CVAB3Z Vetgedrukte items zijn verplicht Versie: 2014-12-24 - v2.5.6 Algemeen Naam van zorgketen [Stroke Service Utrecht West] [Stroke Service UMC Radboud] [Transmurale Stroke Service Zwolle e.o.] [Rotterdam Stroke Service] [CVA zorgketen Noord en Oost Flevoland] Registrerend ziekenhuis Burger Service Nummer (indien bekend) Voorletters (LLLLL) Tussenvoegsels Achternaam van de patient Tussenvoegsels partner Naam partner Patiëntnummer binnen kliniek Geboortedatum Geslacht [Man] [Vrouw] Postcode Is de patiënt in het buitenland geboren? [Nee] [Ja] [Onbekend] Is één van de ouders (of zijn allebei de ouders) in het buitenland geboren? [Nee] [Ja] [Onbekend] Westerse afkomst? [Nee] [Ja] [Onbekend] E-mail adres van de patiënt Presentatie Welke diagnose werd bij de patiënt gesteld? [CVA bloedig] [CVA onbloedig] [TIA] Op welke wijze heeft de behandeling plaatsgevonden? [Met klinische opname] [Poliklinisch of in dagbehandeling] Totale NIH SS Score [Onbekend] of ....... Bewustzijn [Alert] [Niet-alert, maar wekbaar met een geringe stimulus] [Niet alert, moet herhaaldelijk gestimuleerd worden. ] [Coma (niet wekbaar). ] Vragen [Beantwoordt beide correct. ] [Beantwoordt één van beide correct.] [Beantwoordt niet of beide incorrect. ] Opdrachten [Voert beide opdrachten correct uit. ] [Voert één van beide opdrachten correct uit. ] [Voert geen van beide correct uit. ] Blikrichting/Oogbewegingen [Normaal. ] [Kijkt bij voorkeur naar één kant] [Dwangstand. ] Gezichtsvelden [Lijken intact. ] [Gedeeltelijke gezichtsveld uitval/extinctie. ] [Complete gezichtsveld uitval. ] [Blind (corticale blindheid). ] Aangezichtsverlamming [Normaal/symmetrisch. ] [Lichte asymmetrie, verstreken nosolabiaal-plooi. ] [Gedeeltelijke verlamming. ] [Complete verlamming. ] Motorisch functie arm rechts [Kan normaal arm uitstrekken (gedurende 10 sec). ] [Arm zakt uit (“drift”). ] [Enige beweging tegen de zwaartekracht. ] [Geen beweging tegen de zwaartekracht (wel aanspanning spieren). ] [Geen beweging. ] [Niet testbaar(b.v. amputatie). ] Motorisch functie arm links [Kan normaal arm uitstrekken (gedurende 10 sec). ] [Arm zakt uit (“drift”). ] [Enige beweging tegen de zwaartekracht. ] [Geen beweging tegen de zwaartekracht (wel aanspanning spieren). ] [Geen beweging. ] [Niet testbaar(b.v. amputatie). ] Motorisch functie been rechts [Kan normaal been optillen (30° gedurende 5 sec). ] [Been zakt uit (“drift”). ] [Enige beweging tegen de zwaartekracht. ] [Geen beweging tegen de zwaartekracht (wel aanspanning spieren). ] [Geen beweging. ] [Niet te testen (b.v. amputatie)] Motorisch functie been links [Kan normaal been optillen (30° gedurende 5 sec). ] [Been zakt uit (“drift”). ] [Enige beweging tegen de zwaartekracht. ] [Geen beweging tegen de zwaartekracht (wel aanspanning spieren). ] [Geen beweging. ] [Niet te testen (b.v. amputatie)] Ataxie [Niet aanwezig. ] [Aanwezig in één arm of één been . ] [Aanwezig in twee of meer ledematen. ] Sensibiliteit [Normaal. ] [Verminderd. ] [Afwezig. ] Taal [Geen afasie. ] [Lichte afasie. ] [Ernstige afasie. ] [Mutistisch of globale