Download formulier V

DGOA
Dutch Gynaecological Oncological Audit – behandeling ovarium
(versie 16-04-2014)
Separaat invulformulier behandeling
Dit formulier omvat alleen de vragen die gesteld worden over het behandelingstraject. De reden voor een apart
formulier is dat er meerdere behandeltrajecten kunnen plaatsvinden en u dit formulier kunt koppelen aan de andere
reeds ingevoerde ‘invulformulier ovarium’.
Identificatie
Deze identificatie dient enkel ingevuld te worden zodat koppeling mogelijk is aan de reeds bestaande CRF.
Ziekenhuis
Unieke patiëntcode binnen kliniek
Eigen achternaam
Geboortedatum
(DDMMJJJJ:)
Behandeling
Op het moment dat er een nieuwe behandeling wordt ingezet is er sprake van een nieuw
behandelingstraject. Bij elk nieuw behandelingstraject worden de onderstaande vragen ingevuld.
Algemeen
Type behandeling tijdens huidige episode
Indien type behandeling is ‘chirurgie’:
Welke operateur heeft de operatie verricht?
Startdatum huidige episode
[Chirurgie] [Radiotherapie] [Chemoradiotherapie] [Chemotherapie]
[Hyperthermie + radiotherapie][Hyperthermie + chemotherapie]
[Hormoontherapie]
(DDMMJJJJ:)
---Chirurgie (indien sprake is van chirurgie)
Is patiënt behandeld door een gynaecoloogoncoloog?
Wat was de aard van de chirurgische ingreep?
Wat was de benadering van de chirurgische
ingreep?
Indien benadering is laparoscopisch of robot:
Heeft er conversie plaatsgevonden
[nee] [ja]
[Stadiering] [Debulking] [Anders]
[Laparoscopie] [Laparotomie] [Robot]
[nee] [ja]
---Stadiëring (indien sprake is van stadiëring)
Is er ascites/spoelvocht afgenomen
Is er een uterus- of adnextirpatie verricht?
Indien er sprake is van een adnextirpatie:
Adnextirpatie
Is er een infracolische omentectomie verricht?
Locatie van de peritoniale biopsieën:
(meerdere keuzes mogelijk)
Cavum Douglasi
Blaasperitoneum
Peritoneum van de bekkenwanden
Paracolische goten links
Paracolische goten rechts
[niet gedaan] [wel gedaan]
[niet gedaan] [uterusextirpatie] [adnexextirpatie] [uterus en
adnexextirpatie]
[Enkelzijdig] [Beiderzijds]
[niet gedaan] [wel gedaan]
[nee]
[nee]
[nee]
[nee]
[nee]
[ja]
[ja]
[ja]
[ja]
[ja]
Rechter diafragmakoepel
Verdachte laesies
Adhesies met tumor
Locatie van de lymfekliersampling:
(meerder keuzes mogelijk)
Para-aortaal
Para-cavaal
Iliaca communis links
Iliaca interna links
Iliaca externa links
Iliaca communis rechts
Iliaca interna rechts
Iliaca externa rechts
Fossa obturatoria links
Fossa obturatoria rechts
-
[nee] [ja]
[nee] [ja] [nvt]
[nee] [ja] [nvt]
[nee]
[nee]
[nee]
[nee]
[nee]
[nee]
[nee]
[nee]
[nee]
[nee]
[ja]
[ja]
[ja]
[ja]
[ja]
[ja]
[ja]
[ja]
[ja]
[ja]
---Debulking (indien sprake is van debulking)
Wat is het resultaat van de debulking
procedure?
Werd de debulking uitgevoerd inclusief
darmchirurgie?
Werd de debulking uitgevoerd inclusief
lymfeklierdebulking?
[Incompleet] [Optimaal] [Compleet]
[Nee] [Ja, met stoma] [Ja, zonder stoma]
[nee] [ja]
---Postoperatief
Zijn er complicaties opgetreden?
Indien er complicaties zijn opgetreden:
Infecties
Indien er sprake is van een infectie:
Type infecties
Letsel
Indien er sprake is van letsel:
Type letsel
Wonddefect
Indien er sprake is van een wonddefect:
Type wonddefect
Bloedingen
Indien er sprake is van bloedingen:
Type bloedingen
Trombose
Indien er sprake is van trombose:
Type trombose
Functiestoornis
Indien er sprake is van een functiestoornis:
Type functiestoornis
Systemisch
Indien er sprake is van een systemische
complicatie:
Type systemische complicatie
Technisch
Indien er sprake is van een technische
complicatie:
Type technische complicatie
Indien er een reïnterventie heeft
plaatsgevonden:
Type reïnterventie
[nee] [ja, waarvoor geen reinterventie] [ja, waarvoor reinterventie]
[nee] [ja] [onbekend]
[Lokaal (wondinfiltraat/abces)] [Orgaanniveau (adnexitis, PID)]
[Systemisch (koorts>3dgn, éénmalig 39 graden, sepsis]
[nee] [ja] [onbekend]
[Laesie/obstructie/fistel grote vaten] [Laesie/obstructie/fistel darm]
[Laesie/obstructie/fistel blaas] [Laesie/obstructie/fistel ureter] [Laesie
uterus]
[nee] [ja] [onbekend]
[Wonddehiscentie] [Platzbauch]
[nee] [ja] [onbekend]
[Bloedverlies peroperatief > 1 liter] [Nabloeding/hematoom]
[nee] [ja] [onbekend]
[Trombose been/bekken] [Longembolie]
[nee] [ja] [onbekend]
[Urineretentie wv CAD] [Ileus wv maagdrainage] [Nier/lever
functiestoornis]
[nee] [ja] [onbekend]
[Medicatiefout] [Bijwerking medicatie/bloedproduct]
[nee] [ja] [onbekend]
[Achterlaten corpus alienum] [overig]
[Reoperatie] [Endoscopisch] [Radiologisch]
Datum reïnterventie
Reïnterventie onder algehele
anesthesie
Hoeveel dagen heeft de patient op de IC/PACU
gelegen?
-
Wanneer de patiënt enkel de dag van de
operatie op de IC ter monitoring opgenomen
ligt telt dit niet als een IC dag. U dient hier dan
0 in te vullen.
Indien patiënt meer dan 0 dagen op de IC
heeft gelegen:
Wat was de reden voor (verlengde) IC opname
of heropname op de IC
Was er sprake van orgaanfalen
Mogelijk blijvend letsel
Bloedtransfusie
Vitale status na 30 dagen
Follow-up
(DDMMJJJJ:)
[nee] [ja] [onbekend]
[single-orgaan falen] [multi-orgaan falen] [IC opname om andere redenen]
[onbekend]
[nee] [single-orgaan falen] [multi-orgaan falen] [onbekend]
[nee] [ja] [onbekend]
[nee] [ja] [onbekend]
[Overleden] [In leven] [Onbekend]
Voor follow-up vult u het formulier ‘invulformulier follow-up’ in

Download Report