Download

Vragen ten aanzien van het
eisenkader ‘Internistisch zorgtraject’
d.d. 15 februari 2014
Toelichting bij dit document
Tijdens de vergadering van de Commissie “Q & S” van 16 januari 2014 werden er vanuit de sector een
aantal vragen voorgelegd aan Els Van Dingenen (Zorg en Gezondheid) en Lieve Van Segbroeck
(Zorginspectie). Een aantal van de vragen konden meteen beantwoord worden, voor een aantal daarvan
werd aangegeven dat deze zouden voorgelegd worden aan de professionals betrokken bij het opstellen
van het eisenkader.
Ook in de weken volgend op de vergadering werden ons nog een aantal vragen overgemaakt die wij ook
hebben voorgelegd aan Zorg en Gezondheid.
In dit document zijn alle vragen samengebracht.
Om de leesbaarheid van dit document te bevorderen, wordt de verslaggeving als volgt weergegeven:
 De eis krijgt een blauw lettertype waarbij achter het nummer steeds het toepassingsgebied
wordt vermeld.
 In een cursief lettertype wordt de vraag of de opmerking aangehaald.
 In een gewoon lettertype wordt vervolgens de finale feedback gegeven die ons aangeleverd
werd door Els Van Dingenen (na consultatie van de experten).
Wij nodigen u uit dit document door te nemen. Eventuele onduidelijkheden kunnen aangekaart worden
in de volgende vergadering van de Commissie “Q & S” (20 februari 2014) en zullen vervolgens
overgemaakt worden aan de respectievelijke agentschappen.
1. Niet-medisch personeel
 1.1.1.3. (D-dienst) ‘Er is een referentieverpleegkundige aangeduid voor de geriatrische zorg’
Is het niet zinvoller om als ziekenhuis een overzicht te hebben welke referentieverpleegkundigen er
op welke afdelingen zijn en elke dienst zelf te laten bepalen welke noden er zijn?
De aspecten ziekenhuishygiëne, diabetes en pijn werden door de sector weerhouden als
belangrijk en, met een zeer grote waarschijnlijkheid, van toepassing op alle verpleegeenheden.
 1.3.1.2. (Apotheek) ‘Volgende taken in de ziekenhuisapotheek worden uitsluitend uitgevoerd
door een apotheker of een farmaceutisch geschoold medewerker die minimaal de kwalificatie van
farmaceutisch technisch assistent heeft’
Is het niet aan te bevelen dat er een lijst is wie er werkt in de apotheek, over welke diploma’s de
verschillende medewerkers beschikken en men daaruit ook de bevoegdheden van eenieder kan
afleiden? Het systeem van de bekwaamheden en toevertrouwde handelingen kennen we niet in
België, niettegenstaande daarvoor vanuit kwalitatief oogpunt heel wat te zeggen zou zijn.
Door de sector werd de eis met betrekking tot de taken van de farmaceutisch technisch assistent
weerhouden als belangrijke kwaliteitsvoorwaarde. Deze bepaling is wettelijk verankerd in het K.B.
van 5 februari 1997.
 1.3.1.4. (Apotheek) ‘Er gebeurt een registratie en evaluatie van de gevolgde opleiding per
personeelslid’
Ten opzichte van welke norm moet je een gevolgde opleiding gaan toetsen?
‘Evaluatie’ van de opleiding werd geschrapt.
 1.3.1.4. (Apotheek) ‘Er gebeurt een registratie en evaluatie van de gevolgde opleiding per
personeelslid’
1.3.1.5. (Apotheek) ‘Er is minstens tweejaarlijks een functionerings- en evaluatiegesprek voor elk
personeelslid’
Vraag vanuit de sector: waarom wordt deze verwachting enkel voor apotheekmedewerkers
opgenomen en niet voor andere medewerkers?
De reacties van de professionals waren positief en dus worden die eisen opgenomen voor D , D
dag, spoed en IZ maar zonder evaluatie van de gevolgde opleiding.
 1.6.1.4. (IZ) ‘… het verpleegkundig team van de functie IZ moet aangepast worden naar gelang van
de activiteiten van de dienst’
1.6.1.2. ‘Verhouding aanwezige IZ-patiënten /verpleegkundigen mag maximaal 3/1 bedragen’
Wordt de hoofdverpleegkundige daarbij gerekend? In het personeelskader dat wordt beschreven
voor de D-dienst wordt immers duidelijk vermeld dat dit inclusief de hoofdverpleegkundige is.
