Inschrijfformulier (2014)

Inschrijfformulier
Voornaam
Achternaam
Adres
Postcode
Woonplaats
E-mail adres
Telefoonnummer
Geb. datum
IBAN rekeningnr.
Ingangsdatum
M/V
Man
/
Vrouw
J/N
Ja
/
Nee
Optioneel:
Beroep vader
Wilt u voor de vereniging vrijwilligers werk doen?
Beroep moeder
Inschrijven voor de volgende activiteit:
Peuter- en kleutergym
Meisjes 9 - 11 jaar
Meisjes 12 - 16 jaar
Mini’s en Basis
Jeugd 1 en 2
C-selectie Instap+Pup
Instap
Pupillen 1 en 2
Junioren
Senioren
C-selectie Jeugd+Jun
C-selectie Senior
Op dag:
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Zaterdag
Zondag
Jongens 9 - 11 jaar
Jongens 12 - 22 jaar
Lestijd:
Rope Sk. 11 - 15 jaar
Rope Sk. 16 - 25 jaar
Rope Sk. 25+ jaar
Rope Sk. Jong talent
Rope Sk. Selectie
Turnen dames/heren
Recr. Turnen 16+
Peuters 2 - 4 jaar
Kleuters 4 - 6 jaar
Meisjes recreatie
Meisjes 6 - 9 jaar
Meisjes selectie
Jongens recreatie
Jongens 6 - 9 jaar
Jongens selectie
A-selectie
Rope Skipping recreatie
Rope Sk. tot 10 jaar
Rope Skipping selectie
Rope Sk. Demoteam
Overige
55+ sportfit
Naam leiding
Extra lessen (ja/nee)
Locatie:
De Kroon
De Zwaaier
Huizerweg
Wellant college
Anders
Bij ja, hoeveel lessen
Een medische sportkeuring wordt door onze sportbond niet meer verplicht gesteld, waardoor een ieder zelf verantwoordelijk is voor zijn/haar eigen
gezondheid. Raadpleeg bij twijfel uw huisarts.
Door ondertekening verplicht ik mij de verschuldigde contributie te voldoen tot aan schriftelijke opzegging, met inachtneming van de opzegtermijn van
drie maanden, alleen via het uitschrijfformulier op onze website: www.keizerotto.nl
De contributie wordt achteraf geïncasseerd aan het begin van elk kwartaal.
Naam Incassant
GTV Keizer Otto
Land Incassant
Nederland
Adres Incassant
Binnenhof 413
Incassant-id
NL22ZZZ405164150000
Postcode/woonplaast
1412 LA Naarden
Kenmerk machtiging
NL22ZZZ405164150000<lid#>
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan:
• GTV Keizer Otto om doorlopend incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en • uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van GTV Keizer Otto
Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank.
Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Handtekening *
Datum
In te vullen door de train(st)er:
Datum
Handtekening
Meer info: www.keizerotto.nl
* Bij leden onder de 18 jaar dient te worden ondertekend door een van de ouders / verzorgers

Download Report