Inhoud
Wetenschappelijke artikels
in detail:
1.
Voorwoord:
2.
Agenda
4.
Labomailing:
5.
5
Hyper-CK-emie in het serum, maar zonder
klachten: quid?
7
Wat te doen met ICD’s in de palliatieve en/of
terminale fase?
8
Het maagcarcinoom onder de loep
Semenonderzoek
11 Pectus carinatum en de dynamische compressiebrace
Wetenschappelijke artikels
voor u gelezen en interessant
bevonden
13 Tot wat een afslankkoffie kan leiden
31. MCH Nieuws:
Pick-up 02 & 30 mei 2014
Verkiezingen 25 mei 2014
14 Een persoonlijke keuze: 1 april
14 De onvermijdelijke commentaar op de nieuwe
NICE guideline voor statine gebruik
15 De nieuwe anticoagulantia versus Vit. K antagonisten voor VKF
15 Al wat u moet weten over gluten enteropathie
19 Een pragmatische behandeling van respiratoire
infecties?
33. Het hoekje van de
Zorgtrajectpromotor
19 Hoe best antibiotica vermijden bij respiratoire
infecties indien ze niet onmiddellijk nodig zijn
34. Tentoonstelling
20 Ik zal hem missen
20 Een persoonlijke keuze: 15 april
21 Obesitas: eten en genen
22 Bariatrische heelkunde: een status questionis
24 Zin en onzin van Vit D
25 Welke test voor colonkanker?
25 Een aromatase inhibitor in de preventie van
borstkanker bij hoog risico patiënten
26 Mammografie als screening tool: uit een vrij toegankelijk artikel de interessante samenvatting
voor leken
27 Lage urinewegen infecties
29 Nog eens PSA…
29 Borstvoeding versus flesvoeding
Voorwoord
2014, nu al een jaar met veel veranderingen… en ook heel wat aanpassingen.
In de voorbije weken en maanden, kon de Raad van Bestuur van het MCH niet anders dan snel een aantal belangrijke beslissingen nemen, er was niet echt veel bedenktijd…
Door het verlies van onze voorzitter, dokter Paul Henderickx kwam er een herschikking in de Raad van
Bestuur.
Paul was op de hoogte van zo talrijke aspecten in het beheer van een vennootschap en had een indrukwekkende contactenlijst, het overnemen van zijn rol zeker niet vanzelfsprekend.
De nieuwe voorzitter, dokter Jef Van Deun, kan natuurlijk rekenen op de volledige steun van de leden van
de Raad van Bestuur en de directie in zijn taak.
Toch blijft er tot nu toe één mandaat nog niet ingevuld.
We hopen op de volgende Algemene Vergadering hiervoor een goede kandidaat (M/V) te vinden die zich
mee wil inzetten voor een verdere uitbouw van het MCH.
Alle kandidaturen ..… en zeker van jonge en vrouwelijke collega’s zijn van harte welkom!
Een grote beslissing was, onder andere, de verhuis van het laboratorium.
De nieuwe site bevindt zich in een wijk in Leuven die in de toekomst alleen maar zal openbloeien..
Het is een locatie in een volledig modern gebouw, met alle mogelijke en nodige technische installaties. Dit
zal het functioneren zeker nog efficiënter maken, en zal ook het imago van het MCH, als leider in zijn sector nog bevestigen.
Sinds enkele maanden weten we ook dat onze algemeen directeur, Jan Willems, het MCH verlaat.
Het vertrek van Jan Willems is zijn eigen beslissing en dit in een goede verstandhouding met alle leden
van de Raad van Bestuur.
Er komt dus een nieuwe administratief directeur, zeg maar een nieuwe persoonlijkheid, nieuwe visie aan
het hoofd van onze vennootschap, ons bedrijf.
Het rekruteren verliep vrij snel en de opvolg(st)er van
Jan Willems werd aangesteld.
Meer informatie komt er op de Algemene Vergadering van 21mei.
Jan vertrekt eind april, de officiële opvolging gebeurt
in september.
Tijdens de overgangsperiode wordt er een gedelegeerd bestuurder aangeduid.
Er is dus heel wat gaande, de laatste tijd in het MCH,
het worden nog drukke maanden van hard werken
en oordeelkundig beslissen!
Dit betekent ook dat het advies van de leden essentieel is. De aanwezigheid van zoveel mogelijk artsen
die hun stem uitbrengen op de Algemene Vergadering geeft een goed overzicht van de vitaliteit van de
groep.
We hopen u dus te mogen verwelkomen op 21 mei.
Ook uw reacties en suggesties zijn welkom.
Tot binnenkort !
Dr Paul Van Belle
bestuurder MCH
Pag.1
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 299
Agenda
Nascholingsprogramma academiejaar 2014 - 2015
1. Werkgroep Huisartsen Nascholingscyclus (verantwoordelijke dr. Birgitte Schoenmakers) - derde donderdag van de maand - Grote vergaderzaal MCH Leuven - Aanvang: 21 uur
15.05.2014 Titel: Urgentiegeneeskunde: update voor de huisarts
Sprekers: Prof. dr. Jean Bernard Gillet, urgentiegeneeskunde UZ Leuven
Prof. dr. Marc Sabbe, urgentiegeneeskunde UZ Leuven
Moderator: dr. Birgitte Schoenmakers
19.06.2014 Titel: Forensische geneeskunde in de huisartsenpraktijk
Spreker: dr. Wim Develter, forensische geneeskunde UZ Leuven
Moderator: dr. Karolien de Ceulaer
2. MIDDAGNASCHOLING M.C.H. (verantwoordelijke dr. Hendrik De Vis) - tweede dinsdag van de maand Aanvang: 12.00 uur
13.05.2014 Titel: Wondzorg.
Spreker: wordt bevestigd
Moderator: dr. Hendrik De Vis
10.06.2014 Titel: Praktijkrelevante aspecten uit 4 jaar zorgtrajecten
Sprekers: dr. Gijs Van Pottelbergh, huisarts onderzoeker KU Leuven
Mevr. Fabrice Hamel, zorgtrajectpromotor LMN Groot Leuven
Moderator: dr. Hendrik De Vis
3. P.U.K. Wezembeek-Oppem (verantwoordelijke dr. Noël Mortier) - vierde donderdag van de maand – aanvang: 21uur stipt
22.05.2014 Titel: Goed nieuws / slecht nieuws
Spreker: drs. Fons Verhoelst, psycholoog
Moderator: dr. Jan Vanleeuwe
26.06.2014 Titel: Zou het psoriasis zijn?
Spreker: dr. Annemie Swevers, dermatologie Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Leuven
Moderator: dr. Noël Mortier
4. Nascholing te Neerijse -verantwoordelijke dr. Paul Corty - eerste donderdag om de twee maand - Cafeteria
R.V.T. Ter Meeren - aanvang: 21 uur
05.06.2014 Titel: Ze houden van me, ze houden niet van me. Over Kinderen en (v)echtscheiding
Spreker: dr. Piet Vandebriel, kinder- en jeugdpsychiatrie
Moderator: dr. Paul Corty
5. Nascholing te Herent - verantwoordelijke dr. Michaël Van Pelt - derde woensdag om de twee maand - Cafetaria RVT-Betlehem - aanvang: 20.45 uur
21.05.2014
Titel: Recente inzichten in het management en in de behandeling van MS-patiënten
Spreker: dr. Marie D’Hooge, neuroloog, MS-kliniek te Melsbroek
Moderator: dr. Michaël Van Pelt
NIEUW!!!