Dit is afhankelijk van de mate waarin de hoofdverpleegkundige ook meewerkt in de zorg of
uitsluitend managementtaken verricht. De verhouding 3/1 betreft de patiëntenzorg.
Als de hoofdverpleegkundige effectief deels patiëntenzorg doet en aldus voor die uren in het
uurrooster van de zorg is opgenomen, dan kan dit aanvaard worden voor die betreffende uren.
 1.6.1.5. (IZ) ‘Het verpleegkundig team van de functie IZ staat enkel in voor patiënten van de
functie IZ’
Kan dit in cumul met andere activiteiten zoals participatie aan interne MUG-teams of SIT-teams,
geven van ALS- of BLS-trainingen?
Ook hier moet kunnen gegarandeerd worden dat dit geen impact heeft op de patiëntenzorg op
zich. Een goed geëxpliciteerd beleid is hierbij noodzakelijk. Zo dient men bij participatie aan
interne MUG-teams te garanderen dat er een cascadesysteem is ingesteld om de continuïteit van
de zorg te waarborgen.
Verder wordt meegegeven: “Eigenlijk is het de spoedfunctie die moet instaan voor de
permanente vorming van de basisbeginselen van de reanimatie voor het ganse ziekenhuis en niet
IZ. Voor de permanente opleiding van het eigen personeel/artsen van IZ staan de geneesheerdiensthoofd, het middenkader en de hoofdverpleegkundige van IZ in.”.
 1.6.3.1. (IZ) ‘Een kinesist is overdag oproepbaar (7 dagen/7) en een wachtlijst is binnen de functie
beschikbaar en consulteerbaar’
Een dagelijkse beschikbaarheid lijkt in het kader van continuïteit van de behandeling wenselijk,
maar hoe definieer je ‘overdag’?
Een kinesist is overdag (weekdag tussen 8.00 en 17.00 uur, weekend tussen 8.00 en 12.00 uur)
oproepbaar (7 dagen/7). Een wachtlijst is binnen de functie beschikbaar en consulteerbaar.
 1.6.3.2. (IZ) ‘De functie kan beroep doen op een logistieke hulp en een administratieve kracht al
dan niet gedeeld met een andere dienst’
De noodzaak om daarop beroep te kunnen doen, dient te worden bepaald door het ziekenhuis zelf.
Een goed uitgebouwd dossier kan dit overbodig maken.
De eis wordt weerhouden, maar zit niet in naleving 1. De eis wordt ook afgezwakt door de
mogelijkheid van deling van die taak met een andere dienst.
 1.6.3.3. (IZ) ‘Er is een psycholoog of maatschappelijk werker bereikbaar voor noodgevallen 7d/7d’
Dit gaat naar ons aanvoelen naast opvang van patiënten en hun familie ook over de opvang van
second victims. De vraag is of het een absolute noodzaak is dat dit een psycholoog is. Kan dit niet
vervangen worden door de verwachting dat er een beleid rond schokkende gebeurtenissen is?
De eis wordt weerhouden, maar zit niet in naleving 1. Er is inderdaad een beleid nodig rond
schokkende gebeurtenissen, maar dat beleid hoort thuis in het systeemtoezicht.
 1.6.3.4. (IZ) ‘De functie beschikt over een programma voor permanente bij/inscholing eigen aan
de functie intensieve zorg’
Een degelijke opleiding is essentieel om acute situaties te ondervangen. Daarom lijkt het
aangewezen om het volgen van een ALS-training als een ‘naleving 1’-eis te beschouwen. Voor alle
andere medewerkers lijkt een permanente BLS-opleiding essentieel, evenals het kennen van het
noodnummer en de procedure om een acuut zieke patiënt op te vangen.
Er wordt een eis aan toegevoegd voor IZ en spoed: heel het team van verpleegkundigen en artsen
dat is betrokken bij reanimatie, doorloopt een doorgedreven opleiding in reanimatie.
