Diakonessenhuis Tav de heer dr. WNM Hustinx Raad van - SIN-NL

> Retouradres Postbus 20584 1001 NN Amsterdam
Diakonessenhuis
T.a.v. de heer dr. W.N.M. Hustinx
Raad van Bestuur
Postbus 80250
3508 TG UTRECHT
Werkgebied Noordwest
Kabelweg 79 - 81
Amsterdam
Postbus 20584
1001 NN Amsterdam
T 020 580 01 00
F 020 580 01 50
www.igz.nl
Datum
20 januari 2014
Onderwerp V 63554 definitieve afhandelingbrief jaargesprek 31 oktober 2013
Geachte heer Hustinx,
Op 31 oktober 2013 vond het jaargesprek met de Inspectie voor de
Gezondheidszorg plaats (hierna: de inspectie). In deze afhandelingbrief treft u een
beknopte weergave aan van hetgeen is besproken.
1. Mededelingen en actualiteiten
Inspectie
In het kader van het landelijk werken van de inspectie en ‘Het Nieuwe Werken’,
dat binnen de rijksoverheid wordt doorgevoerd, is het de verwachting dat in 2014
de regiokantoren worden opgeheven. De centrale vestiging wordt Utrecht.
Het accounthouderschap in de huidige vorm blijft bestaan. Mogelijk vindt in de
nabije toekomst een accounthouderschapwisseling plaats.
Op 30 oktober 2013 heeft de inspectie een onaangekondigd bezoek gebracht aan
het ziekenhuis ter voorbereiding op dit jaargesprek. Het aantal onaangekondigde
bezoeken in de ziekenhuizen zal in de komende tijd toenemen.
Ziekenhuis
In september 2014 wordt de nieuwe entree van het ziekenhuis opgeleverd. De
patiëntenregistratie, de intake voor het operatief proces, de nazorg en de
klachtenbalie worden in de nieuwe entree samengebracht.
Er is een begin gemaakt met de renovatie van de verpleegafdelingen. De
renovatie duurt tot en met 2015.
Recentelijk heeft het ziekenhuis een nieuw contract gesloten met de grootste
zorgverzekeraar in de regio Utrecht. De zorgverzekeraar heeft aangegeven
vertrouwen te hebben in de kwaliteit van de geleverde zorg.
Naar aanleiding van een reeks incidenten en calamiteiten heeft het ziekenhuis de
volgende verbetermaatregelen genomen:
– Dagelijks wordt bij elke patiënt een SIT score afgenomen. Deze score wordt
vastgelegd in het Elektronisch Patiënten Dossier (hierna EPD);
– Dagelijks worden tijdens de avondoverdracht de patiënten met een hoge SIT
score overgedragen. Zo ook de patiënten op locatie Zeist.
Pagina 1 van 8
Zodra op locatie Zeist een patiënt een hoge SIT score heeft, wordt deze
patiënt preventief overgeplaatst naar locatie Utrecht waar meer faciliteiten zijn
om spoedzorg te verlenen. Aan dit multidisciplinair overleg (hierna MDO)
nemen alle poortspecialismen deel. Per specialisme is één specialist
afgevaardigd.
Datum
20 januari 2014
Om de cultuur in het ziekenhuis te verbeteren is de Raad van Bestuur (hierna
RvB) voornemens CRM in te voeren. De RvB heeft werkbezoeken afgelegd aan
verschillende ziekenhuizen om ervaringen uit te wisselen over het CRM project.
De Raad van Toezicht (hierna RvT): de heren …………. en …………. treden per
1 januari 2014 toe tot de RvT. Er waren twee vacatures ontstaan door natuurlijk
verloop. De voorzitter van de RvT blijft ongewijzigd.
2. Bespreking zorgpad van een patiënt met mammacarcinoom
Het zorgpad mammacarcinoom is door het ziekenhuis uitgewerkt en vastgelegd in
het document Zorgpad Mammacarcinoom; versie 1. In dit document zijn de
stappen en de verschillende disciplines beschreven. Dit document dateert van
16 januari 2012. Het ziekenhuis geeft aan dat het aangepast moet worden naar
de laatste ontwikkelingen en nader uitgewerkt.