afasie.] Spraakstoornis/Dysarthrie [Normale articulatie. ] [Onduidelijke spraak. ] [Ernstige dysarthrie/anarthrie. ] [Niet te testen (tube). ] Extinctie & inattentie [Normaal (niet aanwezig). ] [Inattentie of extinctie voor één soort prikkel. ] [Ernstige hemi-inattentie voor beide prikkels. ] Op welke dag en tijdstip bemerkte de patiënt voor het eerst klachten / afwijkingen? Dag (dd-mm-jjjj) [Onbekend] of ....... Uur (hh) [Onbekend] of ....... Minuut (mm) Op welke dag en tijdstip presenteerde patiënt zich met klachten in relatie tot het CVA/TIA in het ziekenhuis? Dag (dd-mm-jjjj) [Onbekend] of ....... Uur (hh) [Onbekend] of ....... Minuut (mm) Comorbiditeit en nevendiagnosen Rookt de patiënt? [Nee] [Ja] [Onbekend] Is er sprake van een cardiale comorbiditeit? [Nee] [Ja] Acuut myocardinfarct? [Nee] [Ja] [Onbekend] Decompensatio cordis? [Nee] [Ja] [Onbekend] Is er sprake van een vasculaire comorbiditeit? [Nee] [Ja] Hypertensie? [Nee] [Ja] [Onbekend] Perifeer stenoserend vaatlijden? [Nee] [Ja] [Onbekend] Carotisstenose? [Nee] [Ja] [Onbekend] Is er sprake van diabetes? [Nee] [Ja] Zowel insuline- als niet- insuline afhankelijk. [Nee] [Ja] [Onbekend] Met complicaties? [Nee] [Ja] [Onbekend] Is er sprake pulmonale comorbiditeit? [Nee] [Ja] Is er sprake van neurologische comorbiditeit? [Nee] [Ja] TIA/CVA bloedig-onbloedig? [Nee] [Ja] [Onbekend] Meer dan 1 CVA/TIA? [Nee] [Ja] Paraplegie? [Nee] [Ja] [Onbekend] Dementie? [Nee] [Ja] [Onbekend] Is er sprake van problemen van het maag-darm problemen? [Nee] [Ja] Ulcus lijden? [Nee] [Ja] [Onbekend] Is er sprake van een leveraandoening? [Nee] [Ja] [Onbekend] Is er sprake van een ernstige leveraandoening? [Nee] [Ja] [Onbekend] Is er sprake van urologische comorbiditeit? [Nee] [Ja] Nierlijden/insufficientie, overig? [Nee] [Ja] [Onbekend] Is er sprake tromboembolische problemen? [Nee] [Ja] Is er sprake van problemen van het bewegingsapparaat? [Nee] [Ja] Bindweefselaandoening? [Nee] [Ja] [Onbekend] Is er sprake van endocrinologische comorbiditeit? [Nee] [Ja] Is er sprake van infectieuze comorbiditeit? [Nee] [Ja] HIV/AIDS? [Nee] [Ja] [Onbekend] Is er sprake van maligniteit? [Nee] [Ja] Actueel of behandeld? [Nee] [Ja] [Onbekend] Metastasen? [Nee] [Ja] [Onbekend] Is er sprake van overige comorbiditeit? [Nee] [Ja] Hyperlipidemie? [Nee] [Ja] [Onbekend] Op welke vorige datum is er een CVA/TIA voorgevallen (dd[Onbekend] of ....... mm-jjjj)? Op welke vorige datum is er een CVA/TIA voorgevallen (dd[Onbekend] of ....... mm-jjjj)? Is er een trombolyse uitgevoerd [Nee] [Ja] [Onbekend] Wat was de reden dat er geen trombolyse werd uitgevoerd? Geringe uitval [Nee] [Ja] Verbetering [Nee] [Ja] Te hoge bloeddruk [Nee] [Ja] Antistolling [Nee] [Ja] Te laat gekomen [Nee] [Ja] Tijdstip CVA onbekend [Nee] [Ja] Anders [Nee] [Ja] Namelijk Trombolyse Wat voor type trombolyse is uitgevoerd? [Intraveneuze behandeling] [Intra-arteriele behandeling] [Zowel intraveneus als intra-arterieel] Datum en tijdstip intraveneuze trombolyse Dag (dd-mm-jjjj) [Onbekend] of ....... Uur (hh) [Onbekend] of ....... Minuut (mm) Datum