> Retouradres Postbus 90700 2509 LS Den Haag Beatrixziekenhuis T.a.v. de heer C.M. Heijblom, directeur Postbus 90 4200 AB GORINCHEM Werkgebied Zuidwest Wilh. van Pruisenweg 52 Den Haag Postbus 90700 2509 LS Den Haag T 070 304 15 00 F 070 304 15 70 www.igz.nl Inlichtingen bij Datum 20 maart 2014 Onderwerp Definitieve afhandelingbrief jaargesprek 30 januari 2014 Ons kenmerk 20141042740/V63498/NV/pb Geachte heer Heijblom, Op 30 januari 2014 heeft het jaargesprek met de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) plaatsgevonden. In deze afhandelingbrief treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is tijdens het jaargesprek. Uw reactie van 5 maart 2014 op de conceptweergave van het gesprek is in deze definitieve versie verwerkt. 1. Mededelingen en actualiteiten IGZ Recent is door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) een nieuwe leidraad uitgegeven aangaande het melden van calamiteiten, waarbij zowel de termijn van zes weken voor calamiteitenafhandeling als het verstrekken van persoonsgegevens van betrokken beroepsbeoefenaars zijn ingevoerd (hetgeen overigens geen openbare informatie is). De inspectie zal op korte termijn een aanvullende toelichting geven betreffende de praktische implicaties van de nieuwe leidraad. Binnen de inspectie is bepaald dat accounthouders niet langer dan vijf jaar eenzelfde ziekenhuis in hun portefeuille zullen hebben, ten einde de objectiviteit te waarborgen. De herverdeling van ziekenhuizen, onder de accounthouders, zal gefaseerd plaatsvinden. Ziekenhuis De twee jaar geleden geïnitieerde oriëntatie op een herverdeling van bedden binnen de kliniek, heeft recent geleid tot het sluiten van een vleugel met 32 bedden, waarbij de totale verpleegcapaciteit echter gelijk is gebleven. In aanloop van deze reorganisatie ontstond er onrust binnen de verpleegafdelingen, maar nu de reorganisatie is uitgevoerd is de rust weergekeerd. Sinds lange tijd heeft het ziekenhuis een intensieve samenwerking met hetAlbert Schweitzer ziekenhuis te Dordrecht. De wens tot een intensievere samenwerking, welke onder andere is ingegeven door volumenormen, heeft geleid tot het voornemen tot een bestuurlijke fusie per 1 juli 2014. Op dit moment ligt dit voornemen ter toetsing bij de autoriteit consument en markt. Hoe deze fusie uiteindelijk bestuurlijk zal worden vormgegeven is nog onderwerp van discussie. Het uitgangspunt is dat de functie van het Beatrixziekenhuis, als basis ziekenhuis Pagina 1 van 4 met korte lijnen naar de huisartsen in de regio, niet wijzigt. In geval van complexere zorg wordt de voor- na- en ketenzorg door het Beatrixziekenhuis geleverd en de complexere ingrepen door het Albert Schweitzer ziekenhuis. Uiteraard zal het ziekenhuis de kwaliteit en continuïteit van zorg hierbij niet uit het oog verliezen. Ons kenmerk 20141042740/V63498/NV/pb Datum 20 maart 2014 2. Bespreking zorgpad Opname en verwijzing CVA-zorg Recent is het ketenbrede, multidisciplinaire zorgpad voor CVA- patiënten herzien, waarin zowel input van (para) medici, verpleegkundigen als patiënten is verwerkt. Dit zorgpad zal in het elektronisch patiënten dossier worden geïntegreerd. Naar aanleiding van de signalering aangaande het relatief lage aantal patiënten dat in het ziekenhuis een trombolysebehandeling ondergaat, constateert het ziekenhuis dat de voornamelijke oorzaak is dat patiënten in deze regio zich over het algemeen laat bij de huisarts melden met CVA-symptomen, waardoor kostbare tijd (onnodig) verloren gaat. Het ziekenhuis heeft in het verleden zowel huisartsen als burgers in de regio geïnformeerd met betrekking tot het vroegtijdig herkennen van CVA’s en overweegt om deze voorlichting te herhalen. Om de interne vertraging tot een minimum te beperken, is recentelijk gestart met het uitvoeren van trombolyse (eerste gift) op de spoedeisende hulp. Binnen het ziekenhuis zijn vier neurologen werkzaam, welke binnen 15 minuten in het ziekenhuis aanwezig kunnen zijn. Het ziekenhuis geeft desgevraagd aan, dat het ondanks het lage volume de kwaliteit van de trombolysebehandeling kan waarborgen. Alle patiënten die met een CVA in het ziekenhuis worden opgenomen, krijgen een case manager toegewezen die binnen het ziekenhuis en eventueel ook daarbuiten het eerste (laagdrempelige) aanspreekpunt voor de patiënt is. Deze case manager is verantwoordelijk voor een goede organisatie van zorg voor de toegewezen patiënt. Zorg en monitoring EPD/ EVS Het ziekenhuis implementeert in april 2014 een ketenbreed ECD (RED).Binnen dit EPD zal ook het EVS worden geïntegreerd, waarbij het poliklinisch EVS zal worden aangesloten op het regionale netwerk. Ook het beleid/richtlijnen van de JCI zal zoveel mogelijk in het EPD worden geïntegreerd. Uitkomsten van zorg Sturing op uitkomsten zorg Prestaties op het gebied van kwaliteit en veiligheid worden per kwartaal in de managementrapportages / balanced scorecard besproken. Bij de 10 VMS thema’s worden maandelijkse rapportages opgesteld. Voor bepaalde veiligheidsthema’s worden de prestaties frequenter gemonitord. De verwachting is, dat met de komst van het nieuwe EPD deze stuurinformatie wel continu beschikbaar zal zijn, zodat de