NASCHOLINGSCYCLUS “RESIDENTIËLE OUDERENZORG”
verantwoordelijke dr. Johan Vliers, voorzitter commissie WZC (WoonZorgCentra)
Locaties: afwisselend in WoonZorgCentra in de regio
05.06.2014 Voeding: zin en onzin bij dieet ouderenzorg – Locatie: WZC Dijlehof, Leuven
6. PENTALFA (videoconferenties) - verantwoordelijke locatie Leuven, dr. Birgitte Schoenmakers - tweede
donderdag van de maand - Auditorium AZK, U.Z. St Rafaël - 20.30 uur
Inlichtingen programma 2013-2014: Carine De Greef, tel. 016/33.03.91, [email protected] of
www.pentalfa.be
Inlichtingen via Heilig Hartziekenhuis – Leuven, nucleaire geneeskunde tel. 016/209664 - 016/209665
7. Leuvense EBM-seminaries – A.C.H.G. verantwoordelijken dr. Bert Aertgeerts (CEBAM), dr. Jan Degryse,
dr. Birgitte Schoenmakers
Woensdagavond (2 ) 3x/jaar – aanvang: 21.00 uur
WT 299
MCH met een Missie en een Visie
Pag.2
LEUVENSE DAGEN “Menselijke erfelijkheid”
Data: 22-23 mei 2014
(programma in voorbereiding: kan aangevraagd worden op secretariaat Academisch centrum voor HA-Geneeskunde,
mevr. Monique Smets, tel. 016/33.74.68)
8. Symposia Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart in samenwerking met MCH en de K.G.K.L.
verantwoordelijken dr. Lieven Peperstraete – dr. Nancy De Vadder
Inlichtingen via Heilig Hartziekenhuis – Leuven, nucleaire geneeskunde, tel. 016/20.96.64 – 016/20.96.65
8° CONGRES ORTHOPEDIE H. Hart Leuven op ZATERDAG 10/05/2014
Orthopedie Symposium in samenwerking met de Leuvense Huisartsen
Plaats: Heilig Hart Leuven
Duur: 6 uur (8.00u-14u30)
Thema’s: update in hand en voetchirurgie voor huisartsen, klinisch onderzoek, evidenced based principes, arbeidsongeschiktheid en kosten na pols- en voetfracturen
Moderator huisartsen: dr. Michiels Maarten – Kessel-Lo en dr. Verscheure I. - Wilsele
Organisatie: dienst orthopedie H. Hart Leuven dr. T. Mulier, dr. Peters, dr. Van Poppel, dr. Verscheure (huisarts)
Programma: Evidenced Bases in Orthopedie: toepassing op hand en voetpathologie
8.00u-9.00u: Evidence Based Medicine in hand- en polschirurgiebehandeling dr. T. Mulier,
dr. P. Wildiers
9.00u-9u30:
kostenanalyse en arbeidsongeschiktheid na handletsels en polsfracturen: dr. S. Peters,
dr. Mulier
9u30-10.00u: workshop klinisch onderzoek van hand dr. Peters, dr. Vermeersch
10u30-11u15: behandeling en preventie van Sudeckatrofie dr. Wildiers, dr. Van Den Bergh
11u15-11u45: workshop klinisch onderzoek van hand en pols dr. Peters, dr. Mulier
11u45-12u15: bespreking cases van de huisartsen
12u30-13.00u: rondetafelgesprek:
1) update in orthopedie: dr. Peters, dr. Van Poppel, dr. P. Reynaert, dr. Michiels
2) aanpak handletsels door de huisarts
13.00u-14.00u: principes van arbeidsongeschiktheid en invaliditeit: dr. Milants, Prof. Lahaye, KUL
(TBA)
14.00u-14u30: cases, discussie en afsluiting dr. Peters, dr. T. Mulier, dr. M. Michiels, dr. Verscheure
EXTRA nascholingsavond!
22.05.2014
CARE CONNECT ROADSCHOW
Georganiseerd door de firma Corilus
Grote vergaderzaal MCH – 20 u
(uitnodiging en meer inhoudelijke info zie MCH – digitaal)
Pag.3
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 299
Medische Literatuur
Labo-Mailing
Semenonderzoek
Inleiding
Semenonderzoek kan kaderen in een controle na vasectomie waarbij een telling volstaat. Uiteraard wordt
semenonderzoek vaak aangevraagd in het kader van
een (sub)fertiliteitsprobleem. In het MCH voeren we
macroscopisch onderzoek, pH, motiliteit, telling, morfologie en MAR test uit. Hiermee worden de belangrijkste problemen gedetecteerd.
Wij hanteren de referentiewaarden zoals door WHO
voorgesteld (1).
Semen bevat 2 bestanddelen: totaal aantal spermatozoa, geproduceerd door de testes en het totaal volume
vocht, geproduceerd door de klieren (prostaat, zaadblaasjes). Een ejaculaat bestaat uit 2 fracties: de 1e
fractie is rijk aan spermatozoïden en bevat vooral
prostaatvocht, de laatste fractie is arm aan spermatozoïden en bevat vooral zaadblaasjesvocht.
Staalafname
Voor semenonderzoek in het kader van een fertiliteitsproblematiek dient het staal gecollecteerd te worden
na 2 tot 7 dagen abstinentie, en ideaal wordt 3 dagen
abstinentie aangeraden.
Voor de staalproductie moet de man urineren en vervolgens handen en penis wassen met zeep, goed
spoelen en afdrogen.
Het staal wordt aangemaakt door middel van masturbatie en opgevangen in een steriel recipiënt (vb. urinepotje).
Het volledige ejaculaat dient steeds gecollecteerd te
ste
worden (de 1 fractie alleen leidt tot te weinig vloeide
baar staal voor verwerking, de 2 fractie alleen is arm
aan spermatozoa). Het recipiënt moet voorzien zijn
van de unieke identificatiegegevens van de man en
het tijdstip van ejaculatie.
Om zo weinig mogelijk temperatuurschommelingen te
veroorzaken en om de tijd tussen ejaculatie en analyse zo kort mogelijk te houden wordt het staal best geproduceerd naast het labo. In de polikliniek te Leuven
is hiervoor een ruimte beschikbaar. Eventueel mag het
staal ook thuis aangemaakt worden, maar dan moet
het staal binnen het uur na productie op het labo zijn.
Tijdens het transport moet het staal tussen 20 en 37°C
bewaard worden, dit kan door het staal in de broekzak
te bewaren, ook inwikkelen in aluminiumfolie kan helpen om het staal op temperatuur te houden. Om evidente redenen is het niet raadzaam om een spermastaal met de pick-up mee te geven, tenzij het ter controle na vasectomie is. Om het staal dringend te kunnen verwerken vragen wij om spermastalen bij voorkeur in de voormiddag (tussen 9u en 11u30) op het
WT 299
labo op de 1ste verdieping binnen te brengen (niet aan
het onthaal beneden), dit van maandag tot zaterdag.
Voor een bacteriële cultuur op sperma is het vooral
belangrijk dat de man zorgvuldig handen en penis
wast en goed spoelt voor de staalname.
Na vasectomie wordt aangeraden om een spermaonderzoek te doen 3 maanden en 20 ejaculaties na de
procedure. Hoe meer ejaculaties en hoe ouder de patiënt, hoe sneller azoöspermie bereikt wordt (2).
Uitgeschreven instructies i.v.m. correcte staalname om
mee te geven met de patiënt zijn beschikbaar op onze
website
www.mcharts.be/artsen/labo/staalafname.asp.
Viscositeit
Men spreekt van een verhoogde viscositeit van zodra
het semen draden van meer dan 2 cm vormt bij het
pipetteren (1). Een verhoogde viscositeit kan te wijten
zijn aan een onvolledige ejaculatie, het zaadblaasjesvocht is namelijk belangrijk om het staal vloeibaarder
te maken.
Volume
Het volume wordt vooral bepaald door het vocht dat
gesecreteerd wordt door de zaadblaasjes en prostaat.
Het volume per ejaculaat moet minstens 1.5 ml zijn.
Een te laag volume kan te wijten zijn aan een onvolledige ejaculatie, een obstructie of retrograde ejaculatie
(1).
pH
De pH wordt beïnvloed door enerzijds het alkalische
zaadblaasjesvocht en het zure prostaatvocht.
De pH moet gemeten worden tussen 30 en 60 minuten
na ejaculatie en de pH stijgt met de tijd. De pH moet
7.2 of meer zijn (1).