en tijdstip intra-arteriële trombolyse Dag (dd-mm-jjjj) [Onbekend] of ....... Uur (hh) [Onbekend] of ....... Minuut (mm) Was er sprake van vertraging van de trombolyse? [Nee] [Ja] [Onbekend] Wat was de reden dat er verlaat trombolyse werd uitgevoerd? [Wachten op bloeddrukdaling] [Wachten op lab] [Stuttering stroke] [Anders] Symptomatisch intracerebraal hematoom na trombolyse? [Nee] [Ja] [Onbekend] Opname Ziekenhuis Wat was de Barthel index op dag vier (of eerder) van de [Onbekend] of ....... opname? Is er een slikscreening gedaan direct na opname? [Nee] [Ja] [Onbekend] Is er een O2-saturatie meting gedaan gedurende de slikscreening? [Nee] [Ja] [Onbekend] Is de patiënt volledig uit bed geweest < 24h na opname in het [Nee] [Ja] [Onbekend] ziekenhuis? Aantal minuten oefentherapie per dag (gemiddeld per dag)? (totale therapietijd / aantal ligdagen) [Onbekend] of ....... Wat is het beloop van de opname? [Ontslagen] [Overleden] Datum van overlijden of ontslag (dd-mm-jjjj) Barthel Index bij ontslag? Heeft de patient statines, antistollingsmedicatie of antihypertensiva medicatie voorgeschreven bij ontslag uit het [Nee] [Ja] [Onbekend] ziekenhuis? Waarheen is de patiënt ontslagen na ontslag uit het ziekenhuis? [Ander ziekenhuis] [Naar huis zonder zorg] [Naar huis met zorg] [Naar huis met behandeling (=inzet (para-)medici)] [Naar huis met zorg én behandeling] [Revalidatie centrum] [Revalidatieafdeling / CVA unit verpleeghuis] [Permanente plek verpleeghuis] [Buitenlands ziekenhuis] [Buitenlands verpleeghuis] [Anders nl.] Welk ziekenhuis? Andere bestemming nl. Wat is de postcode van deze bestemming van de patiënt? Heeft de patiënt een mantelzorger in huis? [Nee] [Ja] [Onbekend] Moet de patiënt thuis traplopen voor ADL? [Nee] [Ja] [Onbekend] Complicaties Complicaties van medicamenteuze therapie? [Nee] [Ja] [Onbekend] Postpunctionele hoofdpijn? [Nee] [Ja] [Onbekend] Pneumonie door aspiratie? [Nee] [Ja] [Onbekend] Decubitus? [Nee] [Ja] [Onbekend] Diep veneuze trombose (trombosebeen, longembolie)? [Nee] [Ja] [Onbekend] Urineweginfecties? [Nee] [Ja] [Onbekend] Delier? [Nee] [Ja] [Onbekend] Valincident? [Nee] [Ja] [Onbekend] Longembolie? [Nee] [Ja] [Onbekend] Overige infecties? [Nee] [Ja] [Onbekend] TIA Op welke dag en tijdstip werd de patient aangemeld voor TIA diagnostiek? Datum (dd-mm-jjjj) Uur (hh) [Onbekend] of ....... Minuut (mm) Op welke dag en tijdstip werd gestart met de TIA-diagnostiek? Datum (dd-mm-jjjj) [Onbekend] of ....... Uur (hh) [Onbekend] of ....... Minuut (mm) Datum en tijdstip afronden TIA diagnostiek Datum (dd-mm-jjjj) [Onbekend] of ....... Uur (hh) [Onbekend] of ....... Minuut (mm) Follow-up: drie maanden Follow-up datum Wat was de modified Rankin Scale drie maanden na optreden van het CVA (+/- 2 weken) [0- geen symptomen] [1- Geen significante handicap. Kan alle dagelijks activiteiten en taken uitvoeren ondanks aanwezigheid van symptomen.] [2- Lichte handicap. Niet in staat om alle voorgaande activiteiten uit te voeren, maar kan eigen zaken regelen zonder hulp] [3- Matige handicap. Behoeft enige hulp, maar