2.1 Indicatiestelling, opname verwijzing
Patiënten met verdenking op een mammacarcinoom worden doorverwezen naar
het ziekenhuis door de huisarts of vanuit het bevolkingsonderzoek. De
doorverwezen patiënten hebben in de ochtend op werkdagen een vrije inloop bij
de afdeling radiologie. De diagnostiek wordt op dezelfde dag verricht.
De mammapoli vindt dagelijks op werkdagen plaats waarvan drie dagen op locatie
Utrecht en twee dagen op locatie Zeist. De mammapoli wordt gedraaid door nurse
practitioners en een mammachirurg.
De nurse practitioners zijn de casemanagers. Zij verzorgen de intake, het inzetten
van diagnostiek en het bespreken van de uitslagen met de patiënt. Dit geschiedt
onder verantwoordelijkheid en toeziend oog van de mammachirurg. De
diagnostische onderzoeksresultaten bespreken de nurse practitioners eerst met de
mammachirurg. Patiënten met een benigne uitslag worden geïnformeerd door de
nurse practitioners. Patiënten met een maligne uitslag worden op de hoogte
gebracht door de mammachirurg.
Het multidisciplinair overleg (MDO)
Binnen het MDO mammaoncologie worden alle patiënten met een
mammacarcinoom besproken. Zowel preoperatief als de postoperatief.
Aan het MDO nemen deel: de mammachirurg, nurse practitioner, radioloog,
patholoog, radiotherapeut, plastisch chirurg, arts assistenten in opleiding,
onderzoeker(s) en indien nodig de internistoncoloog (zorgpad mammacarcinoom
Diakonessenhuis Utrecht, 2012). Het ziekenhuis kent een preoperatief en een
postoperatief MDO mammacarcinoom. Tijdens het preoperatief MDO wordt het
behandelplan vastgesteld en vastgelegd in het EPD. Vervolgens wordt het
behandelplan met de patiënt besproken. De huisarts wordt door de
hoofdbehandelaar geïnformeerd over het behandelplan. Na het postoperatief MDO,
waarin het nazorgtraject wordt vastgesteld, wordt de huisarts geïnformeerd over
het beloop van de behandeling en de nabehandeling.
Pagina 2 van 8
De namen van de deelnemers aan het MDO worden niet vastgelegd. De inspectie
vraagt dit wel te doen (zie zorgpad).
Datum
20 januari 2014
Het ziekenhuis heeft zeven verschillende MDO’s die hetzelfde zijn georganiseerd.
Het MDO Gastro-enterologie wordt als voorbeeld genoemd.
Ondervoeding
Bij volwassen patiënten wordt de score op ondervoeding door de
verpleegkundigen goed ingevuld. Tijdens het onaangekondigde bezoek waren de
SNAQ- en de MUST scores ingevuld in het EPD. Zodra in het EPD een hoge SNAQof MUST score wordt ingevoerd, wordt de diëtist automatisch in consult gevraagd.
2.2 Regie
Hoofdbehandelaarschap
Het hoofdbehandelaarschap is op naam en herleidbaar uit het dossier. Voor iedere
patiënt is duidelijk wie zijn hoofdbehandelaar is.
Tot voor kort dachten de medische staf (behoudens de anesthesiologen) en de
verpleegkundigen dat gedurende de eerste 24 uur postoperatief de anesthesioloog
het eerste aanspreekpunt was bij patiënten met bedreigde functies. Dit bleek een
misverstand. De huidige afspraak is dat wanneer een patiënt de recovery verlaat,
het hoofdbehandelaarschap overgaat naar de operateur of de medisch specialist
die de patiënt opgenomen heeft.
