Werkinstructie MDO

Werkinstructie MDO
Verantwoordelijke:
Versie:
Vastgesteld op:
Evaluatie op:
Teammanager Zorg
4 - concept
November 2008
juni2016
Versie 4 (april 2014)
Inhoudsopgave
1.
2.
3.
Algemeen ............................................................................................................................. 2
1.1.
Doel ......................................................................................................................................... 2
1.2.
Toelichting ............................................................................................................................... 2
1.3.
Deelnemers MDO .................................................................................................................... 2
Werkwijze MDO .................................................................................................................... 3
2.1.
Stap 1: Voorbereiden MDO ..................................................................................................... 3
2.2.
Stap 2: Uitvoering MDO .......................................................................................................... 5
2.3.
Stap 3: Acties na MDO ............................................................................................................. 6
Referenties ........................................................................................................................... 7
Bijlage 1: Brief uitnodiging MDO ................................................................................................... 8
Bijlage 2: Mail uitnodiging MDO ................................................................................................... 9
Bijlage 3: Agenda MDO ............................................................................................................... 10
Bijlage 4: Brief bespreekpunten voor MDO ................................................................................. 11
Bijlage 5: Inhoudelijke voorbereiding MDO ................................................................................. 12
Bijlage 6: Checklist...................................................................................................................... 13
Pagina 1 van 15
Werkinstructie MDO
1.
Algemeen
1.1.
Doel
Deze werkinstructie beschrijft de acties die uitgevoerd dienen te worden, voor, tijdens en na een
MDO, zodat er op verantwoorde, transparante wijze antwoord gegeven kan worden op de wensen,
vragen en problemen van de bewoner.
1.2.
Toelichting
Voor elke bewoner wordt twee keer per jaar een Multidisciplinair Overleg (MDO) gehouden. Het
eerste MDO vindt uiterlijk in de vijfde week na het starten van de zorg plaats. Tot aan het eerste
MDO wordt gewerkt met een voorlopig zorgleefplan dat voor of op de dag van opname wordt
afgesproken en vastgesteld.
Voor bewoners met behandeling is de pratijkverpleegkundige de voorzitter van het MDO, voor de
bewoners zonder behandeling fungeert de zorgbemiddelaar/beleidsmedewerker zorg als voorzitter.
Indien nodig kunnen beide voorzitters elkaar vervangen.. Bij afwezigheid van de contactverzorgende
wordt deze vervangen door een collega contactverzorgende. Bij afmeldingen van deelnemers bepaalt
de voorzitter of het MDO door kan gaan.
1.3.
Deelnemers MDO
De deelnemers van het MDO zijn afhankelijk van wel of geen erkenning voor behandeling.
Bij bewoners zonder behandeling neemt de huisarts minimaal eenmaal per jaar deel aan het MDO.
De keer dat een huisarts niet deelneemt aan het MDO kan het voorkomen dat alleen verzorgenden
deelnemen aan het gesprek en kan er eigenlijk niet gesproken worden van een Multi Disciplinair
