90%: functioneel.
Pathofysiologie
• Multifactorieel.
• Nog niet volledig in kaart gebracht.
• Zelden organische oorzaak.
Organische oorzaken
•
Anatomische afwijkingen: anale stenose, anus imperforatus, anterieure plaatsing,
sacraal teratoma, ... .
•
Abnormale abdominale musculatuur.
•
Metabole en GI oorzaken.
•
GI bezenuwings- en spieraandoeningen.
•
Neurologisch: spinal cord afwijkingen of trauma, neurofibromatosis, encefalopathie,
tethered cord, … .
•
Medicamenteus: antacida, opiaten, phenobarbital, sucralfaat, anticholinergica,
antidepressiva, antihypertensiva, sympathomimetica.
•
Bindweefselaandoeningen: sclerodermie, systemische lupus, Ehlers-Danlos.
•
andere: KME-allergie, loodintoxicatie, vitamine D intoxicatie, botulisme, … .
Niet-organische oorzaken: meer dan 90%
•
Situatiegebonden:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
pijnlijke defecatie  ophoudgedrag  megarectum.
geforceerde/te vroege toilettraining/ ‘plasproblemen’.
vermijden van toiletten op school, jeugdbeweging, … .
verkeerde toilethouding, staand plassen.
fysisch trauma, o.a. sexueel misbruik, anale irritatie.
psychologische problemen: o.a. pestgedrag, scheiding, geboorte broertje of zusje, schoolstart,
start kinderdagverblijf, … .
uitstelgedrag.
lager ontwikkelingsniveau ouders.
opgroeien in een dichtbevolkte gemeenschap.
ontwikkelingsgerelateerd: cognitieve handicap, ADHD, ASS … .
psychologische/psychiatrsche problematiek: depressie, angststoornis … .
verminderd SG volume, droge SG: lage intake vezels, onvoldoende
vochtinname, sedentaire levensstijl, ondervoeding en malnutritie.
constitutioneel: onderzoeken lopende.
Pathofysiologie
•
•
•
•
•
•
Ophouden ontlasting →
absorptie van water ter hoogte van de rectale mucosa →
hardere ontlasting, moeilijker te evacueren →
vicieuze cirkel ontstaat, ontstaan van megarectum →
ontstaan van overloopdiarree en fecale incontinentie →
verlies van rectale gevoeligheid en uiteindelijk verlies van
gevoel van aandrang defecatie.
Pathofysiologie
• Slow transit obstipatie:
• primair: spier (kracht) – bezenuwing (coördinatie).
• secundair op massieve chronische fecale retentie.
• Bowel bladder dysfunction (dysfunctioneel
eliminatiesyndroom):
• functionele obstipatie
én
• functionele blaassymptomen (urinaire incontinentie, lage
urinewegsymptomen, herhaaldelijke urineweginfecties, …).
cfr. anatomische nabijheid (verschillende hypotheses).
Hoe gaan we dit nu verder onderzoeken?
Anamnese en klinisch onderzoek zijn de pijlers.
Anamnese
• Criteria functionele obstipatie (Rome III-criteria) mét kind
bekijken (vaak worden symptomen door ouders niet
herkend).
• Dagboek 7-14 dagen met BSF-scale/buikpijnsymptomen.
• Toilethouding.
• Urinaire symptomen.
• Gedragsproblemen of psychische problematiek.
• Belangrijke gebeurtenissen in (nabije) verleden.
Werkinstrument
Anamnese
Alarmsymptomen:
• meconiumpassage > 48 uur.
• onset vanaf geboorte of bij jonge zuigeling.
• FTT.
• koorts, (gal)braken.
• bloederige diarree.
• eczeem.
• urinaire incontinentie en blaasafwijkingen.
• vermoeidheid.
Klinisch onderzoek
Aandachtspunten:
• FTT.
• koorts.
• abdominale distentie.
• peri-anale fistel.
• abnormale anus, vb anterieure plaatsing.
• afwezige anale reflex.
•  kracht/tonus/reflexen OL.
• afwezige cremasterreflex.
• pluk haar wervelkolom.
• sacrale dimpel.
• spina (eventueel scheve bilnaad).
• (afwijkende) PPA:
•
•
•
1 van de Rome III-criteria en diagnose onzeker.
bij alarmsymptomen.
Bij therapieresistentie obstipatie.
Aanvullende onderzoeken: niet in eerste tijd!
•
Bloedname bij vermoeden organische oorzaak of falen R/:
• ionogram met Ca2+.
• SK functie tot IgA, t-Tg’s.
• IgE en rast koemelkeiwitten.
•
RX abdomen geen routine-onderzoek:
• hoge inter- en intra-observer variabiliteit.
• slechte correlatie tussen kliniek-radiologie.
• uitz. wanneer PPA onmogelijk is (obesitas, verzet, psychologische
factoren, …).
