Reumatoïde artritis dan op basis van de prevalentie verwacht mag worden. Bij ongeveer 10% van de patiënten met RA is een 1e graads familielid aangedaan.2 Alternatieve diagnoses3 ■ ■ ■ ICPC-2: L88; ICD-10: M05;M06;M08 ■ ■ ■ Begripsomschrijving ■ Reumatoïde artritis (RA): chronische inflammatoire gewrichtsaandoening, waarbij (meestal) symmetrische zwelling van kleine hand- en voetgewrichten op de voorgrond staat; het ziektebeeld kan gepaard gaan met extra-articulaire verschijnselen. Reumafactoren: autoantistoffen gericht tegen het constante deel van de zware keten van immunoglobuline-G (IgG); reumafactoren kunnen in het serum aanwezig zijn bij reumatoïde artritis en andere auto-immuunziekten alsmede bij infecties en maligniteiten. Anti-CCP antilichamen: autoantistoffen gericht tegen gecitrullineerde antigenen; deze antistoffen kunnen worden bepaald door in de test gebruik te maken van cyclische, gecitullineerde peptiden waaraan deze antilichamen binden. AntiCCP antistoffen zijn meer specifiek voor de diagnose RA dan reumafactoren. Reumanoduli: elastisch aanvoelende subcutane knobbels met een diameter van 0,5-4 cm, meestal voorkomend aan de ulnaire zijde van de onderarmen, occipitaal, bij de achillespezen en op drukplaatsen. Reumanoduli kunnen ook optreden in vele organen (o.a. in de longen). ■ ■ septische artritis virale artritis kristalartropathie: jicht, pseudojicht inflammatoire artrose systeemziekten: vasculitiden, SLE, sclerodermie, m. Sjögren spondyloartopathieën (o.a. spondylitis ankylopoetica, artritis psoriatica, reacteive artritis) sarcoïdose polymyalgia rheumatica paraneoplastisch ziektebeeld Klinisch relevant onderzoek Anamnese Chronische (langer dan 6 weken durende) gewrichtspijn in kleine handgewrichten, polsen, ellebogen, schouders, kleine voetgewrichten, enkels, knieën. Zwelling en soms warm aanvoelen van de gewrichten. Ochtendstijfheid (meestal langer dan 30 minuten). Algemene verschijnselen (malaise, subfebriele temperatuur, gewichtsverlies). Huidafwijkingen, droge pijnlijke ogen, dyspneu, prikkelhoest. Voorkomen in de familie. Lichamelijk onderzoek Onderzoek van gewrichten (inspectie, palpatie, functie). Spoelvormige zwelling van de kleine hand- en voetgewrichten (zelden van de distale, maar vooral van de proximale interfalangeale gewrichten), zwelling en pijnlijke palpatie van de gewrichtsspleet van polsen, ellebogen, enkels en knieën; onderzoek schouders en heupen. Bewegingsbeperking. Deformatie van gewrichten, vooral van de vingers. Extra-articulaire verschijnselen: bijvoorbeeld reumanoduli (bij 20-30% van de patiënten met RA) en (epi)scleritis. Pathofysiologie RA is een immuungemedieerde ontstekingsziekte met onbekende oorzaak, resulterend in microvasculaire beschadiging en chronische ontsteking van het synoviale weefsel. Zowel de cellulaire als de humorale immuunrespons zijn hierin betrokken. De ontsteking van de synovia gaat na verloop van tijd gepaard met pijn en zwelling van de gewrichten, soms ook van de peesscheden en slijmbeurzen. Chronische ontsteking leidt tot woekering van de synovia aan de randen van het gewrichtskraakbeen. Hierdoor wordt dit kraakbeen en het onderliggende bot aangetast en ontstaat ter plaatse osteoporose en na verloop van tijd erosie van het bot. Als extra-articulaire verschijnselen kunnen onder andere serositis (pleuritis, pericarditis) en reumanoduli optreden. Reumanoduli zijn granulomateuze afwijkingen met centrale necrose. Evaluatie Aangezien het chronische, progressieve karakter van de aandoening onderdeel is van de definitie, kan het enige tijd duren voordat de diagnose gesteld kan worden.1,3 De diagnose reumatoïde artritis kan worden gesteld wanneer bij lichamelijk onderzoek aan de 3 volgende klinische criteria wordt voldaan: ■ symmetrische artritis ■ artritis van ten minste 3 gewrichten waaronder handgewrichten (pols, MCP of PIP) ■ artritis gedurende ten minste 6 weken Ook als een patiënt (nog) niet voldoet aan deze criteria kan er sprake zijn van een vroeg stadium van RA. Epidemiologische gegevens De prevalentie van RA in Nederland bedraagt ongeveer 1%.1 De aandoening begint meestal tussen het 30e en 55e jaar; vrouwen zijn 3 maal vaker aangedaan dan mannen. Er is een zekere familiaire aanleg. RA wordt 4 maal zo vaak gevonden bij 1e graads