Toegevoegde eis voor spoed: de spoedgevallendienst staat voor het ganse ziekenhuis in voor de
permanente vorming in de basisbeginselen van de reanimatie. Hiervoor wordt in het ziekenhuis
aangepaste infrastructuur voorzien.
Toevoeging van eis voor D-dienst en D-dag: er is een programma voor permanente opleiding
(bij/inscholing) voor het team in de basisbeginselen van de reanimatie, minstens eenmaal om de 2
jaar. Hiervoor is aangepaste infrastructuur in het ziekenhuis aanwezig.
 1.6.3.6. (IZ) ‘Er is voor elke pat op IZ een multidisciplinair overleg, minstens wekelijks’
Deze omschrijving is erg vaag. Er wordt voorgesteld om daarbij de betrokkenheid van de artsen
expliciet te vermelden.
De eis werd als volgt aangepast: “Er wordt voor elke patiënt die minimaal een week heeft
verbleven op IZ, een multidisciplinair overleg gehouden. Minstens wekelijks heeft een
multidisciplinair overleg plaats. Hierop zijn minimaal aanwezig: intensivist en de toegewezen
verpleegkundige, vervolgens de artsen en de disciplines die zijn betrokken bij de zorg voor de
patiënt.”.
 1.7.1.1. (Endoscopie) ‘Men beschikt over een personeelslid dat specifiek instaat voor de
desinfectie van de endoscopen die niet tegelijk instaat voor het continue toezicht op de
patiënten’
Er was een vraag omtrent het combineren van beide taken in één functie.
In het overleg met de experten op 10 januari 2014 werd aangegeven dat dit zou geherformuleerd
worden. De taken kunnen gecombineerd worden binnen dezelfde functie, maar niet op hetzelfde
ogenblik om de continuïteit van de zorg niet in het gedrang te brengen.
 1.7.1.2. (Endoscopie) ‘De eindverantwoordelijkheid van de desinfectie ligt bij de
ziekenhuisapotheker die daarvoor is bevoegd’
Is het een noodzaak dat die verantwoordelijkheid ligt bij de apotheker? Kan dit ook iemand van
‘ziekenhuishygiëne’ zijn?
In het advies van de Hoge Gezondheidsraad van 11 juli 2013 werd opgenomen dat sterilisatie en
high level desinfectie opdrachten zijn van een ziekenhuisapotheker van de instelling. Hiervoor is
wetgeving in voorbereiding en daar wou men in deze eis al op anticiperen. Het Comité voor
Ziekenhuishygiëne zal uiteraard wel ingeschakeld worden voor het valideren en bespreken van
procedures.
2. Het medisch kader
 2.1.2.1. (D-dienst) ‘Er is een oproepbare permanentie van een GH-specialist … die binnen de
kortst mogelijke tijd na oproep aanwezig is op de campus (kortst mogelijke vastgelegd in medisch
reglement)’
De vraag wordt gesteld om dit open te laten en er geen minuten op te kleven. De wijze waarop de
opvang in de tussenperiode is georganiseerd, is van cruciaal belang.
Els volgt deze opmerking. De algemene medische permanentie in het ziekenhuis is steeds
oproepbaar voor de gehospitaliseerde patiënten en kan tussentijds de zorg opnemen.
Volstaat een wachtdienst ‘algemene interne’ of moet er voor ‘cardio’, ‘pneumo’, etc. telkens een
afzonderlijke wacht zijn (is erg lastig voor kleinere ziekenhuizen of campussen)?
Er moet voor elke discipline een arts kunnen opgeroepen worden die is bekend met de
pathologie. Dat kan een internist zijn of een cardioloog of een pneumoloog of … Er moet alleszins
voor elke afdeling minstens één wachtlijst zijn van permanentie artsen die is bekend met de
opgenomen pathologie. Het is moeilijk voor ons om te bepalen welke arts deskundig genoeg is.
Uiteraard is de discipline arts best, maar een internist heeft ook een goede basis gehad van de
basisspecialismen. Wij kunnen hen niet weigeren.
 2.3.1.3. (Spoed) ‘Medische permanentie door artsen die minstens halftijds aan het ziekenhuis zijn
verbonden’
Er wordt gevraagd wat wordt bedoeld met ‘halftijds’.
