Directe beoordeling van de ademhaling

33e oncologiedagen
‘Sessie 22: Vitaal bedreigd…! Wat nu?’
Anique Baten
Bernard Fikkers
Maarten van Vliet
Programma
•
•
•
•
Introductie
Complicaties van hematologische behandeling
Signaleren en alarmeren; bij klinische verslechtering
Acute opvang van de Vitaal Bedreigde Patiënt
ABCDE en RSVP
•
•
ABCDE-simulatie – Let the games begin!!
Vragen/discussie
Complicaties van
hematologische behandeling
Wat is het probleem?
•
Hematologische behandeling:
 gericht op gehele (bloedvormende) systeem:
myeloablatie en immuunsuppressie
  ook andere sneldelende cellen:
mucositis en mucosal barrier injury
  grote kans op inflammatie en/of infectie!
Grade of mucositis
3
2
1
Mucositis
0
-7
GRANULOCYTES {log(109/L)}
Days after transplant
1
0.1
0
7
14
Neutropenia
21
28
chemotherapy
Mucosa
Normal
commensal
flora
Systemic infection
injury
Potential
pathogen
infection
translocation
Blijlevens et al. Brit J Haematol 2002;117:259-64
Temperature °C
41
40
39
bacteraemia
skin
lung
Granulocytes
(log10 1x 106/L)
chemotherapy
10
1
0.1
0
7
14
21
28
35
42
49
56
63
Days
Prentice & Donnelly 2005 in Postgraduate Haematology
•
•
Inflammatie of infectie?
Inflammatie (ontsteking): reactie van lichaam op beschadiging van
weefsel of op prikkels van buiten
Systemic inflammatory response syndrome (SIRS):




•
•
•
Koorts of ondertemp
Tachycardie
Tachypnoe
Leucocyten >12 of < 4.0 of >10% immature neutrofielen
Infectie: ontsteking waarbij sprake is van verwekker
(bacterie, virus, schimmel)
Sepsis: Bewezen of verdenking infectie + 2 of meer SIRS criteria
Inflammatie en infectie geven initieel hetzelfde beeld: KOORTS
Supportive care
•
Sepsis vroeg en adequaat behandelen om patiënt te behoeden
voor langere opname, IC-opname of fatale afloop:
Sepsis behandeling
Wel of niet naar de IC?
“Verdere selectie van patiënten die op een intensive care afdeling worden
opgenomen vanwege complicaties (van behandeling) van hematologische
maligniteiten is aan te bevelen. Patiënten met een geïsoleerde bacteriële
sepsis hebben een redelijke prognose. Worden niet-bacteriele infecties
vastgesteld bij patiënten met leukopenie, dan biedt momenteel intensive care
behandeling met beademing geen verbetering van de prognose”
Azoulay et al. Crit Care Medicine, 2001, (29) 3, 519-525
Radboudumc, 2004-2009
Allo HSCT patiënten
(n=49):
o.a.
ARDS (bij Strep mitis)
Pulmonale aspergillose
Situatie in Nederland (2004-2012)
•
•
•
•
Hematologische patiënten: laagdrempeliger op IC opgenomen
(jaarlijkse toename van 6%).
Betreft bovengemiddeld zieke groep patiënten met
hoge IC- (33,8%) en ziekenhuis- (47,4%) mortaliteit.
Mortaliteit daalt, vergelijkbaar met andere patiëntengroepen.
Leukocytenaantal <1,0 x109/L: geen voorspeller voor overlijden.
Van Vliet et al. Intensive Care Med (2014) 40:1275-1284
Doen we patiënten er een plezier mee?
•
1,5 jaar na de IC-opname:
patiënten ervaren vrijwel dezelfde kwaliteit van leven dan
patiënten die niet op de IC hebben gelegen en degenen die op
de IC opgenomen zijn geweest zonder hematologische ziekte:
Van Vliet et al. PLoS one (2014) 9 (1) e87779
Work in progress.. Wie zijn ‘at risk’?
MA conditionering bij (A)SCT: dag 0 tm dag 10
RIST conditionering flu-mel-alemtuzumab: dag +8 tm dag +12
Tijdens en 4 uur na ATG toediening dag 1 en dag 2
Rituximab eerste gift (cave tumorlysis)
Nieuwe AML met leukostase en/of DIS
Remissie-inductie bij AML en MDS: dag 12 tm dag 18 van de kuur.
HAM–kuur dag 10 t/m 15 (cave Streptokokken)
Conclusie:
1. Geen reden om patiënten die behandeld worden voor
hematologische ziekte een IC-opname te ontzeggen.
2. Om kans op succes zo groot mogelijk te maken:
vroegtijdige herkenning van levensbelang