Overleg. Omdat er naast de afwezigheid van de huisarts geen wezenlijke verschillen zijn is ervoor
gekozen om in alle gevallen toch de term MDO te handhaven.
-
Bewoners met erkenning voor behandeling
Vast
Op uitnodiging
Praktijkverpleegkundige (voorzitter)
- Geestelijk verzorger
Vertegenwoordiger; tenzij deze aangeeft niet aanwezig te
- Diëtist
willen/kunen zijn
- Fysiotherapeut
Contactverzorgende
- Ergotherapeut
Specialist ouderengeneeskunde (SOG); (verantwoordelijke)
Psycholoog
Woonbegeleider
Versie 4 (juni 2014)
Pagina 2 van 15
Werkinstructie MDO
-
Bewoners zonder erkenning voor behandeling
Vast
Op uitnodiging
Zorgbemiddelaar/beleidsmedewerker zorg (voorzitter)
- Specialist
Bewoners/vertegenwoordiger; tenzij deze aangeeft niet
ouderengeneeskunde
aanwezig te willen/kunnen zijn
- Fysiotherapeut
Contactverzorgende
- Psycholoog
Huisarts (verantwoordelijke) (1x per jaar);
- Ergotherapeut
- Diëtist
- Coördinator Welzijn
- Geestelijk verzorger
- Woonbegeleider
- Praktijkverpleegkundige
2.
Werkwijze MDO
2.1.
Stap 1: Voorbereiden MDO
Wie:
 Contactverzorgende.
Wat en wanneer:
De voorbereiding neemt 3 kwartier tot een uur in beslag.
 Praktische voorbereiding
Minimaal een maand voordat het MDO plaatsvindt de bewoner/vertegenwoordiger (via
brief, bijlage 1) uitnodigen voor het MDO.
Let op:
- Bewoners kunnen er voor kiezen zich te laten vertegenwoordigen door een familielid
of kennis.
- Bewoners zonder BOPZ, RM of Mentorschap zijn zelf het aanspreekpunt. Voor
bewoners met ZZP 4 cognitief en ZZP 5 is het zeer gewenst dat de contactpersoon bij
het MDO betrokken wordt. De contactverzorgende dient dan ook altijd aan de
bewoner te vragen of ze de contactpersoon mag uitnodigen. Weigert de bewoner dit,
maar vindt de contactverzorgende het nodig dat de contactpersoon aanwezig is dan
dient hier zeer de nadruk op gelegd te worden.
Minimaal een maand voordat het MDO plaatsvindt zorg- en hulpverleners (via de mail,
bijlage 2) uitnodigen voor het MDO. Hierbij vragen om binnen twee weken bespreekpunten
aan te leveren die ze tijdens het MDO aan de orde willen stellen.
Voor het eerste MDO in ieder geval de zorg- en hulpverleners van het betreffende zorg- en
behandelteam uitnodigen (dus de functionarissen die benoemd worden in zowel de kolom ‘
vast’ als ‘ op uitnodiging’. Voor de MDO’s die daarna volgen de vaste medewerkers (zoals
beschreven in de tabel bij paragraaf 1.3) uitnodigen en een cc naar de
Versie 4 (juni 2014)
Pagina 3 van 15
Werkinstructie MDO
praktijkverpleegkundige. De praktijkverpleegkundige beoordeeld op basis van de
aangedragen gesprekspunten en zijn eigen ervaringen of hij zal deelnemen aan het MDO.
Afhankelijk van de problematiek die er speelt kan besloten worden ook andere
hulpverleners uit te nodigen.
Uiterlijk een week voor het MDO de betrokken zorg- en hulpverleners de agenda voor het
MDO via de mail (bijlage 3) toesturen, inclusief de geïnventariseerde bespreekpunten en
het huidige zorgleefplan. De mail cc sturen aan de voorzitter van het MDO
Uiterlijk een week voor het MDO de bewoner/vertegenwoordiger de geïnventariseerde
bespreekpunten toesturen (bijlage 4).
Als de bewoner of diens vertegenwoordiger ervoor kiest om niet aanwezig te zijn dan blijft
de voorbereiding en opvolging van het MDO hetzelfde. Het enige verschil is dat de
bewoner/vertegenwoordiger niet aanwezig is tijdens het MDO.
 Inhoudelijke voorbereiding
Bij opname de risicosignaleringslijst invullen (actuele versie is via intranet beschikbaar). Na
constatering van verhoogd risico de betreffende behandelaar of paramedicus informeren.
Voor een volgend MDO wordt de risicosignaleringslijst een week vooraf ingevuld, zodat
eventuele risico’s tijdens het MDO aan de orde kunnen komen.
