Eiwit PD - Dietisten Nierziekten Nederland

Position Paper richtlijn peritoneale dialyse (volwassenen)
Eiwit
Inhoud
1. Inleiding
2. Aanbevolen hoeveelheid eiwit
3. PNA
4. Aminozuurhoudende dialysevloeistof
5. Literatuur
Bij peritoneale dialysepatiënten komt eiwit- en energieondervoeding veel voor.
De eiwitbehoefte is verhoogd vanwege compensatie van verlies aan voedingstoffen bij
de peritoneale dialyse .
De DNN adviseert 1,0-1,2 g eiwit/kg/dag. Bij klinische ondervoeding en inflammatie
is de eiwitbehoefte verhoogd tot 1,5 g/kg/dag. Hierbij wordt uitgegaan van actueel
gewicht; ga bij BMI > 27 kg/m2 uit van het gewicht BMI = 27 kg/m2.
Bij inadequate eiwitintake kan een aminozuurhoudende dialysevloeistof worden
gebruikt. Deze bevat 11 gram aminozuren per liter. Hiervan wordt ±80%
opgenomen.
De PNA (of PCR) geeft informatie over de hoeveelheid eiwit die een dialysepatiënt per
dag gebruikt. De best gevalideerde formules voor het berekenen van de PNA zijn de
formule Bergström II en formule van Randerson. De uitslag wordt beïnvloed door
anabolie (uitkomst is lager) en katabolie (uitkomst wordt overschat).
1. Inleiding
Eiwit-energie ondervoeding komt in 20 tot 70% voor bij chronische peritoneale dialyse
patiënten, met een gemiddelde van 40%. [5,17] Een eiwit-energie ondervoeding geeft een
hoger risico op morbiditeit en mortaliteit. [3,5]
Een intake van 0,9-1,0 gram eiwit per kg lichaamsgewicht per dag in combinatie met een
energie-intake (inclusief energie uit dialysevloeistof) van 30-35 kcal/kg/dag geeft een
neutraal nitrogen balans. Albumine, lean body mass en BMI blijven stabiel bij deze
hoeveelheid. [6,7,9,14] Een eiwitintake van 1,2 g/kg/dag met een energie-intake (inclusief
energie uit dialysevloeistof) van 30-35 kcal/kg/dag geeft een positief nitrogen balans bij een
stabiele peritoneale dialyse patiënt. [9] Daarbij is de voedingsstatus beter bij 1,2 g
eiwit/kg/dag. [1,6]
Het advies van 1,0-1,2 gr eiwit/kg/dag bij peritoneale dialyse is hoger dan de adviezen van
de gezondheidsraad. Een hogere eiwitinname bij peritoneale dialyse is van belang omdat er
eiwit en peptiden verlies via het buikvlies plaats vindt. Tevens kan de glucoseopname uit de
dialysevloeistof een lagere voedingsintake en ondervoeding veroorzaken. [2] Het verlies van
eiwit tijdens peritoneale dialyse wordt geschat op 5-15 gram eiwit per dag. Dit kan nog
hoger oplopen bij peritonitis. [2,7,8,16]
2. Aanbevolen hoeveelheid eiwit
In de internationale richtlijnen staat geen eenduidig advies van de eiwitbehoefte bij een
peritoneale dialyse patiënt. In de EDTNA (2002) [7] en de British Dietetic Association (2013)
[12]
wordt het advies gegeven van 1,0-1,2 gr eiwit/kg/dag, berekend met het ideale
lichaamsgewicht bij een stabiele peritoneale dialyse patiënt.
Eiwit PD – versie 0, 11/2014 - status definitief - geldig tot 2018
Eindverantwoordelijk
: DNN WG richtlijnen
Contactperso(o)n(en)
: Eefje Schrijver - van Leeuwen, diëtist nierziekten Leids Universitair Medisch Centrum
Goedgekeurd door
: DNN WG richtlijnen
Afdrukdatum
: 22-11-2014
Pagina 1 van 4
De K/DOQI (2000) [2] geeft het advies voor een eiwitinname van 1,2-1,3 gr eiwit/kg/dag,
waarbij minimaal 50% van de totale hoeveelheid eiwit van een hoge biologische waarde
moet zijn. Ook de Canadese richtlijn uit 2005 geeft een eiwitinname van 1,2-1,3 gr
eiwit/kg/dag, berekend met het ideale lichaamsgewicht bij een stabiele peritoneale dialyse
patiënt.
DNN adviseert een eiwitinname van 1,0-1,2 gr/kg/dag, waarbij de eiwitbehoefte berekend
wordt met het actueel lichaamsgewicht tot een maximale BMI van 27 kg/m2. Bij een BMI >
27 kg/m2 adviseert de DNN uit te gaan van een BMI van 27 kg/m2. Studies die de
verschillende methoden hebben vergeleken ontbreken tot nu toe. [13] Voor niet stabiele
peritoneale dialyse patiënten wordt geen eenduidige richtlijn over het rekengewicht gegeven
in de literatuur.
