Aanvraagformulier & voorschrift vergoeding verbandhulpmiddelen Aanvraagformulier & voorschrift vergoeding verbandhulpmiddelen Antwoordnummer 10062 | 6200 XR Maastricht | F 043 457 2542 Antwoordnummer 10062 - 6200 XR Maastricht Aanvraagformulier & voorschrift vergoeding verbandhulpmiddelen Patiëntgegevens : Datum : ............................................. Patiëntgegevens : Datum: .................................................................... Antwoordnummer 10062 - 6200 XR Maastricht Naam : ................................................................................................................. Naam : ................................................................................................................................................................ m/v m/v Patiëntgegevens : ......................................................................................................................................................................... Datum: .................................................................... Adres Adres : ......................................................................................................................... Naam : ................................................................................................................................................................ m/v PC/Woonplaats ......................................................................................................................................................................... PC/Woonplaats : ......................................................................................................................... Adres Zorgverzekering : ......................................................................................................................................................................... ................................................................................... Geb. Datum : ................................................ PC/Woonplaats : ......................................................................................................................................................................... Zorgverzekering : ............................................................ Geboortedatum : ................................. Polisnummer ................................................................................... Telefoon : ................................................ Zorgverzekering : ................................................................................... Geb. Datum : ................................................ BSN nummer ......................................................................................................................................................................... Polisnummer : ............................................................ Telefoon : ............................................ Polisnummer : ................................................................................... Telefoon : ................................................ Wondtype: BSN : ......................................................................................................................... BSN nummer : ......................................................................................................................................................................... Brandwond, 1/3-graads (5) Ulcus Cruris (9) Wondtype: Bestralingswond (43) : ......................................................................................................................... Oncologische wond/ulcera (6) Wond bij diabetes mellitus (8) Medische indicatie Brandwond, Chirurgische 1/3-graads wond (7) (5) Bestralingswond (43) Decubituswond (4) Postoperatieve wondinfectie (64) Ulcus (9) (10) Wond Cruris na trauma ......................................................................................................................... Oncologische wond/ulcera (6) Wond bij diabetes mellitus (8) Schaaf- en/of snijwond (62) Chirurgische wond (7) Postoperatieve wondinfectie (64) Wond na trauma (10) Overige: ......................................................................................................................................................................................... Reden Decubituswond (4) : ☐ Parastomale Schaaf-hernia......................................................... en/of snijwond (62) Verstrekkingsfrequentie: Overige: ......................................................................................................................................................................................... ......................................................... Eerste verstrekking, dd:.............................................. Vervolg verstrekking, dd: .......................................................... ☐ Prolaps......................................................... Verstrekkingsfrequentie: Locatie wond: ................................................................... Aantal verbandwisselingen per dag: ............................................. Eerste verstrekking, dd:.............................................. Vervolg verstrekking, dd: .......................................................... ......................................................... Fase wond: Locatie wond: Debridement Granulatie Epithelialisatie ......................................................... ☐ Ter bevestiging van stomacap Aantal verbandwisselingen per dag: ............................................. ................................................................... ......................................................... Fase wond: Debridement Epithelialisatie Granulatie Beoordeling ten behoeve van de vergoeding: ☐ Overig, voor eigen rekening ......................................................... 1 Is de beoordeling van de wond gedaan door de arts of verpleegkundig specialist? Ja 12 er sprake van een waarbij deofarts of verpleegkundig specialist Is de beoordeling vanernstige de wondaandoening gedaan door de arts verpleegkundig specialist? periodiek in consult komen? Ja ......................................................... Beoordeling ten behoeve van de vergoeding: Extra omschrijving : ......................................................................................................................... 23 gecompliceerde wondzorgwaarbij met een van langerspecialist dan 14 of 21 dagen? Is er sprake van een ernstige aandoening debehandelduur arts of verpleegkundig Ja ......................................................................................................................... periodiek in consult komen? 3 Indien bovenstaande vragen met jawondzorg kunnen worden beantwoord en de van wondtypering Is er sprake van gecompliceerde met een behandelduur langer danen14verstrekking of 21 dagen? frequentie is aangegeven, dan worden de verbandmaterialen vergoed vanuit de basisverzekering. Ja Indien bovenstaandevan vragen met ja kunnen worden beantwoord de wondtypering verstrekking De bestelling verbandhulpmiddelen mag en voor maximaalen24 dagen zijn! frequentie is aangegeven, dan worden de verbandmaterialen vergoed vanuit de basisverzekering. ......................................................................................................................... Voor verdere informatie zie het toelichtingenformulier, te vinden op www.zn.nl/formulieren De bestelling van verbandhulpmiddelen mag voor maximaal 24 dagen zijn! Voor verdere informatie Behandelen : zie het toelichtingenformulier, te vinden op www.zn.nl/formulieren materialenoverzicht Ziekenhuis / Afdeling : : ......................................................................................................................... : *28634* *28634* Behandel- en materialenoverzicht Naam ziekenhuis Arts / Voorschrijver Ziekenhuis / Afdeling :: [naam & handtekening] : ......................................................................................................................... Arts / Voorschrijver : Handtekening arts [naam & handtekening] 28634 Naam / 28634 Afdeling: ......................................................................................................................... Weerhuisweg 4 | 6226 NC Maastricht | T 043 - 369 08 29 | F 043 - 457 25 42 | www.medireva.nl Uw beste hulpmiddelen zijn onze mensen | medireva.nl AanvrMachtigingHulpmiddelen (nieuw wond type2).indd 1 Weerhuisweg 4 | 6226 NC Maastricht | T 043 - 369 08 29 | F 043 - 457 25 42 | www.medireva.nl 07-10-11 13:53