Multiple organ failure: het begin of het einde

Multiple organ
failure: het begin of
het einde
{
Dr. Harald Woltjer
Anesthesioloog-intensivist ZGT
Conflict of Interest: geen
Definitie SIRS, sepsis, severe sepsis en septic
schock 1991 door the American College of Chest
Physicians and Society of Critical Care Medicine
(Crit Care Med 1992;20:864)
Sirs, sepsis, septic shock…
SIRS: Systemic Inflammatory Response Syndrome
=
Dys-gereguleerde inflammatie geassocieerd met
infectieuze en niet-infectieuze processen gedefineerd
door de aanwezigheid van 2 of meer van de volgende
symptomen:
- Temperatuur > 38 of <36 ºC
- Hart ritme > 90/min
- Ademhalingsfrequentie >20/min of CO2 <32mmHg
- WBC > 12000/uL of < 4000/uL
SIRS
Sepsis = SIRS met als oorzaak een infectie
Sepsis
Septic Shock: Sepsis met een systolische
bloeddruk < 90 mmHg of een vermindering van
40 mmHg van baseline, ondanks adequate
vloeistof resuscitatie.
Tengevolge van de shock zijn er
orgaandysfuncties en perfusie abnormaliteiten
(e.g. lactaat, oligurie en coma)
Septic Shock
Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS):
Aanwezigheid van veranderde orgaanfunctie
zodat de homeostase niet kan worden behouden
zonder interventie.
- MODS resulteert in orgaan specifieke
afwijkingen
- MODS ontstaat in het kader van een SIRS
MODS
The clinical continuum of
sepsis
Hoe groot is het
probleem?
Sepsis en de maatschappij
Pathofysiologie in sepsis
SIRS en CARS (1)
SIRS en CARS (2)
SIRS->Sepsis->MODS: Maligne intravasculaire
inflammatie (Pinsky, Crit. Care Clin. 1989)
- maligne: ongecontoleerd, ongereguleerd en
zelfonderhoudend
- Intravasculair waar de mediators worden
aangemaakt
- Inflammatoir: de septische respons lijkt een
veelvoud op de locale respons
De septische respons als
maligne ziekte
- Myocardiale dysfunctie
- Acute kidney injury en ATN
- Acute lung injury en ARDS
- Cerebrale dysfunctie
- Lever dysfunctie
- Coagulopathie
Orgaan specifieke
problemen
- Verlies van autoregulatie in de microcirculatie
 Mitochondrial distress syndrome (MMDS)
- Vasodilatatie, waarbij NO centrale rol speelt
- Verminderde secretie van vasopressine
- Verhoging van de vaatpermeabiliteit
- Afname van systolische en diastolische functie
van het myocard
- Myocardiale depressie die niet corrigeerbaar is
met catecholaminen
Myocardiale dysfunctie
- Microvasculaire schade geeft een verhoging van
de permeabiliteit  longoedeem
- Neutophil entrapement initieert en verergerd dit
proces
 ALI/ARDS
Plumonale dysfunctie
-
-
Normale barrièrefunctie van de darm
verminderd  translocatie  verergering van
de septische respons
Afname van peristaltiek  paralytische ileus
Gastrointestinale
dysfunctie
- Lever speelt belangrijke rol in de host defence
- Synthese functie van lever neemt af
- Afname reticuloendotheliale systeem van de
lever
 Shocked liver: verhoging van transaminase,
bilirubine, verlengde stolling, falen tot afbraak
van toxinen (e.g. ammoniak)
Lever dysfunctie
-
Tubulus necrose agv toxinen, hypotensie,
medicatie en ineffectief intravasculair volume
 anurie
Renale dysfunctie
Verminderde alertheid  verwardheid  afname
bewustzijn  coma
Cerebrale dysfunctie
Door voordurende stollingsactivatie en
verstoorde aanmaak raakt de stolling ernstig
gestoord
 Verlenging van de stollingstijden en afname
van de trombocyten
Coagulopathie (1)
Coagulopathie (2)
Umegaki J. Anesth. And Clin. Pharm. 2011
Mortaliteit en MODS
Umegaki J. Anesth. And Clin. Pharm. 2011
Mortaliteits risico per
orgaan
Surving Sepsis Campain
 in 2002 gestart door de ESCIM en
SCCM samen
Initiele therapie
-
-
Snelle correctie van physiologische
ontregelingen: e.g. hypoxemie en hypotensie
Onderscheiden van sepsis - SIRS in kader van
niet infectieuze oorzaken
Therapeutic priorities
Bundel 1: Rescusicatatiebundel (BAL VVV)
- Bloedkweken (2x)
- Antibiotica binnen 1 uur
- Lactaat > 4,0 mmol/l vervolg tot normalisatie
- Veneuze saturatie meten, streef ScVO2> 70%
- Vullings status optimaliseren, MAP 65mmHg
- Vasopressoren
VMS thema: voorkomen
en behandeling sepsis (1)
 Neem 2 bloedkweken af, bij voorkeur 1x
percutaan en 1x uit een nieuw ingebrachte lijn
1. Bloedkweken
- Breedspectrum antibiotica
toe binnen 1 h
- Mortaliteit verhoging is 7%/h!
Kumar (2006)
- Herevalueer na 48-72h en pas
aan ogv kweken
2. Antibiotica
-
-
ScVO2> 70%, heeft relatie met CO, maar ook
Hb!
Bij zeer hoge waarden: shunt en insufficiente
microcirculatie
3. ScVO2
Lactaat > 4,0: inadequate microcirculatie?
4. Lactaat
Lactaat en sepsis
Lactaat en mortaliteit
CVD?
Marik Chest 2008
5. Vullingstatus
optimaliseren (1)
Vullingsstatus
optimaliseren (2)
Systolische druk variatie
Bij: TV>8cc/kg IBW en SR!
Vullings status
optimaliseren (3)
Vullingsstatus
optimaliseren (3)
Colloiden of kristaloiden?
Bundel 2: Managementbundel (PANG)
- Protectieve beademing: TV< 6-8 ml/kg IBW
- aPC  niet meer relevant!
- Normoglycemie 4,0-8,3 mmol/l
- Glucocorticoiden
VMS thema: voorkomen
en behandeling sepsis (2)
- MODS is het gevolg van systemische
inflammatie.
- Sepsis en MODS komt veel voor- Behandeling
is voornamelijk ondersteunend.
- Sepsis/MODS is een maligne ziekte met slechte
prognose.
- Snelle onderkenning en behandeling verbeterd
de prognose.
- Implementeer het VMS veiligheidsthema
voorkomen en behandeling van sepsis in uw
praktijk!
Take home

Download Report