In de vergadering wordt daaromtrent aangegeven dat dit een 5/10 bedraagt. De arts zal met
andere woorden 5 halve dagen werkzaam zijn in het ziekenhuis (waarbij uiteraard 2 halve dagen
op elkaar mogen aansluiten).
 2.3.1.8. (IZ) ‘De medische permanentie op de dienst IZ wordt niet gecumuleerd met de medische
permanentie op de MUG-dienst. Indien op dezelfde vestigingsplaats een erkende functie IZ,
gespecialiseerde spoedgevallendienst en MUG aanwezig zijn, dan is cumulatie van medische
permanentie van de spoeddienst en van de MUG-dienst toegestaan. In voorkomend geval is een
bijkomend geneesheer binnen de 15 minuten na iedere uitruk van de MUG op de spoeddienst
aanwezig’
De vraag stelt zich hoe dit zal gecheckt worden. Zal dit enkel nagevraagd worden bij
medewerkers?
Indien deze eis zou geselecteerd worden voor check 1, dan zal Zorginspectie onderzoeken op
welke manier deze best ter plaatse kan afgetoetst worden.
 2.3.1.5. (Spoed) ‘Indien een ASO minstens 3de jaars in opleiding van wacht is in de functie
gespecialiseerde spoed, dan is een supervisor met de kwalificatie van urgentiegeneeskunde
oproepbaar op spoed’
Eén van de leden van de Commissie merkt op dat het jammer is dat hier niet het kwaliteitsaspect
wordt meegenomen, maar enkel naar de letter van de wet wordt gekeken.
De sector merkt op dat de oproepbaarheid van de urgentiearts een bijkomende eis is die dus
strenger is. De eis is niet discriminerend t.o.v. kleinere ziekenhuizen. “Oproepbaarheid” wordt
gespecifieerd als praktische invulling van “het werken onder verantwoordelijkheid van het
diensthoofd waarnaar de ASO is gedetacheerd”, zoals voor elke discipline en overigens ook voor
ASO’s 1ste en 2de jaars die volgens de wet Colla ook assisterend op de spoed moeten kunnen
werken.
 2.3.1.14. (Spoed) ‘De artsen die aan de medische permanentie deelnemen, mogen niet langer dan
24 uur na elkaar een medische permanentie in een ziekenhuis vervullen. Dit geldt ook voor de
artsen stagiairs’
Zijn er ook bepalingen vastgelegd hoeveel uren er dienen te zitten tussen 2 shiften?
Nee, dit wordt niet nader bepaald.
 2.5.2.4. (IZ) ‘De medische permanentie kan ook verzekerd worden door een kandidaat artsspecialist na twee jaar opleiding in één van bovenvermelde specialismen’
Hierbij wordt dezelfde opmerking gegeven als bij 2.3.1.5.
 2.5.2.7. (IZ) ‘Voor elke patiënt dient aangeduid welke arts intensivist verantwoordelijk is voor de
coördinatie van het medisch toezicht. Het is duidelijk welke arts welke behandeling instelt’
Omtrent deze eis wordt aangegeven dat hiervoor ook heel wat te zeggen valt op een nietintensieve dienst.
Aan eis 6.1.8.1. (naleving 1) wordt onder het item dossier voor de D-dienst en D dagdienst
toegevoegd: “Voor elke patiënt wordt aangeduid welke arts verantwoordelijk is voor de
coördinatie van het medisch toezicht. Het is duidelijk welke arts welke behandeling instelt.”.
3. Infrastructuur
 3.1.3.4. ‘Gevaarlijke producten zijn niet toegankelijk voor onbevoegden’
Wat zijn gevaarlijke producten? Wordt dit bepaald door het ziekenhuis? Is er een verwachting dat
deze zijn opgenomen in een lijst?
Er wordt een bijkomende eis toegevoegd: “Elke afdeling beschikt over een lijst van de gevaarlijke
producten die daar worden bewaard.”.
 3.1.3.8. (D-dienst) ‘Pompen en EKG-toestel worden minstens jaarlijks nagekeken op correcte
(calibratie) en veilige werking (onderhoudsattest). De richtlijnen van de producent worden hierbij
gevolgd. De data zijn aanwezig op dienstniveau’
 Wat als richtlijnen van de firma geen jaarlijks preventief onderhoud en calibratie voorschrijven?