familieleden van patiënten met RF-positieve RA 420 Boek v3.indb 420 24-10-2007 19:22:33 Aanvullende diagnostiek Algemene opmerkingen Aanvullende diagnostiek is in alle gevallen geïndiceerd in het kader van de differentiële diagnostiek, om een inschatting te geven van de prognose en als uitgangswaarde. Classificatiecriteria voor reumatoïde artritis (The American Rheumatism Association,1987)8: 1. ochtendstijfheid gedurende ten minste 1 uur (≥ 6 weken) 2. artritis van 3 of meer gewricht(sgebied)en tegelijkertijd (≥ 6 weken) 3. artritis van de pols-, MCP- of PIP-gewrichten (≥ 6 weken) 4. symmetrische artritis (≥ 6 weken) 5. reumanoduli 6. reumafactoren positief 7. afwijkingen op röntgenfoto’s typisch voor reumatoïde artritis De diagnose reumatoïde artritis wordt gesteld indien: ■ ten minste 4 criteria aanwezig zijn of ■ criterium 2 in combinatie met 1 van de criteria 3 (pols of MCP), 6 of 7 aanwezig is of ■ criterium 6 in combinatie met 1 van de criteria 3 (pols of MCP) of 4 aanwezig is Doel: stellen van de diagnose reumatoide artritis in een vroeg stadium van de ziekte. Doelgroep: een patiënt met monoartritis, oligoartritis of polyartritis. Test: reumafactoren (RF) en Test: anti-CCP-test In een niet-geselecteerde populatie met een lage prevalentie van RA (ongeveer 1%) is de positief voorspellende waarde van RF ook laag (slechts 20-30%). Echter bij een populatie met een hogere prevalentie van reumatoïde artritis (populatie polikliniek reumatologie) stijgt de positief voorspellende waarde tot 80%.4 RF is echter niet specifiek voor RA.2 Bovendien heeft 20% van de patiënten met reumatoïde artritis geen RF (RFnegatieve RA). RF komen ook voor bij andere ziekten en bij 10-20% van gezonde ouderen. Het vóórkomen van anti-CCP is specifiekerer voor de diagnose RA, vooral bij hoge waarden. De sensitiviteit van antiCCP antilichamen is circa 70%, afhankelijk van de test laag, zodat een negatieve bevinding de diagnose niet uitsluit.5-7. Aan- of afwezigheid van autoantilichamen is op zich zelf niet voldoende om de diagnose aan te tonen respectievelijk uit te sluiten. RA is primair ene klinische diagnose, ondersteund door aanvullend onderzoek en door het uitsluiten van andere oorzaken voor artritis. Doelgroep: een patiënt met aanwijzingen voor RA (als uitgangswaarde), in geval van erosieve veranderingen om verdere steun te verkrijgen voor de diagnose RA en om andere oorzaken voor artritis (bijv. chondrocalcinose bij pseudojicht) minder waarschijnlijk te maken. Test: X-handen/-voeten Röntgenafwijkingen treden pas later in het beloop van het ziektebeeld op: weke-delenzwelling, gewrichtsversmalling, erosieve veranderingen en periarticulaire botontkalking. Een aantal van de patiënten met RA vertoont al röntgenafwijkingen 3 maanden na het begin van de klachten, 2 jaar na het begin van klachten vertoont meer dan 90% van de patiënten röntgenafwijkingen.3 De classificatiecriteria kunnen een handvat geven bij het stellen van de diagnose, maar het is belangrijk dat men zich realissert dat deze criteria niet ontwikkeld zijn om de diagnose te stellen bij een individuele patiënt met vroege RA.1,3,9 Spoelvormige zwelling van kleine handgewrichten en deformatie van gewrichten Met behulp van MRI of echografie kan al in een vroeg stadium actieve synovitis opgespoord worden. Dit onderzoek heeft mogelijk een plaats bij sterke aanwijzingen voor RA, waarbij in een vroeg stadium met behulp van RF, anti-CCP en röntgenologisch onderzoek nog geen diagnose is te stellen.10 Doel: onwaarschijnlijk maken van RA Doelgroep: een patiënt met klachten sinds enkele weken bestaand, die lijken op RA Test: bezinking (BSE) Indien de BSE normaal is, is een actieve RA minder waarschijnlijk, maar dit sluit de diangose niet uit omdat niet alle RA-patiënten een acute fase respons vertonen. Niet-geïndiceerd onderzoek Antinucleaire antistoffen. Bepaling van ANA heeft geen toegevoegde waarde boven de RF en anti-CCP voor het stellen van de diagnose RA. Het kan echter wel zinvol zijn bij de diagnostiek van alternatieve diagnoses, zoals SLE en sclerodermie. Zie ook Artritis, acute Artrose, algemeen Colitis ulcerosa/ziekte van Crohn zie: Chronische inflammatoire darmziekte Jicht Polymyalgia rheumatica 421 Boek v3.indb 421 24-10-2007 19:22:34
© Copyright 2024 ExpyDoc