is in staat om zonder hulp te lopen.] [4- Matig zware handicap. Niet in staat om zonder hulp te lopen en te voorzien in de eigen lichamelijk verzorging zonder hulp.] [5- Ernstige handicap. Bedgebonden, incontinent en behoeft constante verzorging en aandacht.] [6Overleden] [7- Patient wenst niet mee te werken] [9- Onbekend] Wat is de verblijfplaats drie maanden na optreden van het CVA? [Ander ziekenhuis] [Thuis zonder zorg] [Thuis met zorg] [Thuis met behandeling (=inzet (para-)medici)] [Thuis met zorg én behandeling] [Revalidatie centrum] [Revalidatieafdeling / CVA unit verpleeghuis] [Permanente plek verpleeghuis] [Buitenland] [Anders nl.] Welk ziekenhuis? Welke andere verblijfplaats? Wat is de postcode van de verblijfplaats na 3 maanden? Wat is de datum van overlijden? (dd-mm-jjjj) Gebruikt de patiënt statines, antistollingsmedicatie of antihypertensiva medicatie? [Nee] [Ja] [Onbekend] EuroQol: een samenvattende maat voor de kwaliteit van leven van de patiënt. Mag ook telefonisch worden afgenomen. Drie maanden na optreden CVA (+/- twee weken) Mobiliteit [Ik heb geen problemen met lopen] [Ik heb enige problemen met lopen] [Ik ben bedlegerig ] Zelfzorg [Ik heb geen problemen om mijzelf te wassen of aan te kleden ] [Ik heb enige problemen om mijzelf te wassen of aan te kleden] [Ik ben niet in staat mijzelf te wassen of aan te kleden ] Dagelijkse activiteiten [Ik heb geen problemen met mijn dagelijkse activiteiten] [Ik heb enige problemen met mijn dagelijkse activiteiten] [Ik ben niet in staat mijn dagelijkse activiteiten uit te voeren ] Pijnklachten [Ik heb geen pijn of andere klachten ] [Ik heb matige pijn of andere klachten] [Ik heb zeer ernstige pijn of andere klachten] Stemming [Ik ben niet angstig of somber ] [Ik ben matig angstig of somber] [Ik ben erg angstig of somber ] Cognitie [Ik heb geen problemen met mijn cognitief functioneren (bv. geheugen, concentratie, IQ) ] [Ik heb enige problemen met mijn cognitief functioneren (bv. geheugen, concentratie…), ] [Ik heb ernstige problemen met mijn cognitief functioneren (bv. geheugen, concentratie..) ] Hoe goed of hoe slecht is volgens u uw huidige gezondheidstoestand op een schaal van 0 tot 100, waarbij 100 de beste gezondheidstoestand die men zich kan voorstellen en 0 de slechtste gezondheidstoestand die men zich kan voorstellen betekent? Follow-up: één jaar Wat is het beloop van de follow up? Datum van overlijden of van follow up (dd-mm-jjjj) [In leven] [Overleden] Wat was de modified Rankin Scale 12 maanden na optreden van het CVA (+/- 1 maand) [0- geen symptomen] [1- Geen significante handicap. Kan alle dagelijks activiteiten en taken uitvoeren ondanks aanwezigheid van symptomen.] [2- Lichte handicap. Niet in staat om alle voorgaande activiteiten uit te voeren, maar kan eigen zaken regelen zonder hulp] [3- Matige handicap. Behoeft enige hulp, maar is in staat om zonder hulp te lopen.] [4- Matig zware handicap. Niet in staat om zonder hulp te lopen en te voorzien in de eigen lichamelijk verzorging zonder hulp.] [5- Ernstige handicap. Bedgebonden, incontinent