INSCHRIJFFORMULIER De Zeester te Monster PERSONALIA LEERLING Achternaam Land van herkomst vader Voorna(a)m(en) Land van herkomst moeder Opleidingcat. verzorger 1 O basisonderw. of (v)so-zmlk Roepnaam Geslacht O lbo/vbo of vmbo bl/kl M/V O overig vo: mavo (tl) en hoger Geboortedatum (dd-mm-jj) Opleidingcat. verzorger 2 O basisonderw. of (v)so-zmlk Geboorteplaats O lbo/vbo of vmbo bl/kl Sofinummer * O overig vo: mavo (tl) en hoger Onderwijsnummer * VVE deelname Gezindte Naam VVE programma Eerste nationaliteit Indien afkomstig van andere school: Tweede nationaliteit School van herkomst naam Culturele achtergrond (land) School van herkomst plaats Land van herkomst (tbv Cfi) Volgt onderwijs sinds Datum in Nederland (dd-mm-jj) * ja / nee (dd-mm-jj) Voor- en vroegschoolse educatie PERSONALIA VERZORGER 1 Achternaam Telefoon werk Voorletters Geslacht Relatie tot kind Telefoon mobiel M/V Burgerlijke staat vader / moeder / ………………….. Geboortedatum (dd-mm-jj) Geboorteplaats Straat en huisnummer Postcode Plaats Beroep Telefoon thuis Genoten opleiding ** Telefoon thuis geheim Werkzaam bij bedrijf E-mail Ja / Nee PERSONALIA VERZORGER 2 Achternaam Telefoon mobiel Voorletters Burgerlijke staat Geslacht Relatie tot kind M/V Indien afwijkend van verzorger 1: vader / moeder / ………………….. Geboortedatum (dd-mm-jj) Geboorteplaats Straat en huisnummer Postcode Plaats Beroep Telefoon thuis Genoten opleiding ** Telefoon thuis geheim Werkzaam bij bedrijf E-mail Telefoon werk GEZIN Aantal kinderen gezin Noodnummer en naam Plaats van kind in gezin Is er sprake van een één-ouder-gezin? Ja O nee O Ja / Nee HUISARTS EN MEDISCH Achternaam huisarts Medicijngebruik Adres Indien ja, welke medicijnen Woonplaats Allergie Verzekeringsm. ziektekosten Producten die kind niet mag Polisnummer Bijzonderheden WEBSITE EN (SCHOOL-) KRANT Verzorgers maken WEL / GEEN bezwaar tegen het plaatsen van foto's betreffende schoolactiviteiten waarop de leerling te zien is. ONDERTEKENING Handtekening verzorger 1 Datum aanmelding Handtekening verzorger 2 (dd-mm-jj) ALGEMENE TOELICHTING Ondergetekende verzoekt middels het invullen van dit inschrijfformulier toelating van de vermelde leerling op basisschool naam invullen. VERKLARING SCHOOL De gegevens van dit formulier zullen vertrouwelijk worden behandeld en zijn alleen ter inzage voor: - de directie van de school en eventuele centrale directie; - de inspectie van het basisonderwijs; - de rijksaccountant van het ministerie van OCW Bij het verwerken van deze gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens. Elke ouder heeft recht op inzage en correctie van onjuiste gegevens in het deel van de leerlingenadministratie dat op zijn kind betrekking heeft. *TOELICHTING SOFINUMMER U bent verplicht een kopie van een bewijsstuk voor het sofinummer in te leveren. Het sofinummer van uw kind kunt u op een aantal documenten vinden: 1. Op het officiële document wat u daarvoor van de overheid gekregen heeft. Bent u het kwijt dan kunt u bij ieder belastingkantoor met een publieksbalie een nieuwe opgave krijgen. 2. Op het paspoort of identiteitskaart van de leerling. 3. Op een uittreksel van de Gemeentelijke Basisadministratie. Controleer of het sofinummer er daadwerkelijk op staat. Voor alle duidelijkheid: sofinummer, burgerservicenummer en onderwijsnummer zijn meestal dezelfde nummers. **TOELICHTING ONDERWIJSGEGEVENS Ondergetekende gaat ermee akkoord dat de opleidingsgegevens worden gecontroleerd.