ZORGVERZEKERAARS NEDERLAND - ZN DIALOOG NR 4 - 14 MEI 2014 1 2 3 DE (ON)MOGELIJKHEDEN VAN TOEZICHT OP GEPAST GEBRUIK Zorgverzekeraars kunnen sterker optreden op het dossier gepast gebruik en correct declareren dan zij op dit moment doen, vindt de NZa. Omgekeerd vinden de zorgverzekeraars dat het huidige stelsel zo ingewikkeld is geworden dat dit toezicht op gepast gebruik beter bij de bron kan plaatsvinden. Erno Kleijnenberg en Eitel Homan in gesprek. 4 de hoge klanttevredenheid die de zorgverzekeraars scoren. “Onze primaire taak doen we dus goed. Of we het in het toe- of afwijzen van declaraties en in fraudebeheersing beter kunnen doen, is de vraag. Het is wel heel moeilijk geworden om volgens de steeds veranderende regels te werken en daarbij toch efficiënt te blijven. Het zou zuiverder zijn als het ROL EN VERANTWOORDELIJKHEID ZORGVERZEKERAARS NEDERLAND - ZN DIALOOG NR 4 - 14 MEI 2014 “WIJ HEBBEN ER ALS ZORGVERZEKERAARS LAST VAN DAT WIJ DE ROL VAN OPSPOORDER OPGESPELD HEBBEN GEKREGEN” 1 toezicht door de NZa aan de bron geschiedde. 2 Wij hebben er als zorgverzekeraars last van dat wij 3 de rol van opspoorder opgespeld hebben gekregen. 4 De druk die de NZa ons op dit gebied oplegt, vertaalt De zorgverzekeraars kopen steeds beter zorg in, zich in druk van ons op de zorgaanbieders, en dit maar dit betekent nog niet dat de NZa ook heel draagt helaas bij aan de boemanrol die de zorgverze- tevreden over ze is. “Op het punt van het rechtmatig- keraars vaak krijgen toebedeeld.” Erno Kleijnenberg is voorzitter heidsonderzoek zijn er wel degelijk problemen”, zegt van de raad van bestuur van ONVZ Homan, “zowel omtrent de controle op de juistheid Deze reactie vindt Homan te makkelijk. “De rol van Zorgverzekeraar. Hij is ook lid van het van de declaraties als bij fraudebestrijding. In ons de zorgverzekeraars op dit gebied is wettelijk vastge- bestuur van Zorgverzekeraars Nederland. recente jaarrapport hierover hebben we aan een legd en terecht. Onderschat niet het maatschappelijk aantal zorgverzekeraars met naam en toenaam forse belang om als zorgverzekeraars alleen te betalen wat onvoldoendes uitgedeeld, vooral voor hun prestatie correct is. Zorgverzekeraars zijn hierin de spil, ze ken- Eitel Homan is lid van de raad op het gebied van de materiële controle en gepast nen alle data. Natuurlijk kan de NZa in zijn rol als toe- van bestuur van de Nederlandse gebruik van zorg. En we hebben ook aanwijzingen en zichthouder zelf ook invallen doen bij een zorgaan- Zorgautoriteit (NZa) en lid van de raad verbetermaatregelen opgelegd.” Alles goed en wel, bieder, en natuurlijk hebben wij bestuursrechtelijke van toezicht bij DBC-Onderhoud. zegt Kleijnenberg, maar deze kritiek gaat voorbij aan mogelijkheden om te acteren die de zorgverzekeraars Kleijnenberg maakt zich hierover zorgen. “De inten- We zien ook goede voorbeelden van vergaande con- ties zijn misschien goed, maar de praktijk is anders. trole door zorgverzekeraars, materieel én op correct Bovendien vraag ik me af wat er gaat gebeuren bij declareren.” Op Kleijnenbergs verweer dat dit wel de transitie van de langdurige zorg. Zoals het er naar veel uiterst complex is en menskracht vergt, wat ten uitziet, moeten wij formeel gaan inkopen voor verple- koste gaat van de premie, reageert Homan: “Alleen ging en verzorging. Ook moeten we de declaraties betalen voor gepast gebruik levert ook geld op.” gaan verwerken. We krijgen daar dus al dezelfde vraagstukken die we in de cure ook al hebben. Ik HANTEERBAARHEID twijfel er niet aan dat we dat goed gaan doen, maar we plaatsen wel vraagtekens bij de snelheid waarmee de nieuwe werkwijze wordt Yvonne van Rooy (NVZ) opperde de suggestie de ingevoerd. Het is de vraag in hoeverre de zich steeds voordoende veranderingen in de zorgre- NZa hiermee rekening gaat houden.” gels op één moment in het jaar door te voeren omdat Homan wijst erop dat ONVZ een dit veel regeldruk zou schelen. “Sinds de invoering specifiek geval is. “De meeste an- van het huidige stelsel is het systeem jaarlijks aange- dere zorgverzekeraars hebben past”, zegt Kleijnenberg. “We hebben een systeem zorgkantoren en kopen deze bedacht dat heel moeilijk uitvoerbaar is, dat heeft het zorg nu ook al in via de onderzoek van de NZa bij het Antonius Ziekenhuis AWBZ.” ZORGVERZEKERAARS NEDERLAND - ZN DIALOOG NR 4 - 14 MEI 2014 niet hebben, maar zij hebben mogelijkheden genoeg. 1 2 wel aangetoond.” Er wordt ook al aan gewerkt, zegt 3 Homan. “In de AWBZ bestaat al de afspraak beleids- 4 regels in juli bekend te maken, tussentijdse aanpassingen zijn zeldzaam. Voor de Zorgverzekeringswet willen we ook iets dergelijks opzetten. Ook hebben we met Zorgverzekeraars Nederland de afspraak gemaakt om nieuwe regelgeving op het moment dat die in de maak is al te toetsen om te kijken of die in de uitvoering of in het toezicht eenvoudiger kan. Er gebeurt dus wel degelijk wat. En het initiatief van veel tussentijdse veranderingen komt van zorgaanbieders. Denk maar aan de aanpassing van de tarieven in de medisch specialistische zorg.” “HET INITIATIEF VAN VEEL TUSSENTIJDSE VERANDERINGEN KOMT VAN ZORGAANBIEDERS” in het kader van onderzoek naar correct declareren zorgkantoren echt actief zijn in fraudeopsporing in de wel degelijk inzage krijgen in medische dossiers.” AWBZ, zien we wel successen.” Toch is dit inderdaad Gepast gebruik begint in de behandelkamer, stelt Kleijnenberg ontkent dit niet. “Juridisch-technisch zijn een lastig dossier, geeft Homan toe. “In de kern maakt Homan. “Hierbij komt het erop aan dat de richtlijnen er mogelijkheden. De vraag is of je het moet willen. de PGB-houder de keus. Hoewel er op het punt van van de behandelaars zo scherp mogelijk gedefinieerd Ik vind het te ver gaan.” Daarmee is Homan het verpleging meer regels voor controle zijn dan voor zijn. Zorginstituut Nederland zal hierin een belangrijke principieel oneens: “Ik vind het echt een rol voor de persoonlijke verzorging, heeft de zorgverzekeraar niet rol gaan vervullen. Maar gepast zorggebruik zal nooit zorgverzekeraar.” veel handvatten. Zorgkantoren voeren wel thuisbezoeken uit om budgetbestedingsplannen te bespreken helemaal in die richtlijnen te vangen zijn, dat maakt het naleven ervan zo complex. Toch moet de uitein- Een nieuwe uitdaging op het punt van controle met PGB-houders. Dat biedt een opening, maar ook delijke behandeling correct gedeclareerd worden. op gepast gebruik ontstaat als ook binnen de hier zitten grenzen aan.” Zorgverzekeraars zullen daarom al bij de zorginkoop Zorgverzekeringswet een PGB mogelijk wordt. afspraken maken over het bieden van spiegelinfor- Hoe kan de zorgverzekeraar daarin dan controleren matie, in combinatie met controles achteraf.” Toch is op gepast gebruik? “Het is zeker niet onze keuze dit lastig, vindt Kleijnenberg. “Het probleem zit in de geweest om het PGB in de Zorgverzekeringswet individuele toepasbaarheid. We worden gedwongen te brengen”, zegt Kleijnenberg. “Maar waar ons te mengen in de controle op wat in de spreekka- ZORGVERZEKERAARS NEDERLAND - ZN DIALOOG NR 4 - 14 MEI 2014 GEPAST GEBRUIK 1 mer wordt afgesproken tussen arts en patiënt.” Zorg dan dat je het al aan de voorkant goed regelt, kaatst 2 Homan terug. “Bovendien, als zorgverzekeraar kun je 3 4 Deel deze ZN dialoog