In de richtlijn wordt geen onderscheid gemaakt in dierlijk of plantaardig eiwit omdat hier
nog te weinig evidence voor is.
Bij klinische ondervoeding of inflammatie (o.a. peritonitis) is de eiwitbehoefte verhoogd tot
1,5 g/kg/dag. [2,7] Men gaat hierbij uit van het actueel lichaamsgewicht. In de literatuur
wordt geen correctie toegepast bij overgewicht. In de klinische praktijk wordt bij een BMI >
27 kg/m2 gerekend met BMI van 27 kg/m2 (Best clinical practice). Indien er sprake is van
overvulling, moet er uitgegaan worden van het gewicht voordat er sprake was van
overvulling.
3. PNA
De Protein equivalent of Nitrogen Appearance (PNA) of de protein catabolic rate (PCR) geven
informatie over de hoeveelheid eiwit die een dialysepatiënt per dag gebruikt. [2] Onder
peritoneale dialysepatiënten wordt deze waarde geschat op basis van de hoeveelheid ureum
in de urine en het dialysaat (Urea Nitrogen Appearance: UNA).
UNA = (Vd * DUN + Vu * UUN/tijd)
Vd= dialysaat volume (liters)
Vu= urine volume (liters)
DUN= dialysaat ureum stikstof concentratie (g/L)
UUN= urine ureum stikstof concentratie (g/L)
t= collectie duur (in dagen, vaak 24 uur)
UNA + factor voor verliezen van stikstof (faeces, huid, haar en ademhaling en stikstof
verlies in andere vorm dan ureum)
Uit de literatuur blijken 2 formules het meest gevalideerd te zijn. [11]
- De Bergström (II): PNA = 20.1 + 7.50* UNA (g/dag)
- Randerson formule: PNA = 15.7 + 7.47* UNA (g/dag)
Bij de berekening wordt het serum ureum niet meegerekend, omdat bij peritoneale dialyse
de veranderingen vaak verwaarloosbaar zijn. [2]
De PNA kan beïnvloed worden door anabolie of katabolie. Zo kan een negatieve stikstofbalans een hogere eiwitinname suggereren dan daadwerkelijk het geval is. Daarom is het
belangrijk de PNA alleen te gebruiken bij stabiele peritoneale dialyse patiënten. [2,6]
Het normaliseren van de PNA naar gewicht wordt gedaan om een algemene streefwaarde te
kunnen geven en zo de uitslag eenvoudiger te beoordelen. Tevens op groepsniveau kan het
genormaliseerde PNA gebruikt worden om de eiwitintake van de groep te kunnen
beoordelen. Het normaliseren naar lichaamsgewicht wordt door de K/DOQI richtlijnen
(2000) [2] en EBPG (2005) [6] geadviseerd te doen met het oedeem vrije lichaamsgewicht. Bij
een BMI > 27 kg/m2 adviseert de DNN de PNA te normaliseren met het gewicht bij een BMI
van 27 kg/m2.
Eiwit PD – versie 0, 11/2014 - status definitief - geldig tot 2018
Eindverantwoordelijk
: DNN WG richtlijnen
Contactperso(o)n(en)
: Eefje Schrijver - van Leeuwen, diëtist nierziekten Leids Universitair Medisch Centrum
Goedgekeurd door
: DNN WG richtlijnen
Afdrukdatum
: 22-11-2014
Pagina 2 van 4
4. Aminozuurhoudende spoelvloeistof
Bij ondervoeding kan een glucose dialysevloeistof vervangen worden met een
aminozuurhoudende dialysevloeistof. Deze dialysevloeistof kan verbetering geven in de
voedingsstatus van een peritoneale dialyse patiënt met een lage eiwitinname. [15 ] Een
aminozuurhoudende dialysevloeistof bevat 11 gram aminozuren per liter. Per dag kan 1
cyclus van 2,0-2,5 liter door een aminozuurhoudende dialysevloeistof worden vervangen. In
een cyclus van 4-6 uur wordt ±80% van de aminozuren opgenomen. [15]
De ultrafiltratie van de aminozuurhoudende dialysevloeistof is te vergelijken met een
glucose dialyse vloeistof van 1,36% glucose. [15 ] Bij een patiënt met een hoge ultrafiltratie
behoefte kan daarom niet altijd een aminozuurhoudende dialysevloeistof gegeven worden,
omdat er dan sprake zou zijn van onderdialyse.
5. Literatuur
1. Chen W.G., Guo, Z.Y., Wu, H., Sun, L.J., Cai, L.L. & Xu, H.Y. (2008). Effects of lowprotein diet plus alpha-keto acid on micro-inflammation and the relationship
between micro-inflammation and nutritional status in patients performing
continuous ambulatory peritoneal dialysis: a randomized controlled trial. Chinese
Journal Integrative Medicine, 6(5), 473-477.
2. Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. K/DOQI, National
Kidney Foundation. American Journal of Kidney Disease, (35), S1–S140.