De uitkomst van de risicosignalering wordt opgenomen in het zorgleefplan.
Indien een bewoner incontinentiemateriaal gebruikt, controleren of het gebruikte profiel
nog passend is. Zonodig profiel aanpassen.
Contact opnemen met de bewoner of diens vertegenwoordiger ter inventarisatie van de
bespreekpunten die de bewoner/vertegenwoordiger tijdens het MDO aan de orde wil
stellen; met de bewoner bespreken hoe de zorg ervaren wordt, wat de bewoner wel of niet
prettig vindt in de dagelijkse zorgverlening en of er gesprekspunten zijn voor het MDO.
Bijlage 6; inhoudelijke voorbereiding MDO kan ter ondersteuning hierbij gebruikt worden.
Deze bespreking kan eventueel telefonisch plaats vinden.
Nagaan of de geboden zorg en ondersteuning nog past binnen het zorgzwaartepakket.
Hierbij altijd de zorgbemiddelaar betrekken.
Wie:
 Voorzitter MDO.
Wat
 Op jaarbasis een planning van de MDO’s maken, waarbij gegarandeerd wordt dat voor elke
bewoner tweemaal per jaar een MDO plaats kan vinden. Voor de bewoners zonder behandeling
dient minimaal eenmaal per jaar de huisarts aanwezig te zijn bij het MDO.
 Ruimte reserveren voor het MDO. Ruimte gereed maken (koffie, computer aan zodat
zorgleefplan voor iedereen zichtbaar is).
 Controleren of de contactverzorgende de voorbereidende werkzaamheden voor het MDO
uitgevoerd heeft (door te controleren of er tijdig een complete agenda (inclusief
gesprekspunten) verstuurd is).
 Op aangeven van de contactverzorgende zorgbemiddelaar inschakelen voor een herindicatie.
Wie:
 Arts.
Versie 4 (juni 2014)
Pagina 4 van 15
Werkinstructie MDO
Wat:
 De bespreking voorbereiden.
 Bespreekpunten die men aan de orde wil stellen uiterlijk twee weken voor het MDO mailen aan
de contactverzorgende.
 Voor het eerste MDO: Op basis van een verhoogd risico dat geconstateerd is bij het invullen van
de risicosignaleringslijst, voorafgaand aan het MDO onderzoek of screening (laten) uitvoeren.
Wie:
 Psycholoog.
Wat:
 De bespreking voorbereiden.
 Bespreekpunten die men aan de orde wil stellen uiterlijk twee weken voor het MDO mailen aan
de contactverzorgende.
 Indien men niet aanwezig kan zijn bij het eerste MDO van een bewoner dan vooraf schriftelijk
informatie aanleveren aan de contactverzorgende.
Wie:
 Paramedici / andere disciplines.
Wat:
 De bespreking voorbereiden.
 Bespreekpunten die men aan de orde wil stellen uiterlijk twee weken voor het MDO mailen aan
de contactverzorgende.
 Indien men niet aanwezig kan zijn bij het eerste MDO van een bewoner dan vooraf schriftelijk
informatie aanleveren aan de contactverzorgende.
2.2.
Stap 2: Uitvoering MDO
Per bewoner wordt er een half uur besteed aan de uitvoering van het MDO.
Wie:
 Contactverzorgende.
Wat:
 De vooraf geïnventariseerde bespreekpunten inbrengen.
 Het huidige zorgleefplan doornemen;
Evalueren van de doelstellingen en de mate waarin deze behaald zijn.
Vaststellen van knelpunten in de uitvoering van de acties.
 Uitdraai ‘Personalia’ bespreken en evt aanpassen in CURA (medisch beleid, reanimatie,
wilsverklaring)
 Risicosignaleringslijst; indien van toepassing resultaat onderzoek en of screening bespreken.
 Indien van toepassing de BOPZ-status of Rechtelijke Machtiging en de daarbij mogelijke
middelen en maatregelen evalueren.
 Gezamenlijk nieuwe doelen en acties formuleren, vanuit de behoefte van de bewoner. Deze
invullen in het zorgleefplan. Het zorgleefplan dient aan te sluiten bij de indicatie.
Versie 4 (juni 2014)
Pagina 5 van 15
Werkinstructie MDO
 Aan het einde van het MDO een samenvatting geven van de nieuwe doelen en bijbehorende
acties.
 Is verantwoordelijk voor het vaststellen van het zorgleefplan namens de organisatie,
ondertekent hiervoor het zorgleefplan namens de organisatie.
Wie:
 Voorzitter MDO.
Wat:

