speelleergroep en basisschool

Inschrijfformulier
cbs De Holtbanck
Arnhemseweg 30
6991 DP Rheden
026-4951846
[email protected]
ALGEMENE TOELICHTING
Ondergetekende verzoekt middels het invullen van dit inschrijfformulier toelating van de vermelde leerling op cbs De Holtbanck.
BETROUWBAARHEID INFORMATIE
In verband met de wet op passend onderwijs is het van groot belang dat u de vragen naar waarheid invult. Onjuiste of niet
vermelde informatie kan leiden tot vertraging en zelfs afwijzing van de plaatsing op onze school.
VERKLARING SCHOOL
De gegevens van dit formulier zullen vertrouwelijk worden behandeld en zijn alleen ter inzage voor:
- de directie en teamleden van de school;
- de inspectie van het basisonderwijs;
- de rijksaccountant van het ministerie van OCW.
Bij het verwerken van deze gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens. Elke ouder heeft recht op
inzage en correctie van onjuiste gegevens in het deel van de leerlingenadministratie dat op zijn kind betrekking heeft.
PERSONALIA LEERLING
Achternaam
Voorna(a)m(en)
Roepnaam
Andere naam hanteren
Ja / Nee
Zo ja, welke
Geslacht
M/V
Geboortedatum
(dd-mm-jj)
Geboorteplaats
Sofinummer/BSN
Toelichting Sofinummer/BSN
Sofinummer, Burgerservicenummer en onderwijsnummer zijn meestal dezelfde nummers. Het nummer van uw kind kunt u op een aantal documenten vinden: -‐ het paspoort of het identiteitsbewijs van uw kind; -‐ het uitschrijvingsbewijs van de vorige school van uw kind; -‐ het geboortebewijs van uw kind; -‐ een afschrift van de persoonslijst die de gemeente bij de geboorte van uw kind heeft verstrekt. Het is dus niet nodig een uittreksel uit de gemeentelijke basisadministratie (GBA) aan te vragen. De zorgpas kan niet gebruikt worden voor inschrijving van uw kind, want dit document wordt niet door de overheid uitgegeven. Let op: neem een document met het BSN-‐nummer mee of voeg een kopie toe aan dit inschrijfformulier. Onderwijsnummer
Gezindte
Eerste nationaliteit
Tweede nationaliteit
Culturele achtergrond (land)
Land van herkomst (tbv Cfi)
Datum in Nederland
(dd-mm-jj)
Land van herkomst vader
Land van herkomst moeder
VVE deelname
Ja / Nee
Naam VVE programma
Chr Basisschool De Holtbanck Pagina 1 van 4 Is ingeschreven geweest bij een
andere school
Ja / Nee
Indien afkomstig van andere school:
Naam school van herkomst
Plaats school van herkomst
Volgt onderwijs sinds
(dd-mm-jj)
HUISARTS EN MEDISCH
Achternaam huisarts
Adres en woonplaats
Verzekeringsmij. ziektekosten
Polisnummer
Medicijnen
Allergie
Producten die kind niet mag
Belangrijk!
Zijn er aandachtspunten bij uw
kind?
Ja / Nee
Zo ja, m.b.t.:
O gedrag
Ja / Nee
Welke begeleiding:
O ontwikkeling
Omschrijving:
Is er sprake van extra begeleiding?
Omschrijving:
GEZIN
Aantal kinderen gezin
Plaats van kind in het gezin
Noodnummer
Noodnummer naam
Eventuele opmerkingen
FOTO’S EN VIDEO’S
Foto's/video's van mijn kind(eren), die gemaakt zijn tijdens schoolactiviteiten, mogen voor de website
van www.holtbanck.nl en/of www.basisschoolnet.nl en voor intern gebruik w.o. scholing gebruikt worden.
(Deze worden uitsluitend gebruikt voor schooldoeleinden en zullen nooit uit handen worden gegeven
aan derden. Bij bezwaar kunt u dat hieronder aangeven).
O Nee, mogen niet gemaakt / gebruikt worden.
Chr Basisschool De Holtbanck Pagina 2 van 4 PERSONALIA VERZORGER 1
Achternaam
Voorletters
Geslacht
M/V
Relatie tot kind
vader / moeder / ...
Geboortedatum
(dd-mm-jj)
Geboorteplaats
Beroep
Hoogst genoten opleiding of diploma
Diploma behaald
Ja / Nee
Indien nee, aantal jaren onderwijs
binnen opleiding
Naam van de school waar diploma
behaald is
Werkzaam bij bedrijf
Telefoon werk
Telefoon mobiel
Burgerlijke staat
Straat en huisnummer
Postcode en plaats
Telefoon thuis
Nummer geheim
Ja / Nee
E-mail
Opleidingscategorie weging
O
- (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs
O
- praktijkonderwijs/ LWOO
- vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde
benamingen komen ook nog voor: lager beroepsonderwijs, lagere
agrarische school, lagere technische school, lager economisch en
administratief onderwijs, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs,
ambachtsschool, huishoudschool)
- niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, vmbo
gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo
O
- meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere
schoolopleiding in het voortgezet onderwijs aansluitend op het
basisonderwijs afgerond (mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo
theoretische leerweg, havo, vwo)
- mbo, hbo, wo-opleiding
De school kan het Informatiecentrum onderwijs (ICO) bellen als een gevolgde opleiding niet in de bovenstaande
lijst voorkomt of als u twijfelt over een categorie. Het informatiecentrum is op werkdagen telefonisch bereikbaar
van 8.30 uur tot 12.00 uur en van 13.00 uur tot 17.00 uur via telefoonnummer: 079 - 323 23 33.
ONDERTEKENING
Naam verzorger 1
Naar waarheid ingevuld
Datum
(dd-mm-jj)
Handtekening
Chr Basisschool De Holtbanck Pagina 3 van 4 PERSONALIA VERZORGER 2
Achternaam
Voorletters
Geslacht
M/V
Relatie tot kind
vader / moeder / ...
Geboortedatum
(dd-mm-jj)
Geboorteplaats
Beroep
Hoogst genoten opleiding of diploma
Diploma behaald
Ja / Nee
Indien nee, aantal jaren onderwijs
binnen opleiding
Naam van de school waar diploma
behaald is
Werkzaam bij bedrijf
Telefoon werk
Telefoon mobiel
Burgerlijke staat
Straat en huisnummer
Postcode en plaats
Telefoon thuis
Nummer geheim
Ja / Nee
E-mail
Opleidingscategorie weging
O
- (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs
O
- praktijkonderwijs/ LWOO
- vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde
benamingen komen ook nog voor: lager beroepsonderwijs, lagere
agrarische school, lagere technische school, lager economisch en
administratief onderwijs, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs,
ambachtsschool, huishoudschool)
- niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, vmbo
gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo
O
- meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere
schoolopleiding in het voortgezet onderwijs aansluitend op het
basisonderwijs afgerond (mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo
theoretische leerweg, havo, vwo)
- mbo, hbo, wo-opleiding
De school kan het Informatiecentrum onderwijs (Ico) bellen als een gevolgde opleiding niet in de bovenstaande
lijst voorkomt of als u twijfelt over een categorie. Het informatiecentrum is op werkdagen telefonisch bereikbaar
van 8.30 uur tot 12.00 uur en van 13.00 uur tot 17.00 uur via telefoonnummer: 079 - 323 23 33.
ONDERTEKENING
Naam verzorger 2
Naar waarheid ingevuld
Datum
(dd-mm-jj)
Handtekening
Chr Basisschool De Holtbanck Pagina 4 van 4

Download Report