Bijvoorbeeld Fresenius spuitpompen (toestel ook zodanig geautomatiseerd dat de noodzaak
aan preventief onderhoud wordt aangegeven).
De minimale norm van jaarlijks onderhoud blijft behouden indien de fabrikant een langere
termijn zou voorstellen.
 Wie kan onderhoudsattesten afleveren? Kan dit ook door een interne medisch technische
dienst?
Dit zal ook afhangen van het type van onderhoud dat er dient te gebeuren.
 Is het echt noodzakelijk dat de data beschikbaar zijn op dienstniveau?
Er wordt aangegeven dat de data centraal raadpleegbaar moeten zijn, maar dat een
zorgverlener op het moment dat hij een toestel wenst te gebruiken op een of andere manier
moet kunnen verifiëren of dit toestel werd goedgekeurd.
Algemeen wordt gesteld dat dit een punt is dat verder moet opgenomen worden. Veelal zijn de
medewerkers van de technische dienst beter opgeleid dan de medewerkers die worden ingezet
door de firma’s. Daartoe zou het goed zijn als MTD-medewerkers ook een erkenning zouden
krijgen. ICURO neemt dit punt verder op.
 3.3.3.3. (ZH-apotheek) ‘… is daarenboven voldoende groot voor volgende opdrachten: de
productie en de bereiding van steriele en niet-steriele geneesmiddelen: in aparte ruimtes …’
Wordt er een onderscheid gemaakt tussen bereidingen in de apotheek en bereidingen (net voor
toediening) op de verpleegeenheid (bijvoorbeeld oplossen van intraveneuze antibiotica voor
toediening)?
Deze normen zijn enkel van toepassing voor bereidingen binnen de ziekenhuisapotheek.
 3.5.5.2. (Spoed) ‘Het lokaal is uitgerust met een reanimatiekar met een monitor, defibrillator,
EKG, respirator, materiaal voor aspiratie, materiaal voor intraveneuse perfusie en intubatie, een
draagbare zuurstofbron. Er is een verantwoordelijke aangeduid voor de controle van medicatie en
materialen in de reanimatiekar. Het tijdstip waarop de laatste controle is gebeurd staat vermeld.
De controle dient minimaal 1 x per dag te gebeuren en de medicatie na elke verbreking van het
zegel’
3.7.4.14. (IZ) ‘De vereiste apparatuur moet toelaten bij ieder bed zuurstof, perfusie, medicatie
met strikt gecontroleerd debiet, aspiraties met verschillende vermogens, kunstmatige beademing,
cerebrale en cardiopulmonaire resucitatie toe te dienen’
Beide eisen zijn verschillend. De vraag is om dit uniform te maken en duidelijker te omschrijven.
De eisen rond de rea-kar van de eerste opvang van spoedgevallen en IZ zijn niet geheel
gelijklopend. Voor de eerste opvang is dat een norm. Voor IZ niet en daaraan werd een licht
andere invulling gegeven, het betreft hier een rea-kar voor patiënten van IZ.
Eis 3.7.4.14. werd als volgt gewijzigd: “In de onmiddellijke nabijheid van de patiënt is steeds een
beademingsballon aanwezig. Er is een goed uitgeruste reanimatiekar aanwezig met materiaal
voor de reanimatie van de aanwezige doelgroepen. Deze bevat minimaal defibrillator, materiaal
voor intraveneuze perfusie, materiaal voor intubatie en aspiratie en een draagbare zuurstofbron.
Er is een verantwoordelijke aangeduid voor de controle van medicatie en materialen in de
reanimatiekar. De medicatie van die rea-kar wordt minimaal maandelijks gecontroleerd of bij
verbreking van het zegel. Deze controle wordt geregistreerd.”.
 3.7.4.22. (IZ) ‘De monitoring kan op afstand en in de centrale werkruimte gevolgd worden’
Er wordt gevraagd om monitoring nader te omschrijven en te specifiëren.
De eis wordt als volgt aangepast: “Er is mogelijkheid tot monitoring voor alle patiëntenposities.
Indien monitoring in gebruik is, dan is ook een centrale monitoring in gebruik voor opvolging van
vitale parameters zoals hartfrequentie, ademhalingsfrequentie, bloeddruk, zuurstofsaturatie en
EKG. Auditieve alarmen zijn capteerbaar voor verpleegkundigen.”.