 Zorgt ervoor dat er op efficiënte en effectieve wijze vergaderd wordt.
 Bewaakt de inhoud en het proces van het overleg.
 Zorgt ervoor dat de datum van ondertekening wordt afgesproken met
bewoner/vertegenwoordiger.
 Zorgt ervoor dat de datum van het volgend MDO wordt afgesproken.
Wie:
 Arts.
Wat:
 Heeft inbreng vanuit de professionele verantwoordelijkheid.
Wie:
 Paramedici / andere disciplines.
Wat:
 Inbreng vanuit hun professionele verantwoordelijkheid.
2.3.
Stap 3: Acties na MDO
Wie:
 Contactverzorgende.
Wat:
 In de rapportgage vermelden dat er een MDO plaatsgevonden heeft. De veranderingen een
aantal dagen ook mondeling tijdens de overdracht communiceren naar collega’s.
 Wijzigingen in de persoonlijke verzorging, verpleging (bijvoorbeeld wondverzorging) of
begeleiding binnen 24 uur na MDO doorvoeren op de zorgkaart, inco-kaart (Depend),
indelingsschema huiskamers etc.
 Wijzigingen in het activiteitenschema (weekschema) laten aanbrengen door Coordinator welzijn.
 Binnen 2 dagen na het MDO het zorgleefplan actualiseren (indien dit niet al aangepast is tijdens
het MDO). Zorgbemiddelaar/beleidsmedewerkers zorg het zorgleefplan laten controleren op
aansluiting op indicatie. Na haar goedkeuring het zorgleefplan laten ondertekenen door
bewoner/vertegenwoordiger . Indien bewoner/vertegenwoordiger het zorgleefplan niet wenst
te ondertekenen hiervan een melding maken in het MDO-verslag (zie Handboek Zorgdossier).Na
ondertekening van het zorgleefplan door bewoner/vertegenwoordiger het zorgleefplan aan
Versie 4 (juni 2014)
Pagina 6 van 15
Werkinstructie MDO






