Download formulier

CVAB2Z
Vetgedrukte items zijn verplicht
Versie: 2014-12-18 - v2.5.4
Algemeen
Naam van zorgketen
Registrerend ziekenhuis
Burger Service Nummer (indien bekend)
Voorletters (LLLLL)
Tussenvoegsels
Achternaam van de patient (achternaam bij geboorte)
Tussenvoegsels partner
Naam partner
Patiëntnummer binnen kliniek
Geboortedatum
Geslacht
[Man] [Vrouw]
Postcode
Presentatie
Welke diagnose werd bij de patiënt gesteld?
[CVA bloedig] [CVA onbloedig] [TIA]
Op welke wijze heeft de behandeling plaatsgevonden?
[Met klinische opname] [Poliklinisch of in dagbehandeling]
Op welke dag en tijdstip bemerkte de patiënt voor het eerst klachten / afwijkingen?
Dag (dd-mm-jjjj)
[Onbekend] of .......
Uur (hh)
[Onbekend] of .......
Minuut (mm)
Op welke dag en tijdstip presenteerde patiënt zich in het ziekenhuis met klachten in relatie tot CVA/TIA?
Datum (dd-mm-jjjj)
[Onbekend] of .......
Uur (hh)
[Onbekend] of .......
Minuut (mm)
Is er een trombolyse uitgevoerd
[Nee] [Ja] [Onbekend]
Wat was de reden dat er geen trombolyse werd uitgevoerd?
Geringe uitval
[Nee] [Ja]
Verbetering
[Nee] [Ja]
Te hoge bloeddruk
[Nee] [Ja]
Antistolling
[Nee] [Ja]
Te laat gekomen
[Nee] [Ja]
Tijdstip CVA onbekend
[Nee] [Ja]
Anders
[Nee] [Ja]
Namelijk
Trombolyse
Wat voor type trombolyse is uitgevoerd?
[Intraveneuze behandeling] [Intra-arteriele behandeling] [Zowel intraveneus als intra-arterieel]
Datum en tijdstip intraveneuze trombolyse
Dag (dd-mm-jjjj)
[Onbekend] of .......
Uur (hh)
[Onbekend] of .......
Minuut (mm)
Datum en tijdstip intra-arteriële trombolyse
Dag (dd-mm-jjjj)
[Onbekend] of .......
Uur (hh)
[Onbekend] of .......
Minuut (mm)
Was er sprake van vertraging van de trombolyse?
[Nee] [Ja] [Onbekend]
Wat was de reden dat er verlaat trombolyse werd
uitgevoerd?
[Wachten op bloeddrukdaling] [Wachten op lab] [Stuttering stroke] [Anders]
Opname Ziekenhuis
Wat was de Barthel index op dag vier (of eerder) van de
opname?
Is er een slikscreening gedaan direct na opname?
[Nee] [Ja] [Onbekend]
Is er een O2-saturatie meting gedaan gedurende de
slikscreening?
[Nee] [Ja] [Onbekend]
Wat is het beloop van de opname?
[Ontslagen] [Overleden]
Datum van overlijden of ontslag (dd-mm-jjjj)
Waarheen is de patiënt ontslagen na ontslag uit het
ziekenhuis?
Welk ziekenhuis?
Andere bestemming nl.
Wat is de postcode van deze bestemming van de patiënt?
TIA
[Ander ziekenhuis] [Naar huis zonder zorg] [Naar huis met zorg] [Naar huis met behandeling (=inzet (para-)medici)] [Naar huis met zorg én
behandeling] [Revalidatie centrum] [Revalidatieafdeling / CVA unit verpleeghuis] [Permanente plek verpleeghuis] [Buitenlands ziekenhuis]
[Buitenlands verpleeghuis] [Anders nl.]
Op welke dag en tijdstip werd de patient aangemeld voor TIA diagnostiek?
Datum (dd-mm-jjjj)
Uur (hh)
[Onbekend] of .......
Minuut (mm)
Op welke dag en tijdstip werd gestart met de TIA-diagnostiek?
Datum (dd-mm-jjjj)
[Onbekend] of .......
Uur (hh)
[Onbekend] of .......
Minuut (mm)
Datum en tijdstip afronden TIA diagnostiek
Datum (dd-mm-jjjj)
[Onbekend] of .......
Uur (hh)
[Onbekend] of .......
Minuut (mm)
Follow-up: drie maanden
Follow-up datum
Wat was de modified Rankin Scale drie maanden na
optreden van het CVA (+/- 2 weken)
[0- geen symptomen] [1- Geen significante handicap. Kan alle dagelijks activiteiten en taken uitvoeren ondanks aanwezigheid van symptomen.]
[2- Lichte handicap. Niet in staat om alle voorgaande activiteiten uit te voeren, maar kan eigen zaken regelen zonder hulp] [3- Matige handicap.
Behoeft enige hulp, maar is in staat om zonder hulp te lopen.] [4- Matig zware handicap. Niet in staat om zonder hulp te lopen en te voorzien in
de eigen lichamelijk verzorging zonder hulp.] [5- Ernstige handicap. Bedgebonden, incontinent en behoeft constante verzorging en aandacht.] [6Overleden] [9- Onbekend] [7- Patient wenst niet mee te werken]
Wat is de verblijfplaats drie maanden na optreden van
het CVA?
[Ander ziekenhuis] [Thuis zonder zorg] [Thuis met zorg] [Thuis met behandeling (=inzet (para-)medici)] [Thuis met zorg én behandeling]
[Revalidatie centrum] [Revalidatieafdeling / CVA unit verpleeghuis] [Permanente plek verpleeghuis] [Buitenland] [Anders nl.]
Welk ziekenhuis?
Welke andere verblijfplaats?
Wat is de postcode van de verblijfplaats na 3 maanden?
Wat is de datum van overlijden? (dd-mm-jjjj)

Download Report