Aanvraagformulier Extramuraal december 2014

EXTRAMURAAL AANVRAAGFORMULIER
Patiëntgegevens volledig vermelden / Afdruk van ponsplaatje of etiket
Patiëntgegevens
PID. nr.
Klin/Poliklin
Naam
Voorletters
Geboortedatum
Geslacht M / V
Adres
Postcode en woonpl.
BSN
Part/Ziekenfonds
Zf-nummer
Uw referentienr.
Serum / plasma inzenden in kunststof 13x75 mm (5 ml) buis met overhangende dop.
AANVRAGEND ARTS :
ZIEKENHUIS
AKL
Algemeen Klinisch Laboratorium
Dr. L.S.M. Boesten
Dr. J.G. Boonstra
Dr. E.A. Kemper-Proper
Postbus 690
2900 AR Capelle aan den IJssel
(010) 258 5390
Deze ruimte niet beschrijven
:
ADRES EN WOONPL. :
Spoed bepalingen (rechterzijde aankruisen): uitsluitend na overleg met klinisch chemicus.
Voor elke spoed aanvraag met vermelding: SPOED MET OPSLAG geldt een opslag boven het normale tarief. Zie tarievenlijst.
Afnamedatum:……………………
Afnametijd(en):………………………………………………………………………………………………………………………………
Auto-immuun diagnostiek
spoed
Schildklier
spoed
Fertiliteit
spoed
ENA screening + dsDNA
Anti-Thyreoglobuline
DHEAS
indien positief gevolgd door ENA-typering
Anti-TPO
FSH
(SS-A,SS-B, U1RNP, RNP70,Sm,CENP-B, Scl-70, Jo-1)
T3, totaal (Tri-joodthyronine)
total ß-hCG (intact + vrije beta)
cANCA (anti-PR3, Elisa) spoed met opslag
T4, totaal (Thyroxine)
LH
pANCA (anti-MPO, Elisa) spoed met opslag
T4, vrij (FT4)
Oestradiol
anti-CCP (Reuma)
TBG
Progesteron
spoed met opslag
anti-Cardiolipine
Thyreoglobuline (Tg)
Prolactine
anti-TTG
TSH
SHBG
D
TSH receptor bindende immuunglobulinen
Testosteron
(TSI + inhib.)
FAI = vrije androgeen index
D
(testosteron + SHBG bepaling)
Allergie
Diversen
spoed
Urine
spoed met opslag
Inhalatiemix *
17 α-Hydroxyprogesteron
(huisstofmijt, kat, hond, gras, boom, kruiden, schimmels) ACE
Volume:……………….……..…..…..…… ml
indien <3 jaar ook voedselmix
ACTH
KD spoed met opslag
Voedselmix *
Aldosteron
Verzamel periode:………….………..……
(ei-wit, kabeljauw, koemelk, pinda, soja, tarwe)
Angiotensine I
KD
Aldosteron
Fruitmix *
Angiotensine II
KD
ß2-Microglobuline
(appel, banaan, sinaasappel, perzik)
ß2-Microglobuline
Cortisol (totaal)
D
Notenmix *
Calcitonine
Cortisol (vrij)
(pinda, para, hazel, amandel, kokos)
Cortisol
C-peptide
spoed met opslag N
Zeebanket *
C-peptide
Metanefrine
(kabeljauw, garnaal, mossel, tonijn, zalm)
Ferritine
Microalbumine
Knaagdieren *
Folaat
Normetanefrine
(cavia, konijn, hamster, rat, muis)
Gastrine
DN
Testosteron
Volierevogels *
Glucagon
ND
Overige (na tel. overleg)
(parkiet, papegaai, kanarie)
Groeihormoon
Paard
Homocysteïne
NKDV
Specifieke allergenen:
IGF-I
Totaal IgE
IGF-BP3
spoed met opslag N
* indien pos volgt uitsplitsing
Insuline
Tumormerkers
spoed Insuline (vrij + totaal)
α-Foetoproteine (AFP)
Insuline antilichamen
D = Serum/plasma direct invriezen
total ß-hCG (intact + vrije beta)
Osteocalcine
D
K = Direct na afname koelen
CA 125
Parathormoon (iPTH)
D
N = Nuchter
CA 15.3
PTHrP (PTH related peptide) spoed met opslagN
V = Plasma en cellen z.s.m. verdelen
CA 19.9
Renine (concentratie)
D HB = Heparinebloed
CEA
Renine-activiteit (PRA)
KD
ALS ER GEEN MATERIAAL VERPLICHT IS, HEEFT
NSE (neuron specifiek enolase) KD spoed met opslag
Transferrine
SERUM DE VOORKEUR. BIJ ANDER MATERIAAL S.V.P.
PSA
Vasopressine (ADH)
KD
TELEFONISCH OVERLEGGEN !
Vitamine B12
SERUM VERPLICHT
Vitamine D (25 OH)
EDTA-PLASMA VERPLICHT
Vitamine D 1,25 (OH)2
VD
HEPARINE-PLASMA VERPLICHT
Vitamine B1/B6
HB
HEPARINE- of EDTA-PLASMA
HEPARINE-BLOED VERPLICHT
…………………….…...………………………
Vraagstelling / Diagnose / Opmerkingen:
………….….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………….….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………….….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………….….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Voor bepalingen waarbij de afname gekoeld dient te gebeuren, dient het serum / plasma ingevroren te worden verstuurd.
Afname- en verzendcondities voor alle bepalingen staan ook vermeld op www.laboratorium-ysl.nl.
Het AKL (chemie, hematologie, bindingsanalyse en neonatale screening) is sinds 24 maart 2000 een CCKL test geaccrediteerd laboratorium
november 2010
115101

Download Report