 3.8.2.2. (Endo) ‘Het onderzoekslokaal is ruimtelijk gescheiden van het desinfectielokaal waar de
reiniging en de desinfectie gebeuren. Indien dit desinfectielokaal niet direct aansluit op het
onderzoekslokaal, dan moet de scoop afgesloten getransporteerd worden. Er is een ruimtelijke en
herkenbare scheiding tussen vuil en schoon transport’
Hoe strikt moet de scheiding tussen vuil en proper in desinfectielokaal zijn (lijn op de grond)?
Dit kan eenzelfde ruimte zijn, maar het proces moet zodanig ingericht worden dat de stroom van
de scopen duidelijk van vuil naar proper gaat.
4. Functioneel/organisatorisch
 4.1.6.3. (D-dienst) ‘Er is een procedure voor interne reanimaties binnen het ziekenhuis’
Ook hier wordt het belang van goede opleiding ALS en BLS benadrukt.
Goede opleiding is noodzakelijk en wordt ook in de eisen opgenomen.
6. Dossier
 6.1.8.1. (D-dienst) … ‘Parameters bij anamnese verpleegkundig en medisch …’
Hierbij wordt de aanbeveling geformuleerd dat sommige parameters (bijvoorbeeld allergie)
idealiter worden nagevraagd door verschillende professionals.
In de eis zal vermeld worden dat allergie en thuismedicatie door artsen en verpleegkundigen
worden bevraagd.
 6.1.8.1. (D-dienst) ‘Anamnese … alle elementen ter voorbereiding op zijn ontslag’ Het begrip ‘alle
elementen‘ is te vaag
Vanuit de sector wordt gevraagd om hiervoor een lijst met de elementen die zeker daarbij moeten
bevraagd worden, ter beschikking te stellen. De JCI-standaarden kunnen daarbij inspirerend zijn.
Aan de eis wordt toegevoegd: “Alle elementen ter voorbereiding op zijn ontslag zoals kenmerken
van de patiënt (invaliditeit, etniciteit, taalkennis), woonsituatie, mantelzorg, vervoersmogelijkheden ...”.
 6.1.8.1. (D-dienst) … ‘Elke patiënt van de D-dienst heeft een DNR-code in het dossier. Er wordt
ook een code gebruikt in geval van ‘geen therapierestrictie’
De opmerking wordt gemaakt dat een DNR-code voor iedere patiënt erg verregaand (en
overbodig) is. Het is een risico dat dit ‘default’ zal aangevinkt worden en daardoor geen garantie
meer vormt op de kwaliteit van zorg.
Dit was een expliciete eis van de experten en blijft dus behouden.
Aan de eis wordt toegevoegd: “Elke patiënt van de D-dienst heeft een DNR-code in het dossier (of
een andere code voor het aangeven van een beperking van therapie).”.
 6.2.7.6. (Spoed) ‘Het dossier van vorige opnames is consulteerbaar op de spoedgevallendienst’
Is er hierbij geen verwachting omtrent de consulteerbaarheid van de gegevens van poli’s?
Dit is een terechte opmerking en de eis wordt als volgt gewijzigd: “Het dossier van vorige
opnames/consultaties is consulteerbaar op de spoedgevallendienst.”.
 6.2.7.8. (Spoed) ‘De sequentie van alle interventies en van de noodzakelijke behandelingen
gedurende het verblijf van de patiënt op spoed, wordt geregistreerd. Er gebeurt een
tijdsregistratie van elke uitgevoerde actie’
De sector vraagt zich af of dit haalbaar is bij een papieren patiëntendossier?
De eis wordt als volgt aangevuld: “Er gebeurt minimaal een tijdsregistratie van beeldende
onderzoeken, medicatie en labo.”.
7. Ontslagbeleid
 7.1.9.3. (D-dienst) ‘Het medicatieschema bij ontslag bevat voor elk geneesmiddel …’
Het zou goed zijn deze eisen ook op te nemen in het ontslagbeleid voor ambulante patiënten op
spoed.