Monitoring plan; continue in risicoperiode?
3. Snel en adequaat handelen:


Selectie; wie is potentieel vitaal bedreigd?
Actie; intensive supportive care inclusief IC-overplaatsing (indien
nodig); voorkom vertraging.
Signaleren en alarmeren;
bij klinische verslechtering
Waar
gaat
het
om?
Preventie
klinische
beoordeling
MET
Conditie
van de
patiënt
“The Slippery
Slope”
tijd
reanimatie
Hoe scoor je een zieke patiënt?
Wanneer moet je alarmeren?
Acute opvang van de
Vitaal Bedreigde Patiënt
Directe beoordeling
Airway (luchtweg)
Breathing (ademhaling)
Circulation (circulatie)
Disability (neurologie)
Exposure (omgevingsfactoren)
Directe beoordeling
•
•
•
Beoordeel elk stadium systematisch
Reageer direct op levensbedreigende problemen
Ga niet van A naar B naar C totdat iedere stap is afgewerkt
Directe beoordeling luchtweg
(Airway)
•
•
•
•
Kijk
Luister
Voel
Vergeet niet:
obstructie van de luchtweg is een levensbedreigende situatie
Heb je nu hulp nodig?
Airway
•
Behandeling A-probleem:
 Get help!!
 Airway manoeuvres
 Gebruik zo nodig hulpmiddelen
 Dien zuurstof toe
Directe beoordeling van de ademhaling
(Breathing)
•
•
•
•
Kijk
Luister
Voel
Moet je terug naar A?
Heb je nu hulp nodig?
Breathing
•
Beoordeel ademhaling:
 Look: ademhalingsfrequentie, kleur,
gebruik hulpademhalingsspieren,
symmetrie, afwijkende vorm thorax
 Listen: percussie, Li-Re verschil, bijgeluiden
 Feel: tracheastand
•
Monitor:
 saturatie, ademhalingsfrequentie
Directe beoordeling circulatie
(Circulation)
•
•
•
•
Kijk
Luister
Voel
Moet je terug naar A?
Heb je nu hulp nodig?
Circulation
•
Behandeling C-probleem:
 Deels afhankelijk van onderliggende oorzaak
 IV toegang
 Fluid challenge + onderhoudsinfuus
•
Monitor:
 bloeddruk, ritme, frequentie, urineproductie/vochtbalans
Shock
Hypovolemisch
Cardiogeen
Bloeding
Ischemie
Dehydratie
Klepafwijkingen
Aritmie
Cardiomyopathie
Distributief
Obstructief
Sepsis
Massale longembolie
Anaphylactisch
Spanningspneumothorax
Neurogeen
Tamponade
Bijnierschorsinsufficiëntie
Constrictieve pericarditis
Directe beoordeling bewustzijn
(Disability)
•
AVPU-score
•
Pupillen
•
Bloedsuikerspiegel
•
Moet je terug naar A?
Heb je nu hulp nodig?
Het AVPU-systeem
Disability
•
Behandel D-probleem:
 Consult neurologie  beeldvorming!
 Behandel hypoglykemie/intoxicaties (antidota)
•
NB. Grootste gevaar bij D-probleem is bedreigde A!!
Directe beoordeling omgevingsfactoren
(Exposure)
•
•
•
Zorgvuldig onderzoek van de patiënt
Respecteer de waardigheid van de patiënt
zorg ervoor dat hij/zij niet afkoelt
Moet je terug naar A?
Heb je nu hulp nodig?
Samenvatting directe beoordeling
(A-B-C-D - E)
•
Aan het eind van de directe beoordeling:
 zijn levensbedreigende problemen geïdentificeerd en onder controle?
 verbetert de situatie van de patiënt?
 is indien nodig gepaste hulp ingeschakeld?
 is begonnen met adequate monitoring?
Communicatie
RSVP
•
•
•
•
Gerichte informatie
Vaste volgorde
helpt zowel zender als ontvanger
om overzicht te krijgen/houden
Verzamel dus vooraf benodigde
gegevens indien tijd dit toelaat
Niet alleen voor contact
verpleegkundige-aios
maar ook voor contact aiossupervisor!
CRM
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Know the environment
Anticipate and plan
Call for help early
Exercise leadership and followership
Distribute the workload
Mobilize all available resources
Communicate effectively
Use all available information
Prevent and manage fixation errors
Cross (double) check
Use cognitive aids
Re-evaluate repeatedly
Use good team work
Allocate attention wisely
Set priorities dynamically
Meant is not said
Understood
is not done
Said is not heard
Heard is not
understood
Take home messages
•
•
•
•
Hematologische patiënt: anticipeer!
ABCD E
RSVP
CRM
ABCDE simulatie –
Let the games begin!!
Interactieve casuïstiek

Download Report