R.E.D. Laboratories N.V. Z.1 Researchpark 100 - 1731 Zellik Belgium AANVRAAGFORMULIER BE 462 648 824 RPR BRUSSEL Familienaam: Voornaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Tel: E-mail: Geboortedatum: Geslacht: Land: O Man / O Vrouw Datum en uur van bloedafname: Naam aanvragende arts: Uw patiënt nr: Immuun Dysfunctie □ CYTS □ CYTH □ CYTI □ PERF □ ELAS □ CD56 & CD57 Proinflammatoir cytokine panel IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12p70, TNF, TGF-1, MIP-1 MCP1 Cytokine RNA, Th1/Th2 IL-2, IL-4, IFNmRNA Cytokine RNA, inflammatie IL-6, IL-8, IL-10, TNF, TGF-1, MIP-1 mRNA Perforine expressie NK cel activiteit Elastase expressie Neutrofiel activatie CD56 & CD57 absolute telling Absoluut aantal CD56+/CD3– & CD57+/CD3– cellen CD57 absolute telling 164 € 2 ml serum, centrifugeer binnen de 2 uur. Aliquot en bewaar bij –80°C 118 € Eén Tempus™ tube. Stabiel gedurende 72 uur bij kamertemperatuur. Staal invriezen indien meer dan 72 uur en transporteer bij –20°C 164 € Eén Tempus™ tube. Stabiel gedurende 72 uur bij kamertemperatuur. Staal invriezen indien meer dan 72 uur en transporteer bij –20°C 115 € Eén Tempus™ tube. Stabiel gedurende 72 uur bij kamertemperatuur. Staal invriezen indien meer dan 72 uur en transporteer bij –20°C 115 € Eén Tempus™ tube. Stabiel gedurende 72 uur bij kamertemperatuur. Staal invriezen indien meer dan 72 uur en transporteer bij –20°C 91 € 2 ml volbloed in EDTA tube. Bewaar bij kamertemperatuur of 4°C. Stabiel gedurende 48 uur. Niet invriezen 62 € 2 ml volbloed in EDTA tube. Bewaar bij kamertemperatuur of 4°C. Stabiel gedurende 48 uur. Niet invriezen 62 € 2 ml volbloed in EDTA tube. Bewaar bij kamertemperatuur of 4°C. Stabiel gedurende 48 uur. Niet invriezen 62 € 2 ml volbloed in EDTA tube. Bewaar bij kamertemperatuur of 4°C. Stabiel gedurende 48 uur. Niet invriezen □ CD57 □ CD56 □ IMPH □ sCD14 Soluble CD14 70 € 2 ml serum. Stabiel gedurende 24 uur. Voor een langere periode, centrifugeer, aliquot bewaar bij –20°C/-80°C □ C3AS C3A serum 79 € 2 ml serum. Stabiel gedurende 24 uur. Voor een langere periode, centrifugeer, aliquot bewaar bij –20°C/-80°C □ C4AS C4A serum 79 € 2 ml serum. Stabiel gedurende 24 uur. Voor een langere periode, centrifugeer, aliquot bewaar bij –20°C/-80°C □ PGE2 Prostaglandin E2 serum 70 € 2 ml serum. Stabiel gedurende 24 uur. Voor een langere periode, centrifugeer, aliquot bewaar bij –20°C/-80°C □ VEGF VEGF serum 70 € 2 ml serum. Stabiel gedurende 24 uur. Voor een langere periode, centrifugeer, aliquot bewaar bij –20°C/-80°C □ IL-17 IL-17 serum 79 € 2 ml serum. Stabiel gedurende 24 uur. Voor een langere periode, centrifugeer, aliquot bewaar bij –20°C/-80°C □ IL-8 IL-8 serum 79 € 2 ml serum. Stabiel gedurende 24 uur. Voor een langere periode, centrifugeer, aliquot bewaar bij –20°C/-80°C □ D-lact D-lactate serum 70 € 2 ml serum. Stabiel gedurende 24 uur. Voor een langere periode, centrifugeer, aliquot bewaar bij –20°C/-80°C Absoluut aantal CD57+/CD3– cellen NK cel (CD16/CD56) abs. telling Absoluut aantal CD16+/CD56+ cellen Immunophenotypering CD4, CD8 en CD56 determinatie Blootstelling aan Zware Metalen, Oxidative Stress □ PrPc □ MEL1 □ METU □ ANOX Total antioxidant capacity 79 € 2 ml serum. Stabiel 24u. Langere periode: centrifugeer, aliquoteren, invriezen □ IMOX IgA/IgM oxidative products 74 € 2 ml serum. Stabiel 24u. Langere periode: centrifugeer, aliquoteren, invriezen □ OXFA 70 € 2 ml serum. Stabiel 24 uur. Langere periode: centrifugeer, aliquoteren, invriezen PrPc functionele test 75 € MELISA® Nickel & Mercury 250 € 20 ml volbloed in Na-Citraat tube, binnen de 48 uur op het labo (bewaar bij kamertemperatuur). Zendt enkel op maandag-dinsdag-woensdag 