Het medicatieschema bevat voor elk geneesmiddel (1) naam, (2) dosis en posologie, (3)
toedieningsvorm en (4) eventueel specifieke opmerkingen zoals stopdatum of zelfregulatiemogelijkheid. Het ontslagschema is terug te vinden in het patiëntendossier.
 7.1.9.4. (D-dienst) ‘Voor elke patiënt is er een ontslagbrief voor de eventuele andere
zorgverleners in de nazorg …’
De opmerking wordt gemaakt om ook een ontslagbrief te maken voor de verwijzer.
Deze verwachting is terecht en eis 7.1.9.2 zal als volgt aangepast worden: “Voor elke patiënt is er
een ontslagbrief voor de eventuele andere zorgverleners in de nazorg zoals verpleegkundige en
paramedicus die alle elementen bevat die in het kader van de continuïteit van de behandeling is
vereist; rekening houdend …”.
9. Pijnbeleid
Algemeen wordt gesteld dat dit een gemiste kans is. Aangezien ‘een adequate pijnbehandeling’ een
patiëntenrecht is, is het jammer dat geen enkele eis wordt weerhouden voor ‘naleving 1’.
Dit wordt zeker opgenomen tussen Zorg & Gezondheid en Zorginspectie.
 9.1.11.6. (D-dienst) en 9.2.9.6. (Spoed) ‘Verbeteracties van het pijnbeleid kunnen aangetoond
worden (PDCA). Hiervoor worden indicatoren opgevolgd over pijnbehandeling’
De suggestie wordt gemaakt om deze normen niet mee te nemen voor ‘naleving 1’, maar de
VIP²-ontwikkelingsgroep “Ziekenhuisbrede indicatoren” hierover te laten reflecteren.
De eis blijft.
 9.1.11.1 (D-dienst) en 9.2.9.1. (Spoed) ‘Personeel is opgeleid over pijn’
De verwachtingen zijn erg vaag (frequentie, inhoud, herhaling).
De eis wordt niet verder ingevuld omdat de professionals daar ook geen antwoord op gaven.
 9.2.9.2. (Spoed) ‘Er is een dienstspecifiek pijnprotocol …’
Men vraagt zich af of het belangrijk is dat er voor de spoed een dienstspecifiek protocol is. Wat is
er verkeerd met een ziekenhuisbreed protocol waarin zo nodig bepaalde patiëntengroepen
expliciet worden vernoemd?
De eerste zin van de eis wordt aldus aangepast: “Er is een dienst specifiek pijnprotocol,
eventueel geïntegreerd in een ziekenhuisbreed pijnprotocol dat is gekend en wordt toegepast
door de medewerkers.”.
 9.2.9.6. ‘Verbeteracties van het pijnbeleid kunnen aangetoond worden (PDCA). Hiervoor worden
indicatoren opgevolgd over pijnbehandeling’
De suggestie wordt in de Commissie gemaakt om deze normen niet mee te nemen voor ‘naleving
1’, maar de VIP²-ontwikkelingsgroep “Ziekenhuisbrede indicatoren” hierover te laten reflecteren.
De eis blijft.
11. Patiëntenidentificatie
Het is opmerkelijk dat er geen enkele eis hiervan wordt weerhouden voor ‘naleving 1’.
 11.3.7.5. (IZ) ‘Voor patiënten die hun identiteit niet kunnen bevestigen, bestaat een sluitende
identificatieprocedure’
Wat is een sluitende procedure voor gesedeerde patiënten?
Bij het nalezen van het verslag werd aangegeven dat ‘sluitend’ moet geïnterpreteerd worden als
‘werkbaar’. De eis wordt in die zin aangepast.
14. Omgaan met agressie
 14.1.12.3. (Spoed) ‘Er is een debriefingsprocedure voor de opvang van personeelsleden na een
traumatische gebeurtenis’
Wie wordt bedoeld met ‘personeelsleden’? Is dit ook voor de artsen?
Er is een debriefingsprocedure voor de opvang van alle medewerkers en artsen na een
traumatische gebeurtenis.
15. Omgang met kinderen
 15.1.13.2. (Spoed) ‘Er is in de wachtzaal minimaal een kinderhoek ingericht, waarbij een visuele
afscheiding wordt bekomen voor de kinderen’
Een kinderhoek in de wachtzaal is niet voldoende; eerder een beleid waardoor kind zo snel
mogelijk wordt gezien.