zorgbemiddelaar/beleidsmedewerker zorg geven. Nadat ze het zorgleefplan ingescand heeft
geeft ze het zorgleefplan terug aan de contactverzorgende.
Binnen 2 dagen na het MDO het MDO-verslag maken en dit laten ondertekenen door
bewoner/vertegenwoordiger (zie Handboek Zorgdossier)
Uiterlijk binnen een week na een MDO dient in het zorgdossier een nieuw ondertekend
zorgleefplan aanwezig te zijn en een ondertekend MDO-verslag.
Indien de bewoner/vertegenwoordiger niet aanwezig was bij het MDO: een afspraak maken met
de bewoner/vertegenwoordiger voor het doorspreken van het nieuwe zorgleefplan en het ter
akkoord ondertekenen hiervan. Het oude zorgleefplan archiveren in het bewonersarchief op de
afdeling.
Uitvoeren van de in het zorgleefplan vastgelegde acties/afspraken.
Dagelijks in het zorgdossier rapporteren aan de hand van de gestelde doelen.
Overdracht naar collega’s en bewaken/monitoren voortgang middels de dagelijkse rapportages.
Wie:
 Zorgcoördinator.
Wat:
 Toezien op de juiste uitvoering van de in het zorgleefplan vastgelegde acties/afspraken
 Wijzigingen op facilitair gebied verwerken in de werkschema’s van de servicemedewerkers
facilitair.
Wie:
 Arts.
Wat:
 Uitvoeren van de in het zorgleefplan vastgelegde acties/afspraken.
 Indien nodig behandelplan aanpassen.
Wie:
 Paramedici / overige disciplines.
Wat:
 Uitvoeren van de in het zorgleefplan vastgelegde acties/afspraken.
 Indien nodig behandelplan aanpassen.
3.
-
Referenties
Werkinstructie risicosignalering.
Handleiding zorgdossier.
Procedure score en verwerken ZZP’s.
Planning MDO’s.
Versie 4 (juni 2014)
Pagina 7 van 15
Werkinstructie MDO
Bijlage 1: Brief uitnodiging MDO
Datum:
Betreft: Uitnodiging MDO
Geachte…….,
Hierbij nodigen wij u uit voor een bespreking over de aan u geboden zorg.
We zijn benieuwd naar hoe u de zorg en het wonen bij ons ervaart en hechten er waarde aan om dit
tijdens een gesprek met u door te nemen.
Aan de hand van het huidige zorgleefplan willen we graag samen met u:
-
Evalueren of de doelstellingen zijn behaald (zie bijgevoegd zorgleef plan).
Vaststellen of er knelpunten zijn in de uitvoering van de dagelijkse zorgverlening.
Nieuwe zorgdoelen en acties formuleren vanuit de huidige behoefte.
Binnen 14 dagen neem ik contact met u op om bij u te informeren of er onderwerpen zijn die u graag
wilt bespreken.
Aan de hand van de door u genoemde onderwerpen, en van de inbreng van de directe zorgverleners
wordt een lijst met bespreekpunten gemaakt. Deze krijgt u een week voorafgaand aan de bespreking
(het MDO) toegezonden. Ook is dan bekend van onze kant wie bij de bespreking aanwezig zullen zijn.
Het MDO vindt plaats op …………… om …… uur en duurt maximaal 30 minuten. Indien u op de
genoemde datum bent verhinderd of niet wenst deel te nemen aan de bespreking, horen wij dat
graag. U kunt ons bereiken via het telefoonnummer …… U kunt ook via de e-mail contact opnemen
met ons, zie hieronder het e-mailadres.
Met vriendelijke groet, mede namens het gehele team,
Naam
Contactverzorgende
e-mailadres
Bijlage: het huidige zorgleefplan
Versie 4 (juni 2014)
Pagina 8 van 15
Werkinstructie MDO
Bijlage 2: Mail uitnodiging MDO
Aan:
Van:
CC:
Betreft:
(naam voorzitter)
praktijkverpleegkundige
Uitnodiging MDO
Datum MDO:
Plaats:
Te bespreken
bewoners:
Gesprekspunten
uiterlijk
aanleveren op:
Gesprekspunten
aanleveren via
email:
Bijlage:
Versie 4 (juni 2014)
Huidige zorgleefplannen van te bespreken bewoners.
Pagina 9 van 15
Werkinstructie MDO
Bijlage 3: Agenda MDO
Agenda MDO
Aan:
Van:
CC:
praktijkverpleegkundige
Datum:
Plaats:
Te bespreken bewoner:
Gesprekspunten:
- …
- …
Bewoner/vertegenwoordiger
Ja / nee
aanwezig:
Tijdstip bespreking:
Van …… uur tot …… uur
Te bespreken bewoner:
Gesprekspunten:
- …
- …
Bewoner/vertegenwoordiger Ja / nee
aanwezig
Tijdstip bespreking
Versie 4 (juni 2014)
Van …… uur tot …… uur
Pagina 10 van 15
Werkinstructie MDO
Bijlage 4: Brief bespreekpunten voor MDO
Woonzorgcentrum…….
Datum:
Betreft: Bespreekpunten MDO
Geachte…….,
Zoals aangekondigd in de brief van …. (datum) stuur ik u hierbij de bespreekpunten die aan de orde
zullen komen tijdens het MDO.
Het betreft de bespreekpunten:
-
…..
….
Tijdens het MDO zullen van onze kant aanwezig zijn:
-
…..
….
Het MDO vindt plaats op …………… om …… uur en duurt maximaal 30 minuten.
Indien u op de genoemde datum bent verhinderd of niet wenst deel te nemen aan de bespreking,
horen wij dat graag. U kunt ons bereiken via het telefoonnummer …… U kunt ook via de e-mail
contact opnemen met ons, zie hieronder het e-mailadres.
Met vriendelijke groet, mede namens het gehele team,
Naam
Contactverzorgende
e-mailadres
Versie 4 (juni 2014)
Pagina 11 van 15
Werkinstructie MDO
Bijlage 5: Inhoudelijke voorbereiding MDO
Voor de inhoudelijke voorbereiding van het MDO de volgende stappen doorlopen:
-
De risicosignaleringslijst invullen. Na constatering van verhoogd risico de betreffende
behandelaar of paramedicus informeren.
-
Contact opnemen met de bewoner of diens vertegenwoordiger ter inventarisatie van de
bespreekpunten die de bewoner/vertegenwoordiger tijdens het MDO aan de orde wil stellen;
met de bewoner bespreken hoe de zorg ervaren wordt, wat de bewoner wel of niet prettig vindt
in de dagelijkse zorgverlening en of er gesprekspunten zijn voor het MDO.
-
Nagaan of de geboden zorg en ondersteuning nog past binnen het zorgzwaartepakket.
-
Nagaan hoe in de periode vanaf het vorige MDO tot nu gewerkt is aan de in het zorgleefplan
vastgestelde doelen; zijn de doelen behaald? Zo nee, wat is hiervan de reden?
-
Met behulp van de voortgangsrapportage nagaan of er zorgvragen/problemen zijn die tijdens
het MDO als gesprekspunt opgevoerd dienen te worden.
-
Het MDO voorbereiden aan de hand van de vier domeinen:
 Lichamelijk welbevinden
 Mentaal welbevinden
 Participatie
 Wonen
Versie 4 (juni 2014)
Pagina 12 van 15
Werkinstructie MDO
Bijlage 6: Checklist
Checklist voorbereiding door CV
Bewoner:
Datum
Datum
Datum MDO:
Actie 4 weken voor MDO
Bijzonderheden
Uitnodigen bewoner/contactpersoon
Uitnodigen deelnemers MDO
Per brief (1)
Per mail (2)
Actie 3 weken voor MDO
Bijzonderheden
Gereed