De hoofdbehandelaar is tevens regievoerder en verantwoordelijk voor de zorg die
zijn patiënt behoort te krijgen. Bij comorbiditeit dient hij behandelaars van andere
specialismen te betrekken. De bestuurder geeft aan dat een hoofdbehandelaar
laagdrempelig en benaderbaar dient te zijn met goede communicatieve
vaardigheden. Hiervoor introduceert het ziekenhuis momenteel de SBAR methode
om de communicatie tussen specialisten en de verpleegkundigen beter te
structureren. De verpleegkundige stelt zich mondiger op. Indien een
verpleegkundige geen gehoor krijgt bij de specialisten, is het laagdrempelig(er)
om het SIT team te schakelen.
Kwetsbare ouderen
Alle patiënten van 70 jaar en ouder worden gemeld bij de maatschap geriatrie.
Deze patiënten worden door de verpleegkundigen gescreend op: delirium (DOSS),
vallen, ondervoeding (SNAQ en MUST) en fysieke beperkingen. Deze scores
worden in het EPD vastgelegd. Het screenen ten opzichte van 2012 gaat beter.
De RVE-managers en teamhoofden krijgen periodiek overzichten van alle
indicatoren die vanuit de VMS thema’s gescoord worden. Deze scores worden
tijdens het ‘bedrijfsvoeringoverleg’ tussen de RVE-manager en teamhoofden
besproken. Zij sturen op de bewustwording van registeren en het nemen van
verbetermaatregelen wanneer de scores daar aanleiding toe geven. De bestuurder
geeft aan dat de DOSS score nog onder de norm ligt die het ziekenhuis zichzelf
stelt. Verbetermaatregelen zijn genomen.
De geriater wordt voor de groep oncologische patiënten van 70 jaar en ouder
geconsulteerd door de nurse practitioners of de oncologische chirurg indien dit
naar aanleiding van de uitkomsten van de indicatoren of anderszins nodig is.
Pagina 3 van 8
De geriater neemt deel aan het MDO mammacarcinoom. Zij heeft een belangrijke
taak in de verificatie, het gebruik en het monitoren van de medicatie. Indien er
aanleiding voor is, neemt de geriater contact op met de voorschrijver van het
geneesmiddel. De geriater ziet haar patiënten met name poliklinisch, maar wordt
ook in consult gevraagd bij klinische patiënten. De geriater geeft aan dat zij over
het algemeen meer tijd hebben om met een patiënt te praten, maar dat de
regievoering over de behandeling altijd bij de oncologische chirurg blijft.
Datum
20 januari 2014
2.3 Behandeling
Time-out / verwisselingen van en bij patiënten
Naar aanleiding van een TOP bezoek eerder dit jaar heeft het ziekenhuis
verbetermaatregelen genomen: aanscherping van hygiënemaatregelen en
protocollen, en het invoeren van de ‘Diak checklist’ die gebaseerd is op de pre- en
peroperatieve richtlijn.
De naleving van de verbetermaatregelen worden door middel van het interne
auditsysteem gevolgd. De resultaten van de time-out en sign-out procedure
worden per maatschap teruggekoppeld.
De bestuurder geeft aan dat de intrinsieke motivatie bij de medewerkers op de
operatiekamer afdeling sterk is toegenomen om alle aspecten binnen time-out en
sign-out procedure te registeren en vast te leggen. Dit wordt door het ziekenhuis
gemonitord, onder andere door middel van audits.
De inspectie stelt de vraag of deze verificaties ook buiten het
operatiekamercomplex wordt uitgevoerd. Het medische stafbestuur geeft aan dat
bij ingrepen die buiten de operatiekamers plaatsvinden de time-out en sign-out
procedures worden uitgevoerd. Als voorbeeld worden de endoscopieën genoemd.
Pijn na operatie/vroege herkenning en behandeling van pijn
In 2012 is de uitvraag en registratie van pijn op de recovery gedaald tot onder het
landelijke gemiddelde. De RvB kan dit tijdens het gesprek niet toelichten en stuurt
de verklaring van deze daling toe. De pijnscore op de verpleegafdeling is
toegenomen.
