> Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht Orde van Medisch Specialisten t.a.v. het bestuur Postbus 20057 3502 LB UTRECHT St. Jacobsstraat 16 3511 BS Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 030 233 87 87 F 030 232 19 12 www.igz.nl Ons kenmerk 2014-1117617 Datum 16 september 2014 Onderwerp Toezicht op verwisselingen in het operatief proces Geacht bestuur, Bij brief van 11 maart 2013 of middels het rapport ‘Operatief proces beter gestructureerd, scherpere handhaving op achterblijvende uitvoering blijkt noodzakelijk’ van 13 juni 2013 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) u geïnformeerd over haar toezichtbeleid met betrekking tot verwisselingen in het operatief proces. Met deze brief informeer ik u over de uitkomst en het vervolg van het toezicht op verwisselingen in het operatief proces. Sinds de aankondiging van het specifieke toezicht op verwisselingen tot heden heeft de inspectie over de periode 1 april 2013 tot en met 1 april 2014 22 meldingen ontvangen van een verwisseling in het operatief proces. Omdat de inspectie een toename van het risico op een verwisseling bij het niet (volledig) uitvoeren van de time-outprocedure onacceptabel vindt, heeft de inspectie – conform haar toezichtbeleid bij verwisselingen - alle gemelde verwisselingen nader onderzocht. Uit dat onderzoek is gebleken dat aan de verwisselingen diverse oorzaken ten grondslag liggen. Deze oorzaken lopen – kort gezegd - uiteen van het onvoldoende op orde hebben van de werkprocessen in een ziekenhuis tot het onjuist handelen van een individuele beroepsbeoefenaar. Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg heeft recent uitspraak gedaan in een door de inspectie voorgelegde tuchtklacht over het handelen van een operateur voor zijn aandeel in een verwisseling in het operatief proces. De operateur kreeg de maatregel van een berisping opgelegd. Vervolg van het toezicht op verwisselingen De inspectie bevordert de kwaliteit van de gezondheidzorg door effectieve handhaving. Gelet op de conclusie dat een veelvoud aan oorzaken is aan te wijzen voor een verwisseling, ligt het niet in de rede om bij alle verwisselingen, waarbij sprake is van een calamiteit, het handelen van de operateur ter beoordeling voor Pagina 1 van 2 te leggen aan de tuchtrechter. Door de handhaving gerichter af te stemmen op de reden van de verwisseling, kan het risico op een verwisseling effectiever worden aangepakt. Ons kenmerk 2014-1117617 Datum 16 september 2014 Op basis van artikel 4a van de Kwaliteitswet zorginstellingen zijn zorgaanbieders verplicht calamiteiten bij de inspectie te melden. De inspectie wijst de zorgaanbieder op haar verantwoordelijkheid zelfstandig onderzoek te (laten) uitvoeren naar calamiteiten. Daarom zal de inspectie conform haar Leidraad meldingen IGZ 2013, de zorgaanbieder – alvorens al dan niet een eigen inspectieonderzoek naar de verwisseling te starten – in de gelegenheid stellen zelfstandig onderzoek te doen naar de calamiteit. Het onderzoeksrapport van de zorgaanbieder wordt door de inspectie beoordeeld. Afhankelijk van de uitkomsten van dat onderzoek en de beoordeling daarvan door de inspectie kan de inspectie besluiten om een tuchtklacht tegen een beroepsbeoefenaar in te dienen en/of maatregelen te treffen gericht op de zorginstelling. Bepalend voor het indienen van een tuchtklacht is of er voorafgaand aan de verwisseling is gehandeld zoals van een redelijk handelend en redelijk bekwaam beroepsbeoefenaar mag worden verwacht. Ik verzoek u deze brief bekend te maken bij uw leden. Ik vertrouw er op u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd. Hoogachtend, Drs. J.M.M. Hansen Hoofdinspecteur Curatieve Gezondheidszorg, Geneesmiddelen en Medische Technologie CC: Bestuur NVZ Bestuur NFU Pagina 2 van 2