Gereed

Afspraak bewoner en eventueel contactpersoon
plannen voor evaluatie ZLP
Datum
Datum
Actie 2 weken voor MDO
Bijzonderheden
Gereed
Contact opnemen met bewoner/
contactpersoon over bespreekpunten
Eventueel telefonisch
Actie 1 week voor MDO
Bijzonderheden

Gereed
Invullen risicosignaleringslijst

Controleren of incontinentieprofiel nog actueel is

Check ZZP in overleg met zorgbemiddelaar

Agenda versturen naar deelnemers
Per mail (3)

Brief met bespreekpunten naar bewoner /
contactpersoon
Uitdraai ‘personalia’Cura (laten) checken
Per brief (4)

Vooral contactgegevens

De nummers in de kolom ‘bijzonderheden’ verwijzen naar de bijlagen in de werkinstructie MDO.
Checklist verwerking MDO door CV
Bewoner:
Datum MDO:
Actie
Bijzonderheden
Altijd: Aanpassen Zorgleefplan
Altijd: nieuw Zorgleefplan door
zorgbemiddelaar laten checken op
aansluiting op indicatie
Altijd: gespreksverslag MDO maken
Evt. aanpassen Zorgkaart
Binnen 2 dagen na MDO
Binnen 2 dagen na MDO


Binnen 2 dagen na MDO


Gereed

Evt. aanpassen Incokaart
Evt. aanpassen Weekschema
Datum
Via woonbegeleider

Evt. aanpassen Wondkaart

Evt. aanpassen Transferkaart

Evt. aanpassen ‘Personalia’
Evt. in consult roepen disciplines
Versie 4 (juni 2014)
Via zorgbemiddelaar


Pagina 13 van 15
Werkinstructie MDO
Evt. aanpassen afdelingsrestaurant
Doorgeven via mutatieformulier

Altijd: Ondertekening ZLP
Binnen een week na MDO

Altijd: Ondertekening MDO-verslag
Binnen een week na MDO

Altijd: Ondertekend ZLP aan
zorgbemiddelaar geven voor
inscannen tbv digitaal archief
Altijd: Archiveren oude ZLP
Versie 4 (juni 2014)

Zowel digitaal als papier

Pagina 14 van 15

Download Report