Verwijsformulier huisartsen

Verwijsformulier
Multidisciplinair kinderincontinentie Spreekuur
Patiënt gegevens
Achternaam:
Straat en huisnummer:
Postcode en woonplaats:
Telefoonnummer
Thuis:
Geboorte datum dd-mm-jjjj:
Voornaam:
Jongen
Meisje
Mobiel: 06-
Reden van verwijzing (meerdere antwoorden zijn mogelijk)
£ dysfunctional voiding
Evt. in combinatie met: £ obstipatie
£ enuresis-klachten
£ recidiverende urineweginfecties
Onderzoeken die tot nu toe gedaan zijn t.a.v. de klacht(en):
(meerdere antwoorden zijn mogelijk)
Onderzoek:
Uitkomst onderzoek:
£ echo
£ geen afwijkingen
£ anders, nl.
£ urine
£ geen afwijkingen
£ anders, nl.
Behandeling tot nu toe t.a.v. de klachten + resultaat: (meerdere antwoorden zijn mogelijk)
Soort behandeling:
Datum:
Resultaat:
£ medicamenteus, te weten:
£ onbekend
£ geen effect
£iets beter
£ duidelijke verbetering
£ bekkenfysiotherapie (Asz)
£ onbekend
£ geen effect
£iets beter
£ duidelijke verbetering
£ bekkenfysiotherapie (elders):
£ onbekend
£ geen effect
£iets beter
£ duidelijke verbetering
£ incontinentieverpleegkundige:
£ onbekend
£ geen effect
£iets beter
£ duidelijke verbetering
£ anders, te weten:
£ onbekend
£ geen effect
£iets beter
£ duidelijke verbetering
Reden verwijzing naar Regionaal Bekkenbodem Centrum:
£ gehele overname, maar wil wel geïnformeerd blijven
£ enkel advies
£ anders, nl.
Verwijzend huisarts:
(stempel)
Datum:
Handtekening:
N.B.: Om u snel van dienst te kunnen zijn kunt u deze verwijsbrief door uw assistente laten faxen naar het secretariaat van het RBC.
Dit kan op het faxnummer: 078- 6541318. Uw patiënt krijgt dan zo spoedig mogelijk de vragenlijsten thuisgestuurd.

Download Report