• uitz. In kader van pelletsstudie:
o idee transittijd (‘slow transit constipation’).
o idee van recto-sigmoïdale stapeling.
o DD functionele obstipatie en functionele fecale incontinentie.
o (kan welkom zijn als hulpmiddel om de ouders te overtuigen van
noodzaak therapie).
Aanvullende onderzoeken: niet in eerste tijd!
•
Echo abdomen:
• niet aanbevolen als diagnostisch middel functionele obstipatie.
• bij geassocieerde blaassymptomen (residu na mictie,
blaaswandverdikking, divertikels, …).
•
Echo bekken transabdominaal:
• transversale diameter rectum > 30 mm.
o correleert goed met een rectale impactie bij PPA.
o op zich onvoldoende als enige predictor (wel 1 van de 6 Rome IIIcriteria).
o (kan welkom zijn als hulpmiddel om de ouders te overtuigen van
noodzaak therapie).
Aanvullende onderzoeken: niet in eerste tijd!
•
MRI lumbosacrale wervelzuil: bij vermoeden intraspinale problemen.
• bij neurologische/sacrale afwijkingen suggestief voor spinale
abnormaliteiten.
•
Anorectale manometrie:
• uitsluiten ziekte van Hirschsprung.
• meting van IAS-druk, EAS-druk, anisme.
• functioneel: ballonevacuatietest met evaluatie van coördinatie.
• bij aanslepende problematiek diagnose megarectum:
o lagere basale druk interne anale sfincter.
o hogere waarden voor sensatie drempel en maximaal tolereerbaar
volume.
o abnormale bekkenbodemfunctie.
Anorectale manometrie
Aanvullende onderzoeken: niet in eerste tijd!
•
colon manometrie voor diagnose colon neuropathie:
• functionele obstipatie: hoge amplitude contracties en normaal gastrocolische reflex na maaltijd.
• neuropathie: zwakke tot afwezige contracties.
• pre-operatief bij onbehandelbare obstipatie.
•
Biopten zijn de gouden standaard bij vermoeden ziekte van Hirschsprung.
•
RX colon inloop voor aantonen transitiezone of anatomische afwijkingen.
Behandeling
• Vaak van lange duur, zeker als delay diagnose en/of
frequente herval.
• 4 stappenplan:
•
•
•
•
educatie.
desimpactie.
preventie van herval.
follow-up.
• Geassocieerde plasproblemen: vaak ‘spontane’
verbetering bij adequate aanpak obstipatie.
Behandeling: educatie
• Heldere uitleg omtrent darmfunctie, darmproblemen en anorectale
fysiologie.
• Frequent bestaand probleem.
• Samenhang obstipatie en plasproblemen bespreken.
• Vezelrijke voeding, vochtverrijkende voeding, andere
dieetmaatregelen.
• Toilethouding, toiletbezoek na de maaltijd.
• Voldoende beweging.
Behandeling: desimpactie
• 30 % bij presentatie een impactiebeeld (colon en/of
rectum), waarvan 90% overloopdiarree/encopresis.
• Succes van onderhoudstherapie ook afhankelijk van
eerst adequate desimpactie:
• oraal.
• naso-gastrisch.
• rectaal (als geen PEG).
Behandeling: preventie van herval
• Behandeling maanden tot jaren:
•
•
•
•
PEG (superieur tov. lactulose).
toilettraining/-houding en kalender met beloningssysteem (vanaf 4 jaar).
Voedingsmaatregelen.
probiotica/prebiotica niet aanbevolen.
• Biofeedbacktraining:
• sfincterrelaxatie (probleem in 50% van de gevallen functionele obstipatie).
• coördinatie.
• Bij neurologische oorzaken: retrograde spoeling/lavementen.
• Zelden:
•
•
•
•
psycholoog.
lokaal rectogesic, Botox.
chirurgie (anterograde spoelingen).
neuromodulatie.
• Langdurige regelmaat is belangrijk!
Behandeling: follow-up
• Remissie 60 - 90% na 6 maanden behandeling.
• Na 6 maanden geen verbetering: verwijzing KGE.
• Succes ratio slechts 60% 1 jaar na behandeling KGE
(‘tertiar centrum’).
• 1/3: persisteren ernstige symptomen in de puberteit.
• 1/4: persisteren symptomen op volwassen leeftijd.
Besluiten
• Obstipatie: niet altijd even banaal, belangrijke impact.
• Stoelgangsfrequentie moeten we interpreteren ifv. de
leeftijd.
• Slechts zelden een organische oorzaak.
• Belangrijke pijlers: anamnese en klinisch onderzoek.
• Geassocieerde plasproblemen.
• Behandeling:
•
•
•
•
educatie.
desimpactie.
preventie van herval.
FU.
• Vaak langdurige aanpak en follow-up noodzakelijk.
Doelstelling
• Bondige toelichting evaluatie en behandeling functionele
obstipatie (darmdysfunctie) bij kinderen.
• 1 mysterie blijft bestaan:

Download Report