112 € 10-15 ml urine, kamertemperatuur. Melden of de « chelatie » is gebeurd. ATEGIS TEST Hg-MeHg-PhHg-Ni 28-element urine profile Al, Sb, As, Ba, Be, Bi, Pb, Ce, Ga, Cd, Ni, Pd, Pt, Hg, Pr, Re, Rh, Ru, Ag, Te, Tl, Sn, W, U, Zr, Cu, Se, Zn MDA-TBARS Fatty acids oxidation 2 x 8 ml volbloed in Na-heparine tube, binnen de 24 uur op labo (kamertemperatuur). Genotypering VDR, MTHFR □ GVDR □ GFOL □ CBR VDR polymorphism (Fok1, Bsm1) Methylatie cyclus polymorphisms MTHFR 677C/T en 1298A/C Cannabinoid receptors (CBR1 & CBR2) mRNA expressie (PCR test) 74 € 2 ml volblood in EDTA tube. Stabiel voor 48 uur. Voor een langere periode bewaar bij -20°C/-80°C 74 € 2 ml volblood in EDTA tube. Stabiel voor 48 uur. Voor een langere periode bewaar bij -20°C/-80°C 165 € Eén Tempus™ tube. Stabiel gedurende 72 uur bij kamertemperatuur. Staal invriezen indien meer dan 72 uur en transporteer bij –20°C OTHER Tests (activity assays) □ PHAGO □ NAGA Phagotest: Macrophage activiteit 95 € 1 x 8 ml volbloed in Na-heparine tube, binnen de 36 uur op labo (bewaar op kamertemperatuur). *Enkel van maandag tem woensdag. Nagalase Activiteit 89 € 3ml serum: collecteer bloed in serum tube (BD Vacutainer SST II Advance), laat stollen voor 1uur, centrifugeer (3000rpm 10min), aliquoteer, invriezen en ingevroren verzenden (droog ijs). OF 3 ml plasma :collecteer bloed in BD EDTA tube, centrifugeer (3000rpm 10min), max 1uur na collectie, aliquoteer, invriezen en ingevroren verzenden (droog ijs). alpha-N-acetylgalactosaminidase Phone: + 32 (0)2 481 53 10 (from 9 a.m to 4 p.m, Monday to Friday) Fax: +32 (0)2 481 53 11 Email: [email protected] V19122014 www.redlabs.com Virale infecties □ HHV6 □ HHV7 □ Human Herpesvirus 6 □ CYMV Human Herpesvirus 7 □ WENV HHV8 Human Herpesvirus 8 □ ENTV □ PARV Parvovirus B19 □ EPBV Epstein-Barr virus Includes detection of chromosomal integration □ Cytomegalovirus West Nile virus ! RNA: speciale collectie tube ! Enterovirus ! RNA: speciale collectie tube ! Coxsackie virus COXV ! RNA: speciale collectie tube ! Kost van PCR test: BLOED 50 € voor verwerking staal DNA / 63€ voor RNA + 53 € per PCR BIOPSIE 75 € voor verwerking staal (DNA en RNA) + 53 € per PCR Staal vereist: Bloed: 2 ml volbloed in EDTA tube. Stabiel voor 48 uur. Voor een langere periode bewaar bij –20°C / –80°C PCR testen zijn gemarkeerd als «RNA» (WENV,COXV,ENTV) Speciale collectie tubes zijn nodig —> Tempus™ tube Biopsie in een steriele tube met « RNA later ».Invriezen bij –20°C or –80°C. Schimmels □ CALB Candida albicans IgG □ CLAH Cladosporium herbarum IgG □ ASPN Aspergillus niger IgG □ ALTA Alternaria alternata IgG Elke determinatie kost: 29 € Kost panel: 132 € □ PENC Penicillium chrysogenum IgG □ ASPF Aspergillus fumigatus IgG Staal: 2 ml serum. Stabiel gedurende 24 uur bij kamertemperatuur, voor een week bij 4°C. Voor een langere periode bewaar bij – 20° / – 80°C □ MOLP Schimmels IgG panel (CALB+ASPN+PENC+CLAH+ALTA+ASPF) Bacteriële Infecties, Zoonosis, Mycoplasma, Chlamydias, Mycobacteria PCR TESTS □ CHLP □ CHLT □ CHLPST □ Chlamydia pneumoniae □ COXI Coxiella spp. □ BRUC Brucella spp. Chlamydia psittaci □ BORB Borrelia burgdorferi sl MYCPs Mycoplasma spp. + Mycopl. pneumoniae □ BART Bartonella spp. □ EHRL Ehrlichia chaffeensis-canis □ BABE Babesia spp. Bloed: 2 ml volbloed in EDTA tube. Stabiel voor 48 uur. Voor een langere periode bewaar bij –20°C / –80°C □ ANAP Anaplasma phagocytophilum □ RICK Rickettsia spp. □ MycoFERM Mycoplasma fermentans □ MidiMitoch Midichloria mitochondrii Sputum, swab: staal in een steriele, droge tube (geen buffer of fixatief van elke vorm) stabiel voor 24 uur. Invriezen bij –20°C or – 80°C binnen de 6 uur. Preferably sputum Chlamydia