De eis blijft behouden. Er werd een eis toegevoegd voor het systeemtoezicht: “Er is een beleid
rond de opvang van kinderen met onder andere opties bij triage.”.
20. Medicatiedistributie
 20.1.5.1. (ZH-apo) ‘Verwachtingen medisch voorschrift’
Met betrekking tot deze eis wordt gevraagd naar een duidelijke omschrijving wat wordt aanzien
als een aanvaardbare methodiek om een geneesmiddel te valideren. Ook de wetgeving is hierin
onvoldoende duidelijk.
Nog geen duidelijkheid, wordt opnieuw nagevraagd bij de professionals.
28. Reinigings- en desinfectieproces van scopen
Dit onderdeel wordt later aangepast.
 28.1.3.1. ‘Alle stappen van voorreiniging, reiniging, desinfectie, droging en bewaring zijn
traceerbaar’
Een aantal van deze stappen zijn niet te traceren en berusten enkel op manuele registraties. In
welke mate is dit dan betrouwbaar?
Deze opmerking werd ook geuit op het overleg met de experten op 10 januari, maar werd toch
weerhouden omdat ‘tracing’ essentieel blijkt te zijn waarbij elke stap belangrijk is voor analyse
van het globale proces.
 28.1.3.4. ‘In een logboek voor de transportcontainers wordt vermeld wanneer welke container
werd gereinigd en gedesinfecteerd’
Hierbij wordt dezelfde opmerking gemaakt, maar toch blijken deze gegevens essentieel te zijn
om een analyse van een proces mogelijk te maken.
 28.1.3.3. (Endo) ‘Het transport van de endoscopen gebeurt in containers met aanduiding van de
status van de scoop (= gecontamineerd/gereinigd of gedesinfecteerd). Kan bijvoorbeeld ook in
single-use bakken’
Het transport van de endoscopen: de kostprijs van de containers is zeer duur.
De eis blijft behouden.
29. Bewaring scopen en 30. Controle en onderhoud
 29.1.4.3. (Endo) ‘Er is een procedure voor de bewaring van de endoscopen beschreven met
implementatieproces’
30.1.5.6. (Endo) ‘Er is een procedure voor de reiniging en desinfectie van de droogkasten met
implementatieproces, volgens de bepalingen van eis 5.4.’
Implementatieproces … erg onduidelijk wat daarmee wordt bedoeld.
Deze bepaling werd in beide eisen geschrapt.
 30.1.5.5. ‘Er is een jaarlijkse analyse van de structuur- en procesindicatoren en een jaarlijkse
interne audit op de toepassing van de procedures’
Er wordt duidelijkheid gevraagd over welke indicatoren hiervoor worden vooropgesteld. Zijn enkel
bacteriologische kweken van ziekenhuishygiëne voldoende?
Dit wordt opengelaten en kan door ieder ziekenhuis ingevuld worden. Bacteriologische kweken
zijn puntmetingen. De analyse van structuur en proces gaat ruimer en betreft ook de items van
de tracering. De kritische succesfactoren voor een kwaliteitsvol proces dienen te worden
geanalyseerd. Zijn alle noodzakelijke stappen ook effectief uitgevoerd volgens de beschrijving
ervan?
Algemene vraag
Is een Mid-care dienst een D-dienst of intensieve dienst?
Mid-care is eigenlijk een D-dienst.
Ook als IZ en Mid-care eenzelfde ingang hebben, maar afzonderlijk kunnen aangewezen worden, dan
kan geen kader van 2 VK per bed (IZ-norm) geëist worden voor de Mid-care. Maar de norm voor een
D-dienst, namelijk ‘permanent 1 VK aanwezig specifiek voor de Mid-care’ kan wel geëist worden. Dus
minimaal 3 VK als een Mid-care eenzelfde ingang heeft als IZ.
Maar de verwachting is wel dat de zorgzwaarte ook in rekening wordt gebracht bij de
personeelsopstelling.
Wij willen ook voorkomen dat een Mid-care een verdoken IZ is (stel dat daar een beademde patiënt ligt,
dan wordt die Mid-care bestempeld als IZ, meestal is ‘beademing’ een opnamecriterium voor IZ).

Download Report