Huisartsenpraktijk Prinsenbeek Middenweg 38 Tel.nummer:076

Huisartsenpraktijk Prinsenbeek
Middenweg 38
4841 RR Prinsenbeek
Tel.nummer:076-5412201
Faxnummer:076-5426607
• Voordat u bij huisartsenpraktijk Prinsenbeek ingeschreven kunt worden,
dient u zich eerst uit te laten schrijven bij uw vorige huisarts.
• S.v.p. een kopie van ieders geldige identiteitsbewijs en verzekeringsbewijs toevoegen.
Inschrijfformulier Nieuwe Patiënten
Inschrijfdatum
:____________________________________________________________________________
Achternaam
:_________________________________________________________M/V________________
Meisjesnaam
:____________________________________________________________________________
Voorletter/Voornaam
:_________________________________Geboortedatum:______________________________
Adres
:____________________________________________________________________________
Postcode
:____________________Plaats:_____________________________________________ ______
Telefoonnummer
:____________________________________________________________________________
Zorgverzekeraar
:____________________________________________________________________________
Inschrijfnummer
:____________________________________________________________________________
BSN nummer
:____________________________________________________________________________
Vorige Huisarts
:_____________________________________ Plaats: _________________________________
Toestemming uitwisselen medische gegevens:
Ja
of
Nee
Handtekening:
_______________________________
Gezinsleden
Achternaam
:_________________________________________________________M/V__________________
Meisjesnaam
: ______________________________________________________________________________
Voorletter/Voornaam
:_________________________________Geboortedatum: ________________________________
Zorgverzekeraar
: ______________________________________________________________________________
Inschrijfnummer
: ______________________________________________________________________________
BSN nummer
:______________________________________________________________________________
Vorige Huisarts
:_____________________________________ Plaats: ___________________________________
Toestemming uitwisselen medische gegevens:
Ja
of
Nee
Achternaam
:_________________________________________________________M/V____________
Meisjesnaam
:________________________________________________________________________
Voorletter/Voornaam
:_________________________________Geboortedatum:__________________________
Zorgverzekeraar
:________________________________________________________________________
Inschrijfnummer
:________________________________________________________________________
BSN nummer
:________________________________________________________________________
Vorige Huisarts
:_____________________________________ Plaats: _____________________________
Toestemming uitwisselen medische gegevens:
Ja
of
Nee
Achternaam
:_________________________________________________________M/V____________
Meisjesnaam
:_________________________________________________________________________
Voorletter/Voornaam
:_________________________________Geboortedatum:__________________________
Zorgverzekeraar
:_________________________________________________________________________
Inschrijfnummer
:_________________________________________________________________________
BSN nummer
:_________________________________________________________________________
Vorige Huisarts
:_____________________________________ Plaats: ______________________________
Toestemming uitwisselen medische gegevens:
Ja
of
Nee
Achternaam
:_________________________________________________________M/V____________
Meisjesnaam
:_________________________________________________________________________
Voorletter/Voornaam
:_________________________________Geboortedatum:___________________________
Zorgverzekeraar
:_________________________________________________________________________
Inschrijfnummer
:_________________________________________________________________________
BSN nummer
:_________________________________________________________________________
Vorige Huisarts
:_____________________________________ Plaats: ______________________________
Toestemming uitwisselen medische gegevens:
Ja
of
Nee
BELANGRIJKE AANVULLENDE INFORMATIE:
Geeft u toestemming voor het uitwisselen van medische gegevens van uzelf en eventuele gezinsleden met andere
zorgverleners? (kinderen boven de 16 jaar moeten zelf toestemming geven).
Alleen huisartsen, waarnemend huisartsen (huisartsenposten), apothekers, ziekenhuisapothekers en medisch
specialisten kunnen nu aansluiten op het “LSP” (=Dit is een beveiligd netwerk waarop huisartsen,
apotheken, huisartsenposten en medisch specialisten in Nederland hun computersysteem kunnen aansluiten).
Alleen deze zorgverleners kunnen dus uw belangrijkste medische gegevens inzien. Dat mag alleen als u
toestemming hebt gegeven. En als het nodig is voor uw behandeling. Zorgverzekeraars, werkgevers en
bedrijfsartsen kunnen dus niet bij uw medische gegevens. Ook andere zorgverleners, zoals een psycholoog of een
fysiotherapeut, kunnen uw gegevens niet inzien via het LSP.

Download Report