Wijzigingsformulier EB Werknemers ReferentieGroepsnummer Contractreferentie Identiteit Naam werkgever verzekeringnemer Wijziging Wijzigen vanaf Identiteit Naam en voornaam aangeslotene aangeslotenePersoneelsnr. Afdelingsnr. Geboortedatum Nationaal nr. Nieuw adres Straat Nr. Bus Postnr. Gemeente Land Personalia Nieuwe burgerlijke staat: gehuwd wettelijk samenwonend ongehuwd gescheiden weduwe/weduwnaar Nieuwe samenlevingsvorm: gehuwd wettelijk samenwonend alleenstaande feitelijk samenwonend Datum huwelijk/samenwoning Datum overlijden Kinderen Geboorte(n) Geen kinderbijslag meer Overlijden Naam en voornaam Geboortedatum Mutatie Nieuw groepsnr. Nieuw afdelingsnr. Nieuwe categorie: ........................................................................................................................................................................................................................ Bruto:maandloon: ................................................................................ EUR uurloon:................................................................................ EUR opgegeven loon op: voltijdse basis deeltijdse basis Percentage werktijd Nieuw percentage werktijd ...................................... % Bruto:maandloon: ................................................................................ EUR uurloon:................................................................................ EUR opgegeven loon op: voltijdse basis deeltijdse basis Indien percentage werktijd < 100 %: deeltijdse arbeidsovereenkomst tijdskrediet loopbaanonderbreking tijdelijke werkloosheid arbeidsongeschiktheid ouderschapsverlof zorgverlof ..................................................................... Paritair (sub)comité Nieuw nummer paritair (sub)comité .................................................................................................................................................................................................................................................................................. Nieuwe begunstigde Naam en voornaam bij overlijden Straat Nr. Bus Postnr. Gemeente Land Geboortedatum Uit dienst ontslag brugpensioen vervroegd pensioen pensioen Nieuw nationaal nr. Nationaal nr. Identiteit gezinsleden Echtgeno(o)t(e) of samenwonende partner Naam en voornaam ...................................................................................................... Geslacht M V Geboortedatum Aansluiting (*) Schrapping (*) ..................................................... Kinderen Naam en voornaam Geslacht Geboortedatum Aansluiting (*) Schrapping (*) Met kinderbijslag ...................................................................................................... M V ..................................................... Ja Neen ...................................................................................................... M V ..................................................... Ja Neen ...................................................................................................... M V ..................................................... Ja Neen ...................................................................................................... M V ..................................................... Ja Neen (*) waarborg Hospitalisatie Verklaringen In onderstaande tekst verstaan wij onder ‘u’ de aangeslotene. U maakt zich sterk voor aanvaarding van deze bepalingen door de begunstigde(n). • U verklaart dat u alle gegevens waarvan u redelijkerwijs kunt aannemen dat zij bij onze beoordeling van het risico nodig of nuttig kunnen zijn, nauwkeurig hebt doorgegeven aan ons. U verbindt zich ertoe ons onmiddellijk op de hoogte te stellen van eventuele wijzigingen aan deze gegevens. • Baloise Insurance verwerkt de persoonsgegevens in het kader van risicobeoordeling, beheer van polissen en schadegevallen en voor commerciële doeleinden. Uw gegevens en die van de begunstigde(n) kunnen ook worden gebruikt binnen bedrijven van de Baloise Group. U en de begunstigde(n) kunnen deze gegevens conform de wet op de bescherming van de persoonlijke levenssfeer steeds opvragen en laten verbeteren bij het Secretariaat-Generaal ([email protected]). Wensen u en de begunstigde(n) geen commerciële informatie te onvangen, dan moeten zij dit melden. U geeft ons uitdrukkelijk toestemming om uw gezondheidsgegevens en gerechtelijke gegevens te verwerken voor het beheer van polissen en schadegevallen. Alle verworven persoonsgegevens kunnen wij ook gebruiken in het kader van fraudebestrijding. U en de begunstigde(n) stemmen er verder mee in dat de persoonlijke gegevens uitsluitend in het kader van ons polis- en schadebeheer, doorgegeven kunnen worden aan onze herverzekeraar of aan derden waarmee wij contractueel verbonden zijn. • U verbindt zich ertoe uw arts alle geneeskundige verklaringen te vragen die nodig zijn voor het afsluiten of het uitvoeren van de polis. U geeft bovendien uitdrukkelijk opdracht aan de arts die uw overlijden vaststelt, om een verklaring over uw doodsoorzaak af te geven aan onze raadgevende geneesheer. • Waarschuwing Iedere oplichting of poging tot oplichting van Baloise Insurance brengt niet alleen de opzegging van de polis mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek. Ombudsdienst Wij doen elke dag ons best om u een optimale service te bieden. Bent u toch niet helemaal tevreden of hebt u een opmerking? Laat het ons weten, dan kunnen wij onze diensten verder verbeteren en u helpen. U kunt ons bellen (078 155 056) of mailen ([email protected]). Opgemaakt in ................................................................................................................................................................................... Handtekening aangeslotene (laten voorafgaan door ‘gelezen en goedgekeurd’) , op ....................................................................... Handtekening werkgever (laten voorafgaan door ‘gelezen en goedgekeurd’) De verzekeraars zijn voortaan extra waakzaam om fraude op te sporen ... ... u die te goeder trouw bent, kunt op ons rekenen. Betaal niet onnodig voor anderen, help ons misbruik te voorkomen. Uw veiligheid, onze zorg. www.baloise.be Baloise Belgium nv – Verzekeringsonderneming toegelaten onder codenr. 0096 met FSMA-nr. 24.941 A Maatschappelijke zetel: City Link, Posthofbrug 16, 2600 Antwerpen, België – Tel.: +32 3 247 21 11 Zetel: Marsveldstraat 23, 1050 Brussel, België – Tel.: +32 2 773 03 11 [email protected] – www.baloise.be – RPR Antwerpen – BTW BE 0400.048.883 – IBAN: BE31 4100 0007 1155 – BIC: KREDBEBB Baloise Insurance is de handelsnaam van Baloise Belgium nv. B0423.LEV.01.13