Percentage achter gebleven restweefsel
Het percentage patiënten bij wie kankerweefsel is achtergebleven na een eerste
borstsparende operatie is 2,5 (2012). De resultaten worden in het mammateam
besproken. Het ziekenhuis verricht patiënt tevredenheidonderzoeken en daaruit
blijkt niet dat patiënten ontevreden zijn over de cosmetische effecten van de
ingreep.
2.4 Zorg en monitoring
Ziekenhuisinfecties en surveillance postoperatieve wondinfectie
Trend: het % ziekenhuisinfecties is (deels) lager dan vorig jaar (zie de overzichten
colon 2012/2013, heup 2012/2013/jaren, kophalsprothese 2012/2013/jaren,
laminectomie 2012/2013 (0) en totale knie 2012/2013/jaren).
De keuze voor registratie van bepaalde groepen wordt bepaald door: 1) er moet
voldoende volume in het ziekenhuis zijn en 2) er wordt gekeken naar ingrepen
waar echt winst te behalen valt. Dat wordt bepaald in overleg met specialisten.
Gegevens over infecties worden besproken in de infectiecommissie en met de
hoofdbehandelaar en de wondverpleegkundigen. De bedoeling is dit team verder
uit te breiden met meerdere artsen. De inspectie vraagt om de uitkomsten ook
met het OK-team en het verpleegkundig team te bespreken (multidisciplinair).
Pagina 4 van 8
Twee opvallende bevindingen: 1) het aantal geïsoleerde patiënten neemt af.
2) Het systeem van ‘three strikes and you’re out’ is succesvol ingevoerd.
Datum
20 januari 2014
Decubitus
Het percentage op decubitus onderzochte patiënten is relatief laag. Vier keer per
jaar voert het ziekenhuis een puntprevalentie uit op het gebied van decubitus. In
2013 is een dalende lijn zichtbaar in het aantal patiënten met decubitus. Dit wordt
mede veroorzaakt door een groot scholingstraject op het gebied van decubitus en
preventie dat dit jaar heeft plaatsgevonden. Daarnaast zijn de
preventiemaatregelen doorgevoerd waaronder het eerder inzetten van speciale
materialen als anti-decubitusmatrassen en rolstoelen. Het ziekenhuis geeft aan
dat in september 2013 bij 94% van de patiënten een decubitus score is
afgenomen.
Dossiervoering
Indicatoren worden op alle afdelingen geregistreerd in het EPD. De resultaten en
de mate waarin gescoord is worden periodiek teruggekoppeld aan het
lijnmanagement.
Het ziekenhuis heeft in 2013 dossieronderzoek uitgevoerd en heeft de methode
geëvalueerd. In 2014 zal wederom dossieronderzoek worden uitgevoerd.
Supervisie
Op de afdeling chirurgie wordt eerst een papieren visite gelopen waarna de visite
langs de patiënten volgt. Hierbij is de hoofdbehandelaar altijd aanwezig. In het
EPD is op naam traceerbaar wat een specialist of arts assistent vastlegt. Of
hetgeen de arts assistent afspreekt daadwerkelijk wordt uitgevoerd, is niet
inzichtelijk. Er start een project waarin de werkzaamheden van een arts-assistent
gemonitord wordt. Het project richt zich met name op hetgeen de arts-assistent
zegt te doen ook daadwerkelijk wordt gedaan.
Samenwerking binnen de zorgketen
Het ziekenhuis heeft afspraken met elf zorginstellingen gemaakt die voldoen aan
de standaarden van het ziekenhuis met betrekking tot de kwaliteit van de
zorgverlening. Dit zijn verpleeghuizen, thuiszorginstellingen en huisartsen in de
regio.
Op het moment van opname wordt de verwachte ontslagdatum van de patiënt
geschat met de daarbij behorende zorg in het nazorgtraject. Doordat het
ziekenhuis afspraken heeft gemaakt omtrent de bevoegdheid om
indicatiestellingen te mogen doen, kunnen patiënten snel worden doorgeplaatst.
Daarnaast gaan specialisten vanuit het ziekenhuis in sommige situaties naar de
verpleeghuizen om te overleggen met de specialist ouderengeneeskundige om de
zorgverlening bij de patiënt nog beter af te stemmen. Het ziekenhuis heeft in
enkele gevallen verbetermaatregelen moeten treffen om de informatieoverdracht
te optimaliseren.
De inspectie verwijst naar de ‘handreiking verantwoordelijkheidsverdeling in de
zorg’. De RvB geeft aan hier grotendeels naar te werken en het opnieuw te
agenderen.
Pagina 5 van 8
2.5 Uitkomsten van zorg
HSMR dossieronderzoek
Het ziekenhuis heeft de nieuwe SMR cijfers op het moment van het jaargesprek
nog niet binnen. De cijfers van het voorgaande jaar zijn goed. De inspectie wordt
nog geïnformeerd over de inhoud van de HSMR rapportage. Dossieronderzoek
staat gepland.
Datum
20 januari 2014
OLO dossieronderzoek
Het ziekenhuis heeft dossieronderzoek verricht op basis van het dossier van een
patiënt met een onverwachte lange ligduur. Het pilot onderzoek is verricht aan de
hand van de Triggertool van KIWA/Prismant.
Het ziekenhuis denkt nu na om de maatschappen aan de hand van de triggertool
zelf de dossiers van de overleden patiënten te laten analyseren.
De inspectie vraagt de diagnosegroepen en patiëntencategorieën met hoge (en
lage) SMR’s te betrekken bij het dossieronderzoek.
DBCA
Niet besproken: uit de registratie van de IKC blijkt een 100% registratie voor de
eerste chirurgische resecties voor een primair mammacarcinoom.
2.6 Evaluatie van zorg
Calamiteiten
De calamiteitencommissie van het ziekenhuis wordt aangepast. De commissie
wordt kleiner en beter uitgerust qua kennis, vaardigheid en ondersteuning.
De doorlooptijden van calamiteitenonderzoeken is nog steeds lang te lang.
Nadat een onderzoek is afgerond, wordt het calamiteitenrapport met de
maatregelen gestuurd naar de betrokken RVE’s, het medisch stafbestuur,
meldingencommissie en eventuele andere partijen in het ziekenhuis als de
verpleegkundige adviesraad of het facilitair bedrijf. Alle medewerkers die
betrokken zijn bij de calamiteit en het onderzoek ontvangen het rapport.
Het ziekenhuis heeft het voornemen een intern veiligheidscongres te organiseren
waarin calamiteiten en dossiers vanuit de mortaliteitsbespreking en de
maandelijkse complicatiebesprekingen gebruikt kunnen worden om met elkaar in
discussie te treden.
Evaluatie van het functioneren van medisch specialisten
De inspectie geeft aan dat het ziekenhuis zijn eigen doelstelling bij lange na niet
heeft gehaald. Het bestuur medische staf meldt drukdoende te zijn met een
inhaalslag. Eind 2013 moet 75% van de medische staf een IFMS traject hebben
doorlopen. Op 1 juli 2014 moet dit 100% zijn en hebben alle medisch specialisten
van het Diakonessenhuis de afgelopen twee jaar een IFMS traject afgerond. Het
stafbestuur geeft aan dat wanneer de doelstelling in 2013 en 2014 niet wordt
gehaald alle specialisten collectief gekort worden in het flexibele deel van hun
honorarium!
Disfunctioneren van medisch specialisten
Binnen het ziekenhuis zijn geen medisch specialisten werkzaam die in een traject
zitten van disfunctioneren. Er zitten twee medisch specialisten in een
verbetertraject. Bij een medisch specialist wordt momenteel de klachten over de
specialist geobjectiveerd waarna een passend traject wordt opgesteld.
Pagina 6 van 8
Cliëntenraad
Onderzoek naar patiënt tevredenheidonderzoeken wordt uitgevoerd. Een
onderdeel zijn Focusgroepen waarbij patiënten en specialisten met elkaar in
gesprek gaan over de ervaringen die patiënten hebben over de geleverde zorg.
