Interklinische PCI ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ Verpleegafdeling cardiologie (tel 010-461 6338) / CCU (tel 010-4616218) * Naam verpleegkundige: ___________________________ Patiënten Identificatiesticker verwijzend ziekenhuis *svp doorhalen wat niet van toepassing is Medium care cardiologie (1200) tel 010-703 5349 Naam verpleegkundige: ___________________________ Patiënten Identificatiesticker Rapportage IPD versie mei ’12 1 Interklinische PCI ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ANAMNESE Contactpersoon: 1._______________ 2._______________ Allergie / overgevoeligheid: ______________ ______________  ________________  ________________ ____________________________________ (zie pag.2 beleid) Reden van opname / overname Datum CAG: Sheath in situ: ja / nee Classificatie □ 1 (<3 uur) □ 2 (<24 uur) Ambulancevervoer □ Bewaakt □ Onbewaakt □ 3 (<48 uur) DNR/DNI beleid actief in verwijzend ziekenhuis □ Nee □ Ja, electieve PCI heroverwegen Uitkomst heroverweging; Geneesmiddelen in eigen beheer Dosering 8.00 Paraaf □ □ □ □ □ □ 12.00 Paraaf □ □ □ □ □ □ Print medicatieoverzicht bijgevoegd □ Ja ■ Patiënt heeft geneesmiddelen ingenomen onder toezicht verpleegkundige Geen LMWH (Low molecular weight heparine) op dag van procedure toedienen OAC Stopdatum: 18.00 Paraaf □ □ □ □ □ □ 22.00 Paraaf □ □ □ □ □ □ □ Ja □ Nee Indicatie: ________________________________________________________ - Arts afspraken Metformine staken dag van PCI tot 48uur na PCI Paraaf arts Paraaf vplk. Ja / Nee Bijzonderheden / sociale anamnese □ Verpleging SFG Rapportage IPD versie mei ’12 □ Arts SFG □ ErasmusMC 2 Interklinische PCI ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ VERPLEEGKUNDIGE ACTIES & RAPPORTAGE Pré - Interventie Verpleegkundige acties (St Franciscus Gasthuis) Anamnese afnemen Venflon (bij voorkeur links) Gebruik orale antistolling =>INR prikken! Liezen ruim scheren na CAG voor PCI Verpleegkundige voorlichting 24 uur medicatie meegeven Patiënten identificatie polsband omdoen (links) Toevoegen medische brief van cardioloog Afspraken arts (Sint Franciscus Gasthuis) Prehydratie: □ 3 ml/kg/uur NaBic 1,4%, . . . . cc, 1 uur □ 3 ml/kg/uur NaCl 0,9%, . . . . . cc, 4 uur □ 1 ml/kg/uur NaCl 0,9%, . . . . . cc, 12 uur □ Anders n.l.; Posthydratie: □ 1 ml/kg/uur NaBic 1,4%, . . . . cc, 6 uur □ 3 ml/kg/uur NaCl 0,9%, . . . . . cc, 4 uur □ 1 ml/kg/uur NaCl 0,9%, . . . . . cc, 12 uur □ Anders n.l.; Paraaf Labformulier toevoegen Oplaaddosis Clopidogrel 600 mg Prasugrel 60 mg Patiënt instructie Clopidogrel/Prasugrel Tijd Verpleegkundige acties (Erasmus MC) RR, temperatuur en ECG maken. Registreren in Elpado incl. lengte en gewicht Polsbandje aanbrengen (links) + controle identiteit Patiënt voorlichten door arts-assistent cath.lab en behandelovereenkomst getekend Deelname studie ja / nee Verpleegkundig dossier mee naar cath.lab Rapportage IPD versie mei ’12 Paraaf vplk. Paraaf arts Paraaf vplk. Paraaf arts Paraaf vplk. Ja / nee Ja / nee Ja / nee Ja / nee Afspraken arts (Erasmus MC) Anti allergische profylaxe toedienen volgens protocol Paraaf arts Ja / nee Verminderde LVEF? Reden voor anti allergische profylaxe aanwezig Geïncludeerd in studie / studielab Datum Bijzonderheden Paraaf vplk. 3 Interklinische PCI ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ Per - Interventie In te vullen door Catheterisatielaboratorium Uitgevoerde procedure: o CAG o PCI o Anders Aangeprikt: o A. Femoralis o V. Femoralis o A. Radialis o A. Brachialis o V. Jugularis o V. Subclavia o o o o li./ re li./ re li./ re li./ re li./ re li./ re RCA LAD RCX Anders namelijk: fr _________________ fr _________________ fr _________________ fr _________________ fr _________________ fr _________________ Closure (device): o Angioseal 6 / 8 fr. li /re o Radialisband o Manuele compressie o Drukverband o Ander closure device nl. ___________________ Sheats in situ: ja/ nee French: Laatste ACT: Tijd: Locatie: Meegeven naar afdeling: o Verpleegkundig dossier o Plavix machtiging/recept o Angiosealkaartje o Roze formulier Rapportage IPD versie mei ’12 4 Interklinische PCI ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ Verloop procedure/bijzonderheden: Emotionele beleving/VAS: I.V. Medicatie tijdens procedure: Naam verpleegkundige Interventie Cardiologie: Interventie kamer: Rapportage IPD versie mei ’12 5 Interklinische PCI ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ Post - Interventie Actie 1 Liter water VAS (pijnscore) registratie in Elpado bij controlemomenten Contactpersoon inlichten Verw.ziekenhuis inlichten + noteren kamernummer Paraaf Actie Drukverband tot . . . . . uur Sheath arterieel / veneus, wel / niet in situ deze om uur verwijderen Radialis procedure: protocol TR band Bedrust t/m uur Paraaf Controles na PCI Aankomst uur Na 1 uur UP Pulsaties lies/radialis & aspect punctieplaats CKMB-massa uur (6 uur na procedure) uur Uitslag Afspraken arts Paraaf Studieafspraken Kopie studieformulieren meegeven aan verwijzend ziekenhuis Lab afname; Zie bijgesloten formulier Paraaf Overplaatsing Kopie dossier, lila formulier (origineel) en complicatie registratie in postvakje bij secretaresse Dossier incl. procedurepapieren mee aan verwijzend ziekenhuis Print basisgegevens voor ambulance Ambulance Interklinisch vervoer aangevraagd naar: □ CCU □ Cardiologie □ Bewaakt Paraaf □ Onbewaakt (ongecompliceerde procedure, zonder reststenosen) Kamernummer: Pomp(en): O2 Bijzonderheden: Rapportage IPD versie mei ’12 6