trachomatis Preferably swab Kost van PCR test: BLOED: 50 € voor verwerking staal + 99 € per PCR BIOPSIE (sputum, swab): 75 € voor verwerking staal + 99 € per PCR Staal vereist: SEROLOGIE : Staal vereist: 2 ml serum. Stabiel gedurende 24u bij kamertemperatuur, voor 1 week bij 4°C. Langere periode: centrifugeer, aliquoteren, invriezen, verzend ingevroren. □ SeroBORREL Borrelia serologie- IgG & IgM (immunoblot) Kost: 159 € □ SeroCHLAM □ □ □ □ □ TOXO Toxoplasmosis serologie- IgG & IgM Kost: 50 € Chlamydias serologie- IgG & IgA/M (immunoblot) Kost: 159 € Chlamydia pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia psittaci □ CMVser Cytomegalovirus serologie- IgG & IgM Kost: 50 € SeroYERS Yersinia serologie- IgG & IgA/M (immunoblot) Kost: 159 € □ SCHIS Schistosomiasis (Bilharziosis) serologie Kost: 70 € SeroEBVblot SeroEBVimas Epstein-Barr virus serologie- IgG & IgA immunoblot: Kost 159 € Epstein-Barr virus immunoassay VCA & EBNA: Kost 46 € □ FILAR Filariasis (Philariasis) serologie Kost: 50 € Parvovirus B19 serologie- IgG & IgA/M (immunoblot) Kost: 159 € □ FASCIO Fascioliasis serologie Kost: 70 € Zoönose screening (serologie) □ TULAR Tularemia serologie Kost: 46 € □ LEPTO Leptospira serologie IgM Kost: 53 € ZONP □ SeroPARVO □ SCHIS □ ZONP Borrelia burgdorferi ss, Borrelia afzelii, Borrelia gariniii, Borrelia spielmanii, Borrelia bavariensi Kost: 180 € Bartonella henselae, Borrelia burgdorferi,Coxiella burnetii, Rickettsia conorii Mycobacterium QuantiFeron GOLD test: detectie mycobacterium infectie in vitro, door □ MycoB meting van IFN-gamma. Een reactie op ESAT-6 of CFP-10 antigen. Kost: 75 € vraag. !!!! Speciale tubes vereist: worden geleverd op FISH TESTS en Bloed morphologie exam : Staal vereist: Bloed: 2 ml volbloed in EDTA tube. Niet invriezen. Stabiel voor 48 uur. □ BabesFISH □ SlideBorrel Babesia spp FISH test Kost 140€ Staal vereist: Bloed: 2 ml volbloed in EDTA tube. Niet invriezen Vingerbloed microscope exam (Borrelia spirochetes) Kost 45€. Staal vereist: vingerbloed (300µl) in EDTA tube. Niet invriezen Intestinale Functie IgA/IgM intestinale bacteriën (leaky gut) □ IMBA □ CELI □ IDGP □ LACT Detectie van IgA/IgM tegen Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter koseri, Pseudomonas putida, Morganella morganii, Hafnia alvei Weefsel transglutaminase and Gliadin Ab tTg IgG en IgA; GliadinDP IgG en IgA Genetische predispositie van intestinale inflammatie Polymorphisms of ATG16L1 en TLR4 Genetic lactase deficiëntie C/T-13910 polymorphism van het lactase gene 75 € 2 ml serum. Stabiel gedurende 24 uur bij kamertemperatuur, voor een week bij 4°C. Voor een langere periode bewaar bij –20° / –80°C 60 € 2 ml serum. Stabiel 24uur bij kamertemperatuur, voor 1 week bij 4° C. Langere periode : bewaar bij –20°/–80°C 97 € 2 ml volbloed in EDTA tube. Stabiel gedurende 48 uur. Staal Invriezen bij –20°C / –80°C indien meer dan 48 uur 74 € 2 ml volbloed in EDTA tube. Stabiel gedurende 48 uur. Staal Invriezen bij –20°C / –80°C indien meer dan 48 uur Ik ben ervan op de hoogte en ga ermee akkoord dat het laboratorium geen RIZIV nummer heeft, waardoor de kosten voor de prestaties van de aangevraagde testen mij rechtstreeks door R.E.D. Laboratories aan bovenvermeld tarief zullen worden gefactureerd. Deze testen zijn enkel «research»-testen waarvan de resultaten enkel door een bevoegd medicus kunnen geinterpreteerd worden. Ik geef het laboratorium de toestemming mijn stalen voor onderzoeksdoeleinden te gebruiken. Handtekening: Datum: Gelieve een getekende versie van het aanvragformulier samen met de stalen op te sturen. Noteer dat R.E.D. Labs de facturen enkel elektronisch bezorgt. V19122014
© Copyright 2024 ExpyDoc
