Vragenformulier Adviescommissie add

Vragenformulier Adviescommissie add-on geneesmiddelen
e-mailadres: [email protected]
AANVRAAG VOOR GENEESMIDDEL / INDICATIE: xxxx
Vragen
Antwoorden
1
Voor welke indicatie(s) is xxx geregistreerd?
Voor welke leeftijd(en) is xxx geregistreerd?
Officiële registratietekst aanleveren
2
Behandelpotentieel
Aantal patiënten
Geef een onderbouwde inschatting van het aantal patiënten dat met XXX (stofnaam) voor indicatie XXX
behandeld wordt/kan worden in relatie tot het totaal aantal patiënten met deze indicatie.
Onderbouwing
Is dit specifieke behandeltraject in alle ziekenhuizen beschikbaar?
Is de beschikbaarheid beperkt tot een aantal ziekenhuizen?
Ja / Nee
Indien ja: Welk instellingen?
Bij welk(e) DBC-zorgproduct(en) kan behandeling met XXX voor de aangegeven indicaties voorkomen?
Indicatie:
DBC Zorgproduct(en):
3
Hoe groot is het deel van de patiënten (aangeven met percentage) dat potentieel in aanmerkingkomt
voor behandeling met het geneesmiddel voor de aangegeven indicatie(s) binnen het betreffende DBC
zorgproduct?
Indicatie:
…..%
Onderbouwing
1
4
Vragen
Antwoorden
In welke mate treden doseringsverschillen tussen patiënten op?
-
Hoogste en laagste dosering en aantal of % patiënten met die
dosering.
Gemiddelde dosering
Range
Onderbouwing
5
In welke mate is sprake van verschillen in gemiddelde tijdsduur van het gebruik van dit geneesmiddel
voor deze indicatie?
Gemiddelde tijdsduur van de behandeling met XXX voor indicatie XXX
Variatierange:
kortste behandelduur - langste behandelduur
aantal of % patiënten
Onderbouwing
6
Kosten van het geneesmiddel per patiënt per jaar.
Licht toe wat de kosten van een behandeling per patiënt per jaar zijn aan de hand van de
apotheekinkoopprijs (AIP) en het behandelschema.
Graag de berekening noteren en daarbij het schema in deze rechterkolom gebruiken.
Apotheekinkoopprijs (AIP) per verpakking van ... :
Behandelschema (op basis van SmPC en de pivotale registratiestudies)
Dosering
Toedieningsfrequentie
- Behandelduur
Aantal benodigde eenheden, flacons van het geneesmiddel per patiënt
per behandelcyclus en/of per jaar
Kosten per jaar per patiënt:
7
In hoeverre treden hierin grote verschillen op tussen patiënten?
Hoogste en laagste verbruik, range.
Onderbouwing
2
Vragen
Antwoorden
8
a. Zijn er met (geneesmiddel van aanvraag) concurrerende geneesmiddelen die bij deze indicatie(s)
kunnen worden ingezet?
b. Zo ja, welke geneesmiddelen zijn dit?
c. Worden deze geneesmiddelen als add-on prestatie gedeclareerd of worden ze uit het DBCzorgproduct bekostigd?
9
Wordt het geneesmiddel/indicatie off-label gebruikt?
Zo ja:
Bij welke patiëntgroep(en) / leeftijdsgroep(en) / indicatie(s)?
Ja / Nee
Hoe vaak komt dit voor binnen de genoemde patiëntgroep(en)?
Geschat %
Ondertekening namens aanvragende partijen
Naam contactpersoon / bedrijf
Emailadres
Telefoonnummer
Datum
Handtekening
3

Download Report