en behoeft constante verzorging en aandacht.] [6Overleden] [7- Patient wenst niet mee te werken] [9- Onbekend] Wat is de verblijfplaats na 12 maanden? [Ander ziekenhuis] [Thuis zonder zorg] [Thuis met zorg] [Thuis met behandeling (=inzet (para-)medici)] [Thuis met zorg én behandeling] [Revalidatie centrum] [Revalidatieafdeling / CVA unit verpleeghuis] [Permanente plek verpleeghuis] [Buitenland] [Anders nl.] Welk ziekenhuis? Welke andere verblijfplaats? Wat is de postcode van de verblijfplaats na 12 maanden? Gebruikt de patiënt statines, antistollingsmedicatie of antihypertensiva medicatie? [Nee] [Ja] [Onbekend] EuroQol: een samenvattende maat voor de kwaliteit van leven van de patiënt. Mag ook telefonisch worden afgenomen. Twaalf maanden na optreden CVA (+/- 1 maanden) Mobiliteit [Ik heb geen problemen met lopen] [Ik heb enige problemen met lopen] [Ik ben bedlegerig ] Zelfzorg [Ik heb geen problemen om mijzelf te wassen of aan te kleden ] [Ik heb enige problemen om mijzelf te wassen of aan te kleden] [Ik ben niet in staat mijzelf te wassen of aan te kleden ] Dagelijkse activiteiten [Ik heb geen problemen met mijn dagelijkse activiteiten] [Ik heb enige problemen met mijn dagelijkse activiteiten] [Ik ben niet in staat mijn dagelijkse activiteiten uit te voeren ] Pijnklachten [Ik heb geen pijn of andere klachten ] [Ik heb matige pijn of andere klachten] [Ik heb zeer ernstige pijn of andere klachten] Stemming [Ik ben niet angstig of somber ] [Ik ben matig angstig of somber] [Ik ben erg angstig of somber ] Cognitie [Ik heb geen problemen met mijn cognitief functioneren (bv. geheugen, concentratie, IQ) ] [Ik heb enige problemen met mijn cognitief functioneren (bv. geheugen, concentratie…), ] [Ik heb ernstige problemen met mijn cognitief functioneren (bv. geheugen, concentratie..) ] Hoe goed of hoe slecht is volgens u uw huidige gezondheidstoestand op een schaal van 0 tot 100, waarbij 100 de beste gezondheidstoestand die men zich kan voorstellen en 0 de slechtste gezondheidstoestand die men zich kan voorstellen betekent? CSI: een manier om de mate van overbelasting van de mantelzorger te meten. Kan poliklinisch, tijdens thuisbezoeken of telefonisch worden afgenomen. 12 maanden na optreden CVA (+/- twee maanden) Mijn nachtrust is verstoord. [Nee] [Ja] Hem of haar helpen kost me nogal wat moeite en tijd. [Nee] [Ja] Ik vind het lichamelijk zwaar. [Nee] [Ja] Het beperkt me in andere dingen die ik wil doen. [Nee] [Ja] Wij hebben onze dagelijkse manier van doen moeten aanpassen. [Nee] [Ja] Wij hebben onze plannen moeten wijzigen. [Nee] [Ja] Er zijn ook andere zaken waaraan ik mijn tijd moet besteden. [Nee] [Ja] Emotioneel gedragen we ons anders ten opzichte van elkaar. [Nee] [Ja] Het gedrag van mijn man/vrouw maakt me soms van streek. [Nee] [Ja] Het is pijnlijk te moeten zien dat hij/zij een ander persoon is [Nee] [Ja] geworden. Ik heb mijn werk/baan moeten aanpassen aan de situatie. [Nee] [Ja] Ik word geheel door deze situatie in beslag genomen. [Nee] [Ja] We leven onder financiële druk. [Nee] [Ja]
© Copyright 2024 ExpyDoc
