Aanvraagformulier postnataal cytogenetisch onderzoek

Cytogenetisch Laboratorium MUMC+
Aanvraagformulier Postnataal Cytogenetisch Onderzoek
buizenpost (MUMC): nr.15
Maastricht Universitair Medisch Centrum
Postbus 5800 6202 AZ MAASTRICHT
T: 043 - 3877842
F: 043 – 3877901
E: [email protected]
Maxima Medisch Centrum Veldhoven
Postbus 108
5500 AC VELDHOVEN
T: 040 – 8888300/310 F: 040 - 8888303
dr. J.J.M. Engelen, hoofd laboratorium
dr. S.A.I. Ghesquiere
dr. J.W.H. Janssen
dr. M.V.E. Macville
dr. A.P.A. Stegmann
dr. S.J.C. Stevens
Registratienummer:183
Volledige patiëntgegevens, incl. adres en verzekeringsgegevens (naamplaatje):
N.B.: alleen volledig ingevulde formulieren worden in behandeling genomen
Dit formulier via: www.genetica.mumc.nl
ALLEEN PLASTIC BUIZEN : fout gelabelde buizen worden geweigerd, bloed altijd op kamertemperatuur bewaren/verzenden
Datum aanvraag:
tel./sein/e-mail:
ziekenhuis + afd.:
aanvrager:
spoed (na overleg): □ ja □ nee
Indicaties voor ChromosomenonderzoekX
bloed: 1 buis 4 ml Heparine *
□ 1
Herhaalde spontane abortus of vroeggeboorte
□ 3
Verdenking op het syndroom van: □ Down □ Edwards of □ Patau
□ 4a
Mannelijke infertiliteit / ICSI (let op: geen AZF deleties)
□ 4b
Abnormale geslachtelijke ontwikkeling: verdenking op het syndroom van □ Turner (4c) □ Klinefelter (4d)
□ 5
Chromosomale instabiliteit / breukgevoeligheidssyndroom (Klinische Genetica Nijmegen)
bloed: 2 buizen 6 ml EDTA
Indicatie Moleculair Onderzoek X :
□ 2b
Verstandelijke Beperking ± Multipele Congenitale Aandoeningen
Dragerschapsonderzoek of voorbereiding PGD en/of
moleculaire diagnostiek*
bloed: 2 buizen 6 ml EDTA * + 1 buis 4 ml Heparine *
Ander weefsel (steriel in fysiologisch zout of HBSS), nl.:
□ 7b
Vroeg- of doodgeboren na 16 weken met Multipele Congenitale Aandoeningen
□ termijn zwangerschap: ……
□ indien >24 weken, naam en geb.dat. van de foetus:
Dragerschap bij gezonde individuen op basis van een eerdere bevinding, vastgesteld bij proband m.b.v.:
□ Array onderzoek (betreft nu □ ouders) □ anders:
Proband naam/geb.dat.:
X
precieze specificatie eerdere bevinding :
Voorbereiding PGD
□ 11
Aanvullend onderzoek bij gravida en partner i.h.k. van prenatale diagnostiek
□ 2a
□ 7a
X
Toelichting:
a.u.b. zo compleet mogelijk klinisch beeld geven (gebruik evt. de achterkant van dit formulier)
* pasgeborenen: minimaal 1,5ml EDTA en 1,5ml Heparine prikken a.u.b.
Handtekening aanvrager:
In te vullen na bloedafname:
In te vullen door Laboratorium:
Afname datum:
Afname tijd:
Medewerker:
Datum ontvangst:
Onderzoeksnummer:
□
Patiënt verleent GEEN toestemming voor gebruik van het geanonimiseerd lichaamsmateriaal t.b.v. de ontwikkeling en verbetering van
nieuwe en bestaande technieken. Aanvragers worden verzocht patiënt in deze te informeren.
Versie 18: 11-11-2014

Download Report