prestaties op het gebied van kwaliteit en veiligheid op een meer adequate wijze kunnen worden gevolgd en zo nodig kunnen worden bijgestuurd. Ingezette verbetermaatregelen, naar aanleiding van de calamiteiten, VIM- meldingen en audits, worden frequent gemonitord door de afdeling kwaliteit en veiligheid en structureel met betrokkenen besproken. Verbetertrajecten naar aanleiding van een calamiteit/incident werden tot voor kort afgesloten met een audit. Recent is afgesproken om de tracermethodiek (JCI) hiervoor te gebruiken. Pagina 2 van 4 Complicatieregistratie Het onderwerp complicaties staat standaard op de agenda van de maatschapvergaderingen en het voeren van een adequate complicatieregistratie is gekoppeld aan het variabel deel van het honorarium van de medisch specialisten. Ons kenmerk 20141042740/V63498/NV/pb Datum 20 maart 2014 Dossieronderzoek Sinds een half jaar is binnen het ziekenhuis een necrologiecommissie actief die dossieronderzoek uitvoert, volgens de NIVEL-methode, naar vermijdbare medische schade bij overleden patiënten. Patiëntgroepen worden momenteel geselecteerd op basis van hoge SMR’s, maar het ziekenhuis streeft ernaar om het dossieronderzoek uit te breiden naar alle overleden patiënten. De inspectie wijst erop, dat eventueel opgespoorde calamiteiten alsnog bij de inspectie gemeld dienen te worden. Evaluatie van zorg Klachten, calamiteiten en VIM De klachtbemiddeling door de klachtfunctionaris is bijzonder effectief en resulteert in een lager aantal formele klachten. Door patiënten geuite klachten worden met de betreffende maatschap/specialist besproken en per kwartaal gerapporteerd aan de directie.. Het ziekenhuis geeft aan, dat voor beroepsbeoefenaren, welke bij een calamiteit betrokken zijn, nazorg wordt geleverd. Bij incidenten welke niet voldoen aan de definitie van een calamiteit, wordt daar nodig een lichte calamiteitenanalyse (SIM analyse) uitgevoerd. In het ziekenhuis zijn, naast een centrale VIM-commissie, decentrale, afdelingsspecifieke VIM-commissies actief. Deze behandelen incidenten op afdelingsniveau. Deze centrale commissie voert kwartaaloverleg met de directie. Certificering en accreditaties In het ziekenhuis is, met positief resultaat, een audit uitgevoerd ten aanzien van de processen rondom de landelijke screening op coloncarcinomen. Het ziekenhuis heeft de ambitie om eind 2014 de JCI-accreditatie te behalen. Hiertoe zal op korte termijn door de JCI een 0-meting worden uitgevoerd en worden er medewerkers binnen het ziekenhuis geschoold. Om het bewustzijn ten aanzien van kwaliteit en veiligheid in het ziekenhuis te vergroten wordt een nieuwe audit methodiek (tracers) ketenbreed ingevoerd. Een groot aantal opgeleide medewerkers toetsen de organisatie en gebruiken hierbij een speciaal hiervoor ingekochte applicatie. De resultaten van de audits/tracers zijn daarna meteen zichtbaar voor alle medewerkers, waardoor best practises meteen, afdelingsoverstijgend, gedeeld kunnen worden. Voor alle maatschappen zijn kwaliteitsvisitaties uitgevoerd, waarbij deze in alle gevallen zijn verlengd. Wel heeft de maatschap anesthesie, wegens interne problemen, een beperkte verlenging van twee jaar gekregen. Pagina 3 van 4 Patiënttevredenheid Binnen het ziekenhuis is een enthousiaste cliëntenraad actief, welke regelmatig overleg voert met de directie en de afdeling kwaliteit en veiligheid. Patiënten worden door het ziekenhuis actief benaderd om de verleende zorg te evalueren. Ons kenmerk 20141042740/V63498/NV/pb Datum 20 maart 2014 IFMS In het Beatrixziekenhuis wordt geen FMS-traject doorlopen, alleen individueel per specialist (IFMS). 3. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen Pijnmetingen Naar aanleiding van de signalering aangaande het relatief lage percentage patiënten bij wie op de verpleegafdeling een pijnmeting is uitgevoerd, geeft het ziekenhuis aan dat er onder andere verbetermaatregelen zijn getroffen in de vorm van performance management met hartslagborden per afdeling. Op deze borden worden de resultaten van verschillende VMS-thema’s dagelijks weergegeven. De resultaten over 2013 laten een verbetering (tot het landelijk gemiddelde) van deze indicator zien. Indien een afdeling gedurende langere tijd goede resultaten behaald op een VMS- thema, dan worden deze thema’s van het hartslagbord gehaald. De inspectie ziet echter graag een blijvende monitoring van deze onderwerpen, hetgeen met de komst van het nieuwe EPD ook het geval zal zijn. Volumenormen Desgevraagd geeft het ziekenhuis aan dat binnen het huidige portfolio geen problemen met betrekking tot volumenormen bestaan. Regiomaatschappen Op dit moment bestaat er een regiomaatschap voor het specialisme plastische chirurgie en wordt de vorming van een regiomaatschap voor dermatologie onderzocht. 4. Openbaarmaking afhandelingbrief jaargesprek De IGZ heeft het voornemen de definitieve afhandelingbrief openbaar te maken via onze website www.igz.nl. De IGZ doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van de afhandelingbrief. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Met vriendelijke groet, Inspectie voor de Gezondheidszorg senior inspecteur Pagina 4 van 4