3. De Mutsert, R. et al. (2009). Netherlands Cooperative Study on the Adequancy of
Dialysis-2 Study Group. Subjective global assessment of nutritional status is
strongly associated with mortality in chronic dialysis patients. American Journal of
Clinical Nutrition, 89(3),787-793. doi:10.3945/ajcn.2008.26970
4. Dong, J., Li Y., Xu Y. & Xu R. (2011). Daily protein intake and survival in patients on
peritoneal dialysis. Nephrology Dialysis Transplantation, 26(11), 3715-3721.
doi: 10.1093/ndt/gfr142
5. Dukkipati, R. & Kopple, J.D. (2009). Causes and prevention of protein-energy wasting
in chronic kidney failure. Seminars in Nephrology, 29(1), 39-49.
doi:10.1016/j.semnephrol.2008.10.006
6. EBPG working group on Peritoneal Dialysis. (2005). European best practice guidelines
for peritoneal dialysis. 8 Nutrition in peritoneal dialysis. Nephrology Dialysis
Transplantation, 20(Suppl 9), ix28-ix33. doi:10.1093/ndt/gfi1122
7. European Dialysis and Transplantation Nurses Association / European Renal Care
Association (EDTNA/ERCA). (2002). Dietitians Special Interest Group. European
Guidelines for the nutritional care of adult renal patients. Geraadpleegd op 02-012013, van http://www.eesc.europa.eu/self-andcoregulation/documents/codes/private/086-private-act.pdf
8. Gallieni, M., Musetti ,C., Granata A., Olivi, L. & Bertoli, S. (2009). Metabolic
consequences of peritoneal dialysis treatment. Panminerva Medica, 51(3),175-185.
9. Jiang N. et al. (2009). Better preservation of residual renal function in peritoneal
dialysis patients treated with a low-protein diet supplemented with keto acids: a
prospective, randomized trial. Nephrology Dialysis Transplantation, 24(8), 25512558. doi: 10.1093/ndt/gfp085
10. Kopple, J.D. et al. (1995). A proposed glossary for dialysis kinetics. American
Journal of Kidney Disease, 26(6), 963-981. doi: 10.1016/0272-6386(95)90064-0
11. Mandolfo S., Zucchi A., Cavalieri D’Oro L., Corradi B. & Imbasciati E. (1996).
Protein nitrogen appearance in CAPD patients: what is the best formula?
Nephrology Dialysis Transplantation, 11(8), 1592-1596.
12. Naylor, H.L. et al. (2013). British dietetic association evidence-based guidelines for
the protein requirements of adults undergoing maintenance haemodialysis or
peritoneal dialysis. Journal of Human Nutrition and Dietetics, 26(4), 315-328.
doi: 10.1111/jhn.12052
Eiwit PD – versie 0, 11/2014 - status definitief - geldig tot 2018
Eindverantwoordelijk
: DNN WG richtlijnen
Contactperso(o)n(en)
: Eefje Schrijver - van Leeuwen, diëtist nierziekten Leids Universitair Medisch Centrum
Goedgekeurd door
: DNN WG richtlijnen
Afdrukdatum
: 22-11-2014
Pagina 3 van 4
13. Nederlandse federatie voor Nefrologie (NfN), Kwaliteitscommissie. (2014). Voeding en
vitaminesuppletie bij nierinsufficiëntie en dialyse. Geraadpleegd op 30 mei 2014,
van http://www.nefro.nl/uploads/r7/-y/r7-y97wXFXgpl1_syNhHSg/RichtlijnVoeding-en-vitaminesuppletie-revisie-2014-definitief.pdf
14. Sutton, D., Higgins, B. & Stevens, J.M. (2007). Continuous ambulatory peritoneal
dialysis patients are unable to increase dietary intake to recommended levels.
Journal of Renal Nutrition, 17(5), 329-335. doi:10.1053/j.jrn.2007.02.003
15. Tjiong H.L., Swart R., van den Berg J.W. & Fieren M.W. (2009). Amino acid-based
peritoneal dialysis solutions for malnutrition: new perspectives. Peritoneal Dialysis
International, 29(4), 384-393.
16. Toigo, G. et al. (2000). Expert working group report on nutrition in adult patients with
renal insufficiency (Part 2 of 2). Clinical Nutrition, 19(4), 281-291.
doi:10.1054/clnu.2000.0129
17. Verger C. (2012). Peritoneal dialysis solution and nutrition. In Ronco, C, Rosner, M.H.
& Crepaldi, C. (Red.), Contributions to Nephrology, 178, 6-10.
Eiwit PD – versie 0, 11/2014 - status definitief - geldig tot 2018
Eindverantwoordelijk
: DNN WG richtlijnen
Contactperso(o)n(en)
: Eefje Schrijver - van Leeuwen, diëtist nierziekten Leids Universitair Medisch Centrum
Goedgekeurd door
: DNN WG richtlijnen
Afdrukdatum
: 22-11-2014
Pagina 4 van 4

Download Report