Het ziekenhuis heeft vanaf november 2012 een digitaal KTO waardoor patiënten
nog makkelijker hun mening kunnen geven en waarin patiënten ook hun klacht
kunnen uiten, welke dan in behandeling wordt genomen door de
klachtenfunctionaris.
Datum
20 januari 2014
3. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen
Volume-indicatoren waaronder pancreascarcinoom
Het ziekenhuis voldoet aan de volumenormen die gesteld zijn door verschillende
wetenschappelijke beroepsverenigingen. Patiënten met een pancreascarcinoom
worden doorverwezen naar het UMCU. De acute vaatchirurgische ingrepen worden
eveneens in samenwerking in het UMCU uitgevoerd. Beoogd wordt om de
electieve vaatchirurgische ingrepen vanuit het UMCU over te dragen aan het
Diakonessenhuis. Hierbij vindt een uitwisseling van medisch specialisten plaats.
Ondervoeding bij kinderen
Op de kinderafdeling bleef de score sterk achter. Het ziekenhuis heeft onderzocht
hoe dit verbeterd kon worden. Het scoren van de SNAQ en MUST is sinds augustus
2013 niet meer bij de kinderartsen uit gevoerd maar door de verpleegkundigen.
Sinds deze verandering is het aantal patiënten die gescoord worden sterk
toegenomen. Momenteel wordt bij 80% van de opgenomen kinderen een SNAQ en
MUST score afgenomen.
Door-to-needle time trombolyse
Het ziekenhuis behandelt weinig patiënten met een CVA. Hiervan betreft het in
10% van de gevallen een hersenbloeding en in 90% een herseninfarct.
De ambulance heeft een belangrijke sturende rol in de hoeveelheid patiënten die
het ziekenhuis ziet. Wanneer zij denken aan een hersenbloeding, wordt de patiënt
naar het UMCU gebracht. Deze patiënten kunnen echter ook in dit ziekenhuis goed
behandeld worden, aldus de neuroloog. Hierover heeft het ziekenhuis afspraken
gemaakt met de Regionale Ambulance Voorziening Utrecht (RAVU).
Het ziekenhuis heeft 7x24 uur een tromboseteam klaarstaan. Een patiënt heeft
binnen zestien minuten alle benodigde diagnostische onderzoeken ondergaan en is
de trombolyse gestart. De neurologen hebben het voornemen in 2014 de
zorgverleners van de RAVU bij te scholen op het gebied van CVA’s. Bij 83,3%van
de patiënten is in 2012 binnen een uur de trombolyse gestart.1
4. Afspraken en vaststelling afhandelbrief jaargesprek
Aan de hand van het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt.
Het ziekenhuis stuurt uiterlijk 1 februari 2014 informatie over het volgende naar
de IGZ:
Een analyse van het feit dat in 2012 de pijnscore op de recovery onder het
landelijke gemiddelde is uitgekomen en de eventuele interventies.
Zorgpad mammacarcinoom Diakonessenhuis wordt aangepast (inclusief
jaarverslag).
1
Raad van bestuur 24 december 2013: bij 100% van de patiënten in 2013 is binnen een uur
de trombolyse gestart.
Pagina 7 van 8
Het percentage specialisten die eind 2013 het IFMS traject hebben afgerond
en het percentage voor 1 juli 2014 en het aantal medisch specialisten die de
afgelopen twee jaar geen IFMS traject hebben afgerond (met daarbij de
reden).
HSMR en OLO uitkomsten.
Datum
20 januari 2014
De inspectie heeft het voornemen de definitieve afhandelingbrief openbaar te
maken via haar website www.igz.nl. De inspectie doet dit niet eerder dan drie
weken na vaststelling van de afhandelingbrief. De onderliggende documenten
worden niet openbaar gemaakt.
Met vriendelijke groet,
Pagina 8 van 8

Download Report