Motiliteit
De progressieve beweging van de spermatozoïden is
gerelateerd aan het vermogen om een eicel te bevruchten. Motiliteit moet tussen 30 minuten en één uur
na ejaculatie onderzocht kunnen worden. Stijgende
pH, dehydratatie en temperatuurschommelingen verminderen de motiliteit. De beoordeling van motiliteit
maakt onderscheid tussen:
- Progressieve motiliteit
- Non-progressieve motiliteit
- Immobiliteit
Het totale percentage beweeglijke spermatozoa (progressief + non-progressief) moet minstens 40% zijn.
MCH met een Missie en een Visie
Pag.4
Het percentage progressief beweeglijke spermatozoa
moet minstens 32% zijn (1).
moet steeds geconfirmeerd worden in een gespecialiseerd fertiliteitslabo (3).
Aantal/Concentratie
Totaal aantal spermatozoa en spermaconcentratie zijn
geen synoniemen. De spermaconcentratie is afhankelijk van de secretie van de prostaat en zaadblaasjes en
is geen maat voor de testikelfunctie.
Het totaal aantal spermatozoa per ejaculaat is gerelateerd aan de mate waarin en de snelheid waarmee
een zwangerschap kan gerealiseerd worden (1).
De ondergrens voor voldoende spermatozoa per ejaculatie is 39 x 106.
Voor controle na vasectomie moet er azoöspermie
zijn, indien dit niet het geval is wordt een follow-up
aangeraden na 1-2 maanden, intussen is alternatieve
contraceptie aangewezen (2).
Bacteriële cultuur
Het in cultuur brengen van sperma heeft eigenlijk geen
welomschreven klinische indicatie en maakt geen deel
uit van de investigatie van een fertiliteitsproblematiek.
Voor de diagnostiek van prostatitis wordt een urinecultuur aanbevolen, of eventueel een urethrale wisser of
prostaatvocht (5).
Morfologie
De morfologie van normaal sperma is zeer variabel,
daardoor is het niet eenvoudig uit te maken welke
subpopulatie als normaal en fertiel beschouwd kan
worden. Studies van zowel in vitro als in vivo fertilisatie
komen tot referentiewaarden van slechts 3-5% normale vormen als ondergrens (1).
MAR
Mixed Antiglobuline Reaction test (MAR) is een screeningstest om antilichamen op de spermatozoa op te
sporen, wat kan wijzen op immunologische infertiliteit.
Latexpartikels gecoat met humaan IgG worden bij de
spermatozoa gevoegd, indien er binding is zullen de
spermatozoa immobiliseren. Indien >40% van de motiele spermatozoa immobiel worden, is de test positief.
Uiteraard moeten voldoende motiele spermatozoa in
het staal aanwezig zijn om een betrouwbaar resultaat
te bekomen. De test wordt daarom ook best binnen
het uur na staalname uitgevoerd. Een positieve test
Bespreking
Op basis van één afwijkend sperma-onderzoek worden best nog geen conclusies getrokken. Enerzijds is
een correcte staalname en -bewaring cruciaal en frequent liggen fouten hierin aan de basis van het afwijkend resultaat. Anderzijds wijst een afwijkend resultaat, zelfs bij volledig correcte staalname en –bewaring
nog niet noodzakelijk op een probleem bij de man. Bij
herhaling worden soms perfect normale resultaten
gevonden. Dit kan te wijten zijn aan (febriele) ziekte in
de dagen voor de staalname, maar ook de mate van
seksuele opwinding en de duur waarin het ejaculaat
wordt geproduceerd beïnvloeden de kwaliteit (1).
Referenties:
1. WHO Laboratory manual for the Examination and processing of human semen, 5th edition
2. UpToDate: Vasectomy and other vasal occlusion techniques for male contraception
3. Bijsluiter SpermMar IgG Test, Versie 24/03/2011
4. UpToDate: Chronic bacterial prostatitis
5. ASM Clinical Microbiology Procedures handbook, 3rd ed,
2010
6. A prospective observational study of chronic prostatitis
with emphasis on epidemiological and microbiological
features, Stamatiou K, Karageorgopoulos DE, Urologia,
2013 Jun 24
Heidi Castryck & Eric De Schouwer
De labomailings kunnen ook op internet worden teruggevonden: http://www.mcharts.be (kies ‘labo’ en vervolgens ‘labomailing’)
Ten gronde
Dagelijkse Praktijk / Neurologie
Hyper-CK-emie in het serum, maar zonder
klachten: quid ?
Het enzym creatinekinase (CK) komt in vele weefsels
in lage concentratie voor, maar in het sarcoplasma van
skeletspieren zijn hoge concentraties terug te vinden.
· Bij energieproductie heeft het enzym een belangrijke
functie.
· In de algemene populatie is de CK-activiteit in serum
zeer variabel en er zijn een aantal factoren die deze
activiteit beïnvloeden:
o Geslacht: de CK-waarde ligt bij mannen in het serum hoger dan bij vrouwen.
Pag.5
o Ras: Afrikaanse en Aziatische mensen hebben een
hogere CK-waarde dan mensen van het Kaukasische ras.
o Neonaten:
- Ze hebben in vergelijking met volwassenen een 3
maal hogere CK-waarde.
- In de eerste week na de geboorte daalt deze
waarde tot binnen de referentiewaarden voor volwassenen.
· De CK-activiteit in serum in de populatie is ten andere niet evenwaardig verdeeld:
o Een aanzienlijk deel van de populatie heeft een hogere CK-activiteit dan het gemiddelde.
o Heeft vooral te maken met verschillen in lichamelijke activiteit.
· Laboratoria moeten de referentiewaarden van CK
bepalen vanuit de 97,5e percentiel van een groep re-
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 299
ferentiemonsters, maar deze waarden liggen vaak
hoger dan de waarden die door de leverancier van
de meetmethode aangegeven worden.
o Bijna 25 % van de soldaten had een CK-activiteit
De verschillende presentaties van hyper-CK-emie:
· De asymptomatische vorm:
o Er zijn geen neuromusculaire klachten.
o Er zijn geen aanwijzingen voor een neuromusculaire aandoening in de voorgeschiedenis of via de
familieanamnese.
o Er is een niet-afwijkend neurologisch onderzoek.
· De paucisymptomatische vorm:
o Er zijn alleen subjectieve klachten zoals spierpijn,
vermoeidheid, inspanningsintolerantie en krampen.
o Bij onderzoek zijn er geen objectiveerbare symptomen.
· De symptomatische vorm:
o Er zijn bijzonderheden in de familieanamnese of bij
lichamelijk onderzoek.
o Een verwijzing voor analyse van een onderliggende
neuromusculaire aandoening ligt hier voor de hand.
o Meer dan 84 % van de militairen had een CK-
Wanneer spreekt men dan van een verhoogde CKactiviteit?
· Een verhoogde CK-activiteit is in een recente Europese diagnostische richtlijn voor pauci- of asymptomatische hyper-CK-emie gedefinieerd als >1,5x de
bovengrens van het referentiebereik (= 97,5e percentiel van CK in een referentiepopulatie):
o Een hyper-CK-emie volgens deze definitie bleek
aanwezig te zijn bij 5,3 % van bijna 13.000 deelnemers aan een studie in een Noorse populatie.
o 3 dagen na het vermijden van fysieke inspanning,
alcoholinname of andere mogelijke oorzaken van
spierschade werd de CK-waarde bij de deelnemers
opnieuw bepaald:
- In bijna 70 % van de gevallen daalde de waarde
tot binnen de referentiewaarden.
- Daardoor werd de prevalentie van persisterende
hyper-CK-emie gereduceerd tot 1,3 %.
· Men moet dus een week na de eerst bepaling een
tweede CK-bepaling uitvoeren alvorens de diagnose
‘idiopathische hyper-CK-emie’ te stellen, waarbij de
patiënt geïnstrueerd is om tijdens die week activiteiten te vermijden die spierschade kunnen veroorzaken.
Fysieke activiteit als oorzaak van hyper-CK-emie:
· Bij niet-intensieve, niet-excentrische spierarbeid ontstaat een verhoogde activiteit van CK door toegenomen uitstroom van CK uit het lymfevatstelsel naar
het bloed.
o Dit leidt tot een lichte CK-verhoging.
o Bij mensen van Europese afkomst ligt deze waarde
lager dan 1000 U/l.
o Gewoonlijk wordt deze waarde binnen de 3 dagen
tot 1 week geklaard.
· Enkel voortdurende of intensieve excentrische spierarbeid geeft spierschade en een lang (>1 week)
aanhoudende CK-verhoging (>1000 U/l).
· Lichamelijke inspanning bij dagelijkse activiteiten is
gewoonlijk niet voortdurend of intensief excentrisch.
· De gemiddelde CK-waarde voorafgaand aan een
intensieve training bleek in een Amerikaanse studie
bij 500 militairen 223 te bedragen, met een mediaan
van 157 U/l.
WT 299
boven de referentiewaarde.
o De gemiddelde CK-waarde steeg na een training
naar 1226 U/l.
waarde boven de referentiewaarde met uitschieters
naar 35.000 U/l.
· Vaak wordt fysieke activiteit ook niet herkend als
oorzaak voor de hyper-CK-emie, zoals bij ogenschijnlijk onschuldige beroepsmatige belasting van
de schouder- en bovenarmmusculatuur, wat o.a. gebeurt bij automonteurs, bouwvakkers, lassers en
caissières.
· Wat ook kan, is dat personen met een forse verhoging van de CK-waarde na fysieke activiteit een genetische aanleg hebben die geassocieerd is met hyper-CK-emie.
Andere niet-myopathische oorzaken: het is zinvol om
deze op te sporen als hyper-CK-emie blijft bestaan na
vermijden van fysieke activiteit:
· Toxische oorzaken:
o Medicatie- en drugsgebruik kunnen leiden tot hyper-CK-emie, toxische myopathie of rabdomyolyse.
o Hier geldt ook de regel dat de CK-waarde opnieuw
moet worden bepaald na het staken van het desbetreffend middel.
o Rekening houdend met het tijdsbeloop van regeneratie van de spiervezel moet het klinisch beeld dan
uiterlijk binnen 5-7 weken herstellen.
o Er zijn dus heel wat medicijnen, of combinaties van,
die als oorzakelijk agens kunnen functioneren,
maar één groep neemt een aparte positie in, namelijk de statines:
- Bij gebruik veroorzaken ze bij 10-63 % van de patiënten een asymptomatische CK-stijging.
- 9-25 % heeft last van spierpijn zonder hyper-CKemie.
- Een statine-geïnduceerde myopathie, met spierzwakte en myopathische afwijkingen in het spierbiopt, is zeldzaam (1 per 10.000-20.000 persoonsjaren).
- Rabdomyolyse is nog zeldzamer (1 per 100.000
persoonsjaren).
- Een typische statine-geïnduceerde myopathie
ontstaat na gemiddeld 6 maanden gebruik van
statines, en in combinatie met andere lipidenverlagende middelen stijgt de kans hierop.
· Metabole oorzaken:
o Vooral hypothyreoïdie moet worden uitgesloten.
o Er bestaat eveneens een associatie met hypertensie, vooral in combinatie met andere risicofactoren
voor hypertensie:
- Die associatie is gerelateerd aan een verhoogde
contractiliteit van de arteriolen.
- Om deze reden moet de BD bij patiënten met een
idiopathische hyper-CK-emie dan ook gemeten
worden.
Aanvullende diagnosestelling bij blijvende klachten:
· Het gaat om een heterogene groep van patiënten
met asymptomatische of paucisymptomatische hyper-CK-emie bij wie hyper-CK-emie persisteert na
uitsluitsel van bovengenoemde niet-neurologische
oorzaken:
MCH met een Missie en een Visie
Pag.6
o Omvat enerzijds een groep met een nog niet mani-
feste myopathie, neuropathie of voorhoornaandoening.
o Omvat anderzijds een groep met een idiopathische
hyper-CK-emie die waarschijnlijk bij een deel van
hen niet berust op een onderliggende afwijking en
bij een deel op een nog niet onderkende genetische predispositie voor hyper-CK-emie.
· Bij deze groep patiënten lijkt aanvullend onderzoek
wel zinvol als de patiënt graag wil weten of er sprake
is van een neuromusculaire aandoening.
o Bij een paucisymptomatische hyper-CK-emie zal
patiënt vaker een aanvullend onderzoek willen dan
bij een asymptomatische presentatie.
o Er dient wel vooraf informatie gegeven te worden
over de mogelijke consequenties van het vinden
van een neuromusculaire aandoening.
Het vaststellen van specifieke diagnoses:
· Er zijn een aantal myopathieën die zich kunnen presenteren als een paucisymptomatische of een
asymptomatische hyper-CK-emie.
· Het kan nog jaren duren na het vaststellen van een
hyper-CK-emie alvorens een patiënt klachten krijgt
met als belangrijkste voorbeelden diverse spierdystrofieën, glycogeenopstapelingsziekten met een laat
debuut en inflammatoire myopathieën.
· Bij patiënten met een CK-waarde >10x de bovengrens van het referentiegebied is de kans op het
vaststellen van een specifieke diagnose groter, ook
bij patiënten jonger dan 24 jaar met een CK-waarde
die 5x hoger is dan de bovengrens, en bij vrouwen,
bij wie er sprake kan zijn van draagsterschap van
een dystrofinopathie.
· Inspanningsgebonden spierpijn kan wijzen op een
metabole myopathie.
· Het is ook van belang om een familieanamnese af te
nemen naar neuromusculaire aandoeningen, inclusief maligne-hypertensiesusceptibiliteit:
rozygote) mutaties in het RYR1-gen.
o Deze mutaties kunnen ook een geïsoleerde hyper-
CK-emie of inspanningsgebonden rabdomyolyse
geven.
· Zelfs als er maar een minderheid van de onderliggende spierziekten behandelbaar is, is het komen tot
een juiste diagnose zinvol:
o Een specifieke diagnose draagt bij aan de prognose en schept de mogelijkheid om te anticiperen op
comorbiditeit, zoals pulmonale of cardiale aandoeningen.
o Er kan bij een specifieke diagnose ook genetische
counseling plaatsvinden.
o Verder kan zo’n diagnose een rol spelen bij toekenning van voorzieningen of uitkeringen en de
keuze voor een revalidatietraject.
Beschouwing:
· Bij screenend laboratoriumonderzoek vindt men
soms onverwacht in het serum een verhoogde activiteit van het enzym creatinekinase, en ook weleens
bij oriënterend bloedonderzoek in verband met
spierpijn.
· Meestal is de verhoogde CK-waarde fysiologisch of
een gevolg van overmatige fysieke activiteit, beschadiging van spierweefsel of iatrogeen, zonder dat
er sprake is van een spierziekte.
· In deze context is een tweede- of derdelijnsverwijzing dan ook vaak niet nodig, omdat men in de huisartsenpraktijk eerst kan nagaan of de hyper-CK-emie
fysiologisch is, of dat er mogelijk sprake is van een
metabole, toxische of iatrogene oorzaak.
Ned Tijdschr Geneeskd 30 november 2013 pag. 22742279.
o Door het afgeven van shocks kan een ICD het ster-
Medische Ethiek
Wat te doen met ICD’s in de palliatieve en/of
terminale fase ?
Men plaatst een inwendige cardioverterdefibrillator
(ICD) meestal ter preventie van een plotse hartdood
t.g.v. ventriculaire ritmestoornissen.
Een paar cijfers:
· Men spreekt van primaire preventie bij patiënten met
een verhoogd risico op dergelijke stoornissen.
· Secundaire preventie geldt voor patiënten die eerder
reeds ritmestoornissen vertoonden.
· In Nederland zijn er naar schatting 30.000 mensen
met een ICD, en dit aantal neemt nog toe.
· Er doet zich de laatste jaren een verruiming voor van
de indicatiestelling en door voortschrijdende technische verbeteringen valt te verwachten dat deze verruiming verder zal toenemen.
Wat is dan de ethische problematiek?
· Artsen krijgen steeds vaker te maken met terminale
patiënten met een ICD.
Pag.7
o Deze aandoening kan geassocieerd zijn met (hete-
vensproces verstoren, en dat kan voor de patiënt
erg pijnlijk zijn.
o Voor de omstanders is het vervelend om het effect
ervan te (moeten) zien.
· De ICD moet dus tijdig worden uitgeschakeld om
deze situatie te voorkomen, maar zowel de besluitvorming tot als de logistiek van het uitschakelen kan
tot problemen leiden.
Reële situatie:
· Steeds zullen er meer patiënten zijn met een ICD die
zich in de palliatieve fase bevinden en ook andere
medische specialisten zullen hiermee geconfronteerd
worden.
· In deze context is er op initiatief van de Nederlandse
Vereniging voor Cardiologie een richtlijn geschreven
over het deactiveren van ICD’s in de laatste levensfase.
· De richtlijn is bestemd voor alle artsen die te maken
kunnen krijgen met terminale patiënten met ICD’s.
De recente richtlijn ‘ICD/pacemaker in de laatste levensfase’:
· Is een pleidooi voor het feit dat een patiënt op het
ogenblik van een ICD-implantatie en -vervanging
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 299
voorgelicht moet worden over de mogelijkheid van
het uitzetten van de shockfunctie.
· Bij afname van de levensverwachting is een uitgebreidere bespreking over het deactiveren van de ICD
nodig.
· Dit gesprek zal gevoerd moeten worden met de
hoofdbehandelaar, maar wie is dat?
o Bij een aanzienlijk deel van de patiënten in de terminale fase zal dat de huisarts zijn.
o Vraag is of alle hoofdbehandelaars de cardiale toestand van patiënt voldoende kunnen beoordelen
om de merites van het uitzetten van de ICD met
voldoende diepgang en geloofwaardigheid over te
brengen.
o In dergelijke situaties zou het van meerwaarde zijn
om over de mogelijkheid te beschikken om een
deskundige cardioloog te kunnen raadplegen.
· Het moment waarop de hoofdbehandelaar het gesprek over ICD-deactivatie aangaat is van belang:
o Om logistieke problemen op het sterfbed te voorkomen beveelt de richtlijn aan om het besluit tot
deactiveren in de palliatieve fase te nemen.
o In principe is dit een goede aanbeveling, maar de
praktijk is weerbarstig, wat ook blijkt uit de tekst in
de richtlijn:
- De arts is enerzijds verantwoordelijk voor het uitzetten van de ICD als het medisch zinloos is om
deze aan te laten.
- Anderzijds moet er een consensus bereikt worden
met de patiënt en diens wens moet gerespecteerd
worden.
- Het begrip ‘medisch zinloos’ wordt hier onvoldoende concreet gemaakt.
· De richtlijn zou zich dus op bepaalde punten duidelijker moeten profileren, zoals het feit dat uitzetten van
de ICD bij een te verwachten overlijden veruit de
voorkeur verdient:
o Gezien de beperkte resterende tijd tot overlijden is
de kans dat het apparaat nog afgaat omwille van
een ritmestoornis te verwaarlozen t.o.v. de kans op
het krijgen van ongewenste ICD-shocks op het
sterfbed.
o Bij een ICD, geplaatst ter primaire preventie, is de
kans dat deze een ritmestoornis coupeert naar
schatting 20 tot 40 % in 5 jaar.
o Bij ICD’s, geplaatst ter secundaire preventie, ligt
deze kans 50 % hoger.
o Komt dus neer op een kans van 1 tot 2 % in 3
maanden, en dat is aanmerkelijk minder dan de
geschatte kans van 8 % op shocks in de minuten
voor het overlijden.
· Tijdens het overleg met patiënt kan de arts ook vermelden dat er veel zijn die plots overlijden door ventrikelfibrilleren verkiezen boven sterven aan de gevolgen van eindstadium hartlijden of een maligniteit
en een deel van de patiënten zal met zulke informatie te overtuigen zijn van het nut om de ICD te deactiveren.
· Als er aan het gesprek geen duidelijke richting gegeven wordt, bestaat de kans dat men de besluitvorming voor zich uitschuift.
· Volgens de richtlijn gebeurt het uitzetten van een
ICD best in het hospitaal tijdens de palliatieve fase,
WT 299
een goede aanbeveling, die echter in de praktijk niet
altijd haalbaar is.
o Zo kan een palliatieve fase jaren aanhouden of zich
onverwacht aandienen door een plotse complicatie
of verslechtering.
o Er zijn ook patiënten die emotioneel pas aan het
deactiveren toe zijn als ze aan den lijven voelen dat
het een aflopende zaak wordt, en dit alle rationele
overwegingen ten spijt.
· Tijdens een hospitaalopname kan een ICD in een
laat stadium nog relatief eenvoudig worden uitgezet
omdat de cardioloog en de ICD-technicus in de buurt
zijn.
· Thuis of in een zorginstelling is dat niet zo eenvoudig, en een laatste gang naar het ziekenhuis kan
voor een patiënt met een verslechterde conditie buitengewoon belastend zijn.
o Eigenlijk zou deze situatie vermeden moeten worden en ziekenhuizen zouden meer breeddenkend
moeten omgaan met verzoeken om ICD-deactivatie
aan huis.
o In de richtlijn wordt dit een noodprocedure genoemd, en dat is spijtig, want ICD-deactivatie ten
huize zou als een gelijkwaardig alternatief moeten
worden beschouwd voor het uitschakelen van een
ICD in het hospitaal, als dat laatste niet meer kan.
o Zo’n inspanning mag in de terminale zorg wel van
gezondheidswerkers verwacht worden.
· Er komt in de richtlijn ook nog een zogenoemde ‘uiterste noodprocedure’ aan bod:
o Men fixeert een magneet (90-130 gauss) op de
borst van de patiënt waardoor de ICD niet meer
werkt.
o Zo’n magneet weegt meer dan 200 gr, kost ongeveer 90 euro en is te verkrijgen via ICD-firma’s,
maar zoiets is voor huisartsen niet altijd mogelijk.
o Oerigens lijkt het ongewenst om bij een stervende
patiënt een zware magneet op de borstkas te fixeren.
o Het lijkt wellicht wel zinvol dat zo’n magneet aangeschaft wordt door wachtposten voor huisartsen –
voor de huisbezoeken – en ook door verpleeghuizen, omdat de procedure met de magneet wel te
prefereren is boven het ondergaan van pijnlijke
shocks.
Besluit:
· Op zich is de richtlijn, zeker ook voor huisartsen, een
aanwinst, maar er is zeker nog ruimte voor verbetering en aanscherping.
· Er zou vooral moeten benadrukt worden dat tijdige
ICD-deactivatie veruit de voorkeur verdient boven
het uitstellen van de beslissing of het niet deactiveren.
· Mede omwille van de emotionele beladenheid van de
situatie verloopt de procedure ook trager dan rationeel gezien nodig is.
· Tenslotte moeten er in deze context meer mogelijkheden worden gecreëerd om ICD’s op locatie uit te
zetten.
Ned Tijdschr Geneeskd 21 december 2013 pag. 24122415.
MCH met een Missie en een Visie
Pag.8
Abdominale Heelkunde
Het maagcarcinoom onder de loep
Bij maagcarcinomen moet men anatomisch onderscheid maken tussen enerzijds cardiacarcinomen en
anderzijds non-cardiacarcinomen in fundus, corpus en
antrum.
· Het cardiacarcinoom rekent men tot de oesofaguscarcinomen en wordt op die manier behandeld.
· We beperken ons in dit overzicht tot de noncardiacarcinomen, die veel frequenter zijn en die we
hierna kortweg ‘maagcarcinoom’ zullen noemen.
Incidentie:
· Vele jaren lang was het maagcarcinoom de meest
voorkomende vorm van kanker in Nederland.
· De laatste decennia is er een duidelijke daling merkbaar, en dito ook de kans op overlijden:
o In 2005 kreeg ruim 3 % van alle mannelijke kankerpatiënten een maagcarcinoom.
o Het percentage voor vrouwen lag lager, namelijk
rond de 2 %.
· In Noordoost-Azië, Oost-Europa en oostelijk ZuidAmerika ligt de incidentie veel hoger.
Histopathologie: indeling geschiedt via de laurenclassificatie:
· Het intestinaal type:
o Heeft waarschijnlijk een multifactoriële oorsprong,
waarin een ontsteking van de maagmucosa door
bacteriële nitriet- en N-nitroseverbindingen centraal
staat.
o In relatie met de maagbacterie Helicobacter pylori
(H.pylori) vindt men dit type vooral in de distale
maag.
o H pylori kan in de maag in de loop van enkele jaren
een heus proces op gang brengen:
- Via acute gastritis, chronische gastritis, atrofische
gastritis, intestinale metaplasie en dysplasie leidt
dit proces tot maagcarcinoom.
- Bij vaststelling van een infectie met H.pylori stelt
men tegenwoordig een behandeling in die bestaat
uit een combinatie van PPI’s en AB.
- Door deze aanpak is op populatieniveau de kans
op maagcarcinoom in de westerse wereld afgenomen.
- De kleinere gezinsgrootte, toename van het
woonoppervlak per persoon en verbeterde hygienische omstandigheden spelen hier ook een rol
van betekenis.
· Het diffuus type: over het ontstaan hiervan is veel
minder bekend:
o Zo is het hereditair diffuus maagcarcinoom geassocieerd met een kiembaanmutatie in het Ecadherinegen (CDH1).
o Een CDH1-mutatie geeft een lifetime-kans van 80
% op maagcarcinoom.
Factoren geassocieerd met maagcarcinoom:
· Er is dus de reeds vernoemde chronische H. pyloriinfectie.
· Er is het dieet met een hoog zoutgehalte (o.a. zoute
conserven) en met weinig verse groenten en fruit.
· Verder is er het roken en achloorhydrie van de
maag, o.a. in het kader van pernicieuze anemie.
Pag.9
· Bekend is ook dat chronisch PPI-gebruik kan leiden
tot hypo- of achloorhydrie, maar tot op heden is een
relatie met maagcarcinoom niet vastgesteld.
· Er is bij circa 10 % van de gevallen sprake van een
positieve familieanamnese.
Diagnosestelling:
· Gebeurt bij middel van een gastroscopie met afname
van biopten.
· Bij behandeling voor een ulcus ventriculi moet er 6-8
weken na het opstarten ter controle een gastroscopie
met biopten plaatsvinden om eventuele maligniteit
van het ulcus uit te sluiten.
Stadiëringsonderzoek:
· Bestaat uit een CT-scan van abdomen en thorax met
zodanige i.v. toediening van contrastmiddel dat de
lever in de portaalveneuze fase gescand kan worden.
o Zijn er bewezen metastasen op afstand, dan is curatieve behandeling niet mogelijk en moet er geen
verder onderzoek plaatsvinden.
o Als er geen metastasen op afstand zijn, dan kan
men met endoscopische ultrasonografie (EUS) de
lokale uitbreiding van de tumor (= het T-stadium) in
kaart brengen, maar enkel als dit consequenties
heeft voor de behandeling.
· Als men twijfelt aan de haalbaarheid van een resectie kan er een stadiëringslaparoscopie uitgevoerd
worden, en dat kan het geval zijn bij slecht gedifferentieerde T3- en T4-tumoren.
· Bij de operatie moeten voor het definitief vaststellen
van het N-stadium ten minste 15 lymfeklieren verwijderd worden.
Curatieve behandeling:
Vroegcarcinoom van de maag (early gastric cancer):
· Wordt gedefinieerd als een tumor die beperkt blijft tot
de mucosa of submucosa (T1), of er nu lymfekliermetastasen aanwezig zijn of niet.
· Vermits de aan- of afwezigheid van lymfekliermetastasen cruciaal is voor een succesvolle endoscopische behandeling, heeft deze definitie onmiskenbare
beperkingen.
o Uit Japanse studies, gaat om meer dan 5000 patienten, kan men subgroepen onderscheiden bij wie
het risico op lymfekliermetastasen quasi nihil is, en
deze patiënten komen in aanmerking voor endoscopische resectie.
o Heeft te maken met het feit dat er in Japan uitgebreide expertise is in het behandelen van vroegcarcinoom van de maag, dit in tegenstelling tot Nederland.
o Heeft ook te maken met de hoge incidentie van
maagcarcinoom in Japan, en met een endoscopisch screeningsprogramma, waardoor meer dan
de helft van de patiënten in een vroeg stadium gediagnosticeerd wordt.
· Endoscopische mucosale resectie (EMR) en in mindere mate endoscopische submucosale dissectie
(ESD) hebben het afgelopen decennium een opmars
gemaakt.
· De verdachte laesie wordt tijdens een EMR ‘opgetild’
door een injectie met hypertoon zout of door een
bandje te plaatsen rond de basis van de laesie, zo-
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 299
dat de mucosa van de submucosa gescheiden
wordt.
o Op die manier wordt de resectie makkelijker en
daalt het (geringe) risico op een perforatie.
o Grotere laesies worden endoscopisch in delen verwijderd (= peacemeal resection), gewoon omdat
verwijdering in toto niet kan.
o Maakt natuurlijk dat de patholoog meerdere stukken krijgt in plaats van de gehele laesie, wat de
beoordeling bemoeilijkt.
· Onafhankelijk van de grootte kan men de laesie bij
ESD wel in één stuk verwijderen (en bloc-resectie).
o De techniek die in Japan ontwikkeld is, wordt in
Nederland nog niet op grote schaal toegepast.
o De mucosa wordt endoscopisch losgemaakt tot aan
de muscularis propria en verwijderd.
o Daarbij verkleinen speciaal ontwikkelde instrumenten de kans dat men daarbij door de submucosa
heen snijdt.
o Deze procedure maakt een goede beoordeling mogelijk van de dieptegroei en eventuele infiltratie van
lymfevaten.
o Er treden ook wel minder vaak lokale recidieven op
dan na EMR, maar ingrijpen duurt wel langer.
o Meestal kan een lokaal recidief opnieuw endoscopisch behandeld worden.
o Men moet het voordeel dat ESD beter in staat is om
de tumor radicaal te verwijderen afwegen tegen de
nadelen, want het is technisch een zeer complexe
ingreep: hij duurt langer, de kans op complicaties is
groter, en er is in Nederland nog maar weinig ervaring mee opgedaan.
· Bij beide types zijn de complicaties identiek: pijn,
bloedingen en perforatie:
o In 25 % van de procedures treden bloedingen op,
maar die kunnen bijna altijd endoscopisch gestopt
worden.
o Bloedingen ziet men meer in het middelste en onderste deel van de maag dan in het bovenste derde
deel van de maag.
o Bij EMR zijn perforaties relatief zeldzaam, ze lijken
meer voor te komen bij ESD (+/- 4 %).
· Meestal gaat het om zeer kleine perforaties, die onmiddellijk tijdens de procedure onderkend worden.
· Ze worden endoscopisch behandeld zonder dat het
succespercentage daalt.
· De prognose is uitstekend, immers de tienjaarsoverleving bedraagt 99 %.
o Binnen de drie jaar na de behandeling ontstaan er
bij ongeveer 6 % van de patiënten één of meer metachrone maagcarcinomen.
o Deze maken een nieuwe endoscopische ingreep
noodzakelijk.
Gevorderde maagcarcinomen:
· Hier is chirurgie de belangrijkste optie, waarbij het
vooral gaat om de uitgebreidheid van de resectie.
o Gaat het om een totale of subtotale resectie?
o Gaat het om behoud of verwijdering van milt en
pancreas?
o In hoeverre moeten de lymfeklieren rondom de
maag verwijderd worden?
· In deze context gaan er in Nederland stemmen op
om alle maagresecties in gespecialiseerde centra te
laten plaatsvinden.
WT 299
Totale of subtotale gastrectomie?
· Omvang en grootte van de tumor zijn bepalend voor
de omvang van de maagresectie.
· In termen van complicaties en overleving is het voordeel van totale gastrectomie boven subtotale
gastrectomie niet duidelijk aangetoond.
· In principe geniet een subtotale gastrectomie dus de
voorkeur:
o Is meestal voldoende bij een tumor in het antrum.
o In het proximale en middelste deel van de maag is
totale resectie vaak noodzakelijk om de tumor volledig te verwijderen.
o Het is van belang om bij subtotale maagresectie
een eventuele H. pylori-infectie in de restmaag te
behandelen.
Lymfeklierdissectie:
· In Nederland is men het er in principe nog niet geheel over eens welke klierstations bij een gastrectomie, totaal of subtotaal, verwijderd moeten worden:
o Den D1-dissectie: omvat de lymfeklieren bij het
aangedane deel van de maag en de peri-gastrische
lymfeklieren langsheen de kleine en grote curvatuur.
o Bij een D2-dissectie worden ook de lymfeklieren
langs de A. gastrica sinistra, de A. hepatica communis, de truncus coeliacus en de A. lienalis verwijderd.
· Er bestaan verschillende westerse en Aziatische
onderzoeken die geen duidelijk betere overleving
kunnen aantonen op lange termijn na een D2lymfeklierdissectie.
· Er moeten zowel bij een D1- als D2-dissectie minimum 15 lymfeklieren verwijderd en geanalyseerd
worden om tot een aanvaardbare prognose te komen.
· In Nederland neigt de tendens wel naar een D2dissectie.
Voorstel tot centralisatie:
· Blijkt dat de mortaliteit na maagresectie afhankelijk is
van het aantal verrichte resecties per chirurg en per
ziekenhuis.
· Volgens de Nederlandse Richtlijn maagcarcinoom
kan de centralisatie van de behandeling van maagcarcinoom bijdragen aan een verbetering van de uitkomsten, maar er zijn ter zake nog geen normerende
afspraken gemaakt, maar wellicht zullen die er wel
komen, net zoals voor de behandeling van het oesofaguscarcinoom.
Perioperatieve aanpak:
· Het tot dus ver grootste gerandomiseerde onderzoek
naar chemotherapie voor en na de operatie, is het
Britse MAGIC-onderzoek:
o Betrof 503 patiënten: één groep kreeg perioperatieve chemotherapie (n = 250), een tweede groep, de
controlegroep, onderging enkel maar een ingreep
(n = 253).
· De chemobehandeling bestond uit epirubicine, cisplatine en 5-fluoro-uracil (= EFC).
· De behandeling werd uitgevoerd in drie pre- en drie
postoperatieve cycli.
o In de groep die ook chemotherapie kreeg, was de
overleving significant beter dan in de controlegroep:
MCH met een Missie en een Visie
Pag.10
· De hazard ratio voor totale overleving bedroeg 0,75
en voor ziektevrije overleving 0,66.
· In de controlegroep was de vijfjaarsoverleving 23 %
en in de chemotherapiegroep 36 %.
o Omwille van de bijwerkingen van de chemotherapie
was het wel zo dat slechts 42 % van deze groep alle geplande kuren kon afmaken.
· Maakt dat in Nederland patiënten met een resectabel
maagcarcinoom (meer dan stadium 1), en die er qua
conditie en comorbiditeit voor in aanmerking komen,
perioperatief met EFC of een gelijkwaardig schema
behandeld worden.
· In deze context is in Nederland het CRITICSonderzoek opgezet:
o Operabele patiënten met een maagcarcinoom stadium Ib-IV krijgen hier drie kuren pre-operatieve
chemotherapie, gevolgd door gastrectomie met een
D2-lymfeklierdissectie (zonder splenectomie of
pancreatectomie).
o Nadien worden ze gerandomiseerd naar postoperatief drie kuren chemotherapie of chemoradiotherapie.
o Hiervan zijn de resultaten nog niet bekend.
Palliatieve mogelijkheden:
Partiële maagresectie:
· Geniet de voorkeur wanneer genezing niet meer
mogelijk is.
· Kan de overleving verlengen, maar vertoont ook risico’s zoals postoperatieve morbiditeit, langere opnameduur en overlijden.
· Per saldo lijkt de ingreep toch zowel de overleving
als de kwaliteit van leven te kunnen verbeteren.
o Men zou als leidraad kunnen stellen dat de ingreep
zinvol is bij patiënten jonger dan 70 jaar met maar
één parameter voor incurabiliteit.
o We spreken dan van peritoneale metastasen, levermetastasen, lymfekliermetastasen op afstand of
T4-tumor.
Gastro-enterostoma, stent:
· Als een carcinoom zich in het distale deel van de
maag bevindt, kan dit de maaguitgang blokkeren.
o Er ontstaan hierdoor klachten zoals braken en een
vol gevoel, een slechte voedingstoestand en dehydratie.
o Er is ook een grote verslechtering van de kwaliteit
van leven.
· Men kan dan endoscopisch een stent plaatsen of
chirurgisch een gastro-enterostoma aanleggen, een
verbinding tussen de maag en een dunnedarmlis, om
de stenose te overbruggen.
o Uit het Nederlandse SUSTENT-onderzoek blijkt dat
een stent op de korte termijn betere resultaten
geeft, zoals de mogelijkheid van snellere orale
voeding en een kortere opname in het hospitaal.
o Bij een gastro-enterostoma zijn de langetermijnresultaten echter beter, want er zijn minder terugkerende klachten.
Orthopedie
Pectus carinatum en de dynamische compressiebrace
Pag.11
· Bij een relatief korte levensverwachting geeft men
dus best de voorkeur aan een stent, en bij een langere levensverwachting doet men best een gastroenterostoma
Chemotherapie:
· Ongeveer de helft van de patiënten met een maagcarcinoom wordt in de westerse landen pas in een
vergevorderd stadium gediagnosticeerd.
· Genezing is niet meer mogelijk als er metastasen
zijn.
· Als er een recidief optreedt na de eerste, curatieve
ingreep blijft er voor de meeste patiënten alleen nog
palliatief beleid over:
o 40-60 % van de patiënten die een in opzet curatieve ingreep kregen, ontwikkelt een recidief.
o De prognose zonder chemotherapie is slecht, met
een mediane overleving van 3-5 maanden.
o De overleving kan verlengen tot mediaan 3-9
maanden mits palliatieve chemotherapie, al dan
niet gecombineerd met radiotherapie, vermindert
ook de ziektegerelateerde symptomen en verbetert
bij ongeveer de helft van de patiënten de kwaliteit
van leven.
o Mediaan geeft combinatiechemotherapie 1 maand
meer overlevingswinst dan monotherapie, maar
heeft ook meer bijwerkingen.
· Het is niet duidelijk welke het beste palliatieve chemotherapeutische regime is, en dit ondanks de vele
onderzoeken ter zake.
o Men kiest in Nederland veelal voor een combinatie
van epirubicine, een platinaderivaat en een fluoropyrimidine (5FU of capecitabine) als eerstelijns palliatieve behandeling bij patiënten in goede conditie
met een gemetastaseerd maagcarcinoom.
o Nieuwere middelen, en de combinaties van, zijn
nog in het stadium van fase-1-onderzoek.
Gouden regels voor de huisarts:
· Het is van belang om patiënten met aanhoudende
maagklachten laagdrempelig te verwijzen voor gastroscopie.
· Dat geldt vooral als ze ouder zijn dan 50 jaar of als
ze geboren zijn in een regio waar maagcarcinoom
vaker voorkomt.
· Eradicatie moet overwogen worden bij patiënten met
een bewezen infectie van H. pylori, omdat deze bacterie de kans op een maagcarcinoom verhoogt.
· Bij behandeling voor een ulcus ventriculi dient er 6-8
weken na het starten ervan een endoscopische controle te volgen, kwestie van een carcinogene ontwikkeling uit te sluiten.
· In feite zouden patiënten met een positieve familieanamnese voor maagcarcinoom in overleg vanaf hun
e
40 jaar periodiek moeten gescreend worden, want
de behandeling van het maagcarcinoom is complex
en kan met veel bijwerkingen gepaard gaan.
Huisarts & Wetenschap 56(12) december2013 pag.
646-651.
Pectus carinatum betreft een congenitale afwijking van
de borstkas die door een overmatige groei van het
parasternale ribkraakbeen ontstaat.
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 299
· Soms is de afwijking al bij de geboorte zichtbaar,
maar meestal openbaart ze zich tijdens de jongere
levensjaren en de lineaire groeifase.
· De juiste oorzaak is onbekend, maar vermoedelijk
spelen biochemische veranderingen in het ribkraakbeen een rol.
Incidentie:
· Ziet men bij 1 op de 1500-1700 mensen en vooral bij
mannen.
· Pectus carinatum komt in Nederland minder vaak
voor dan pectus excavatum (1:4).
· In Zuid-Amerika ligt deze verhouding juist omgekeerd (10:1).
Presentatievormen: drieërlei:
· De meest voorkomende vorm is het chondrogladiolaire type (de kippenborst):
o Hierbij wordt het middelste en onderste gedeelte
van het borstbeen naar voren verplaatst.
o 30-50 % van de patiënten vertoont een asymmetrische afwijking.
· Bij 1-5 %, dus een minderheid, ziet men het chondromanubriale type, ook nog duivenborst of pectus
arcuatum genoemd.
o Het bovenste deel van het borstbeen is hierbij naar
voren verplaatst.
o Het onderste gedeelte is daarentegen naar achter
gebogen.
· Dan is er ook nog het derde, laterale type, dat
meestal een asymmetrische vorm heeft door rotatie
van het sternum.
Mogelijke symptomen:
· Er kunnen pijnklachten optreden bij het borstbeen
door afname van de flexibiliteit en het vermogen tot
expansie.
· Er kan kortademigheid zijn bij inspanning, vermoeidheid en een verminderd uithoudingsvermogen.
Meest voorkomende redenen voor een correctie:
· Ze zijn van cosmetische of psychosociale aard:
o Er is vooral schaamte voor de afwijkende borstkas.
o In tegenstelling tot een pectus excavatum wordt de
afwijking vaak door de kleding heen waargenomen.
· Patiënten worden soms ook door leeftijdsgenoten
gepest.
Aanpak tot recent:
Chirurgische behandeling: gebeurt volgens de Ravitch-procedure.
· Er vindt een resectie plaats van het gedeformeerde
ribkraakbeen en een reconstructie van het borstbeen.
· Werd in 1949 voor het eerst beschreven voor de
aanpak van pectus excavatum.
· In gemodifieerde vorm werd deze ingreep dan later
gebruikt voor de correctie van pectus carinatum.
o Gemiddeld is de opnameduur 5-7 dagen.
o Er geldt postoperatief een sportverbod van 3
maanden.
o Er zijn uiteenlopende complicaties beschreven:
- Wondinfecties zijn bij 12,7 % van de patiënten
beschreven en pneumothorax bij 5,3 %.
- Bij 6,3 % zijn atelectase, nabloeding, seroomvorming, afname van longfunctie, en hypoplasie van
de mammae en pleuravocht beschreven.
WT 299
- Er ontstaat een hypertrofisch litteken of een recidief van pectus carinatum bij 2 %, en indien jonger dan 13 jaar is er een stijging tot 5-10 %.
Conservatieve behandeling met een brace: liet tot
dusver slechts matige resultaten zien:
· Is het gevolg van een laag draagcomfort van de
brace, waardoor de patiënt gedemotiveerd raakt, iets
wat de therapietrouw niet ten goede komt.
· Daarnaast kan er ook decubitus optreden tijdens de
behandeling, omdat er grote druk wordt uitgeoefend
op het uitstekende deel van de borstkas.
Recente innovatie in het kader van de niet-invasieve
aanpak: de dynamische compressiebrace.
· Is een nieuwe brace die sinds enkele jaren bestaat:
o Voor en tijdens de behandeling kan de correctiedruk gemeten en aangepast worden.
o Juist daarin ligt het verschil met de oude braces,
want hierdoor wordt er een betere selectie mogelijk
van geschikte patiënten.
o Er is ook sprake van een groter draagcomfort, minder huidcomplicaties en een betere therapietrouw.
· In principe wordt de brace 23-24 h per dag gedragen.
o De behandeldruk wordt maandelijks poliklinisch met
een drukmeter op de brace gemeten.
o Zo nodig wordt de druk dan ook aangepast door de
brace bij te stellen.
o Men houdt de druk onder 2,5-3 psi (= pounds per
square inch) om huidproblemen te voorkomen en
het dragen van de brace zo comfortabel mogelijk te
maken.
· Om volledige correctie te bekomen varieert de
draagduur van 4 tot 24 maanden.
o Een rigide borstkas laat zich moeilijk corrigeren en
vraagt een langere draagduur.
o Een flexibele borstkas daarentegen laat zich makkelijk corrigeren.
o Men gaat over tot de onderhouds- of afbouwfase
van zodra de correctie bereikt is.
o Om overcorrectie te voorkomen wordt de druk dan
niet meer aangepast.
· Men draagt de lichtgewicht aluminiumbrace direct op
de huid of over een hemd.
· Onder de kleding is de brace niet of nauwelijks zichtbaar.
· Effectiviteit en voordelen van deze nieuwe techniek:
o De eerste studies tonen goede resultaten bij patiënten bij wie de initiële correctiedruk lager ligt dan 7,5
psi.
o Het resultaat van de behandeling werd bij 88,4 %
van deze kinderen als ‘goed’ tot ‘uitstekend’ beoordeeld.
· door deze aanpak kan bij 80 % van de kinderen met
een pectus carinatum een operatie voorkomen worden:
o Niet alleen prettig voor de patiënt, maar ook voor
de gezondheidszorg als geheel voordelig.
o Voor een littekenloze correctie van pectus carinatum bedragen de kosten in Nederland 2450 euro.
o Dat bedrag ligt lager dan de kosten van een opname voor een operatie onder algemene anesthesie
en postoperatieve pijnbestrijding.
MCH met een Missie en een Visie
Pag.12
Besluit: in alle onderzochte leeftijdscategorieën bij
patiënten van 3-18 jaar blijkt het effect van de behandeling met een dynamische compressiebrace duidelijk
aanwezig, maar correctie lijkt sneller bereikt te worden
op jongere leeftijd.
Ned Tijdschr Geneeskd 4 januari 2014 pag. 35-37
Psychiatrie / Toxicologie
· Aanvulling dus van de anamnese:
o Ze was een maand voor de opname begonnen met
het drinken van 2 kopjes ‘Brazil Potent Slimming
Coffee’ per dag.
o Haar nicht uit Thailand had het product opgestuurd
om af te vallen.
o Na het drinken van de koffie merkte patiënte op dat
ze erg slaperig werd.
o Ze werd dan rond 3.00-4.00 uur ’s morgens wakker,
voelde zich niet lekker, kon niet meer slapen en
zag mensen.
o De koffie zelf heeft ze sinds haar ontslag uit het
hospitaal niet meer gedronken.
· Aanvullende expertise:
o We beschikken voor verdere analyse niet over een
bloedmonster van patiënte.
o Wel kan de Brazil Potent Slimming Coffee geanalyseerd worden in het laboratorium van de ziekenhuisapotheek:
- Volgens de aanwijzingen op de