Medische gegevens kleuters.

Lijst behorend bij Intake
Naam:
Adres:
Woonplaats:
Telefoonnr:
Huisarts tel:
datum:
Geboortedatum:
Geslacht:
M
Plaats in kinderrij
V
Motorische Ontwikkeling en Lichaamskenmerken
opmerkingen:
Geboorte
Complicaties bij geboorte
Motorische ontwikkeling
Motoriek
Kruipen
Staan
Staan zonder steun
Hinkelen
Huppelen
O Thuis
O wel
O snel
O soepel
O veel
_______________
_______________
O wel
O wel
O Ziekenhuis
O geen
O gewoon
O houterig
O weinig
aantal maanden
aantal maanden
O niet
O niet
Gezondheid
Slaapbehoefte
Allergisch
Allergisch voor:
O goed gezond
O weinig
O niet
O gewoon
O gewoon
O wel
Botbreuken:
Zindelijk vanaf:
O niet
O wel
_______________ Jaar
O langzaam
O krampachtig
O niet
O onbekend
O onbekend
O vaak ziek
O veel
O weet niet
O weet niet
Zintuigelijke Ontwikkeling
Gezichtvermogen
O Brildragend
O goed
Kleurenblindheid in familie
Dyslexie in familie
O niet
O niet
O wel
O wel
O lui oog links
O lui oog recht
O onbekend
O onbekend
Gehoor
oorontsteking
Buisjes
O goed
O nooit
O niet
O redelijk
O soms
O wel
O zwak
O vaak
O geregeld
Kruis aan wanneer onderstaande gegevens voor uw kind van toepassing zijn:
Taalontwikkeling
spreken bestaat uit brabbeltaal
spreken bestaat logische zinnen
spreken is duidelijk verstaanbaar
kan een gebeurtenis navertellen
vertelt gauw uit zichzelf
heeft veel aansporing nodig
heeft een grote woordenschat
Toelichting ouders/verzorgers:
O
O
O
O
O
O
O
Sociale ontwikkeling
Wil graag contact met kinderen
Wil graag contact met volwassenen
Geeft zich makkelijk
Is afwachtend
Kan zich makkelijk aanpassen
Kan goed met kinderen spelen
Koppig
spontaan
impulsief
Driftig
Bang
Beweeglijk
Neiging tot mopperen
Snel afgeleid
wisselend van stemmingen
gehoorzaam
nerveus
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Zelfredzaam
zelfstandig
rustig van aard
vrijmoedig
dominant van karakter
geduldig
onvermoeibaar
reageert laconiek
vraagt veel aandacht
voorzichtig
neemt initiatief
angstig
vrolijk
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Deze lijst worden opgenomen in het leerlingdossier van Onze Wereld
Met deze gegevens wordt strikt vertrouwelijk omgegaan.
Gegevens worden ingezien door intern begeleider, directie en groepsleerkrachten
Ouders/verzorgers van bovengenoemde leerling hebben de mogelijkheid tot inzage in dit dossier
Handtekening voor akkoord:

Download Report