AANVRAAGFORMULIER VOEDSELBANK Email: [email protected] Voedselbank Haaglanden Adres: Voedselbank in Zoetermeer, Coördinatie Intake N.B. GEEN Uitgiftepunten Zoetermeer Antoon Coolenhove 21, 2717 XH Zoetermeer Bezoekadres Tel. : 079 – 3515558 Kijk op www.voedselbankzoetermeer.nl en download dit juiste formulier (Excel of PDF) Aanvraag ondersteuning middels voedselpakket voor: Gegevens aanvragende instantie: Naam Naam Adres Adres Postcode en plaats Postcode en plaats Telefoon Naam hulpverlener E-mail Telefoon Geboren / geslacht M/V* E-mail Burgerlijke staat Er is wel / geen * sprake van doorlopende begeleiding Alleenstaand * Indien een andere instantie de begeleiding doet: Samenwonend / gehuwd * Naam instantie: Naam: Telefoonnummer: Geboren / geslacht M/V* Mobiel: Inwonende kinderen 1. Geboortedatum: Geslacht M / V * 4. Geboortedatum: Geslacht M / V * Voornaam: Voornaam: 2. Geboortedatum: Geslacht M / V * 5. Geboortedatum: Geslacht M / V * Voornaam: Voornaam: 3. Geboortedatum: Geslacht M / V * 6. Geboortedatum: Geslacht M / V * Voornaam: Voornaam: Toelichting waarom ondersteuning gewenst / noodzakelijk is Hoelang dient de ondersteuning vermoedelijk te duren? Aanvullende Informatie Hulpverlening: * doorhalen wat niet van toepassing is Is er sprake van leefgeld? Nee: Ja: Bedrag: Datum einde leefgeld: Ga door naar inkomenstoets per week / maand * (en ga door naar ondertekening) Inkomens - Uitgaventoets Inkomen PER MAAND Uitgaven PER MAAND Loon / uitkering € Huur / hypotheek € Type loon / uitkering Energie per maand € € Huurtoeslag € Water PER MAAND Zorgtoeslag € Ziektekosten € Kind-Gebonden-Budget € Naam verzekeraar Overige Inkomsten: € Alimentatie € Kostgeld Inwonende kinderen en/of derden € (indien daadwerkelijk betaald) (minimaal 200,- per inwonend kind Telefoon / Internet tot max 60, € zonder studiefinanciering, ouder, broer ) Uitvaartverzekering € Onderverhuur (deel van de ) woning € Inboedelverzekering per maand € Alimentatie € Gemeentelijke belastingen( per maand) € Alleenstaande Ouder Korting € Anders: € (Voorlopige) Teruggaaf inkomstenbelasting € € Loon / uitkering partner € € Type loon / uitkering Totaal Uitgaven: € 0 Specificatie maandelijkse aflossing schulden (incl. datum waarop de schuld is afgelost) Anders: € Datum einde aflossing € Schuld aan: Bedrag € € Totaal Inkomsten: € 0 € € N.B. de volgende inkomsten worden niet meegeteld: € vakantietoeslag, kinderbijslag, studiefinanciering (thuis wonenende kinderen), Totale schuldenlast op datum heden: € incidentele uitkeringen in het kader bijzondere bijstand N.B. Schulden aan familie kunnen niet worden meegeteld Is aanvrager in het bezit van een auto? ja / nee * Is er sprake van afhankelijkheid van auto ivm werk of invaliditeit? ja / nee * Ondertekening Hulpverlener (naam of handtekening) Ontvanger (naam of handtekening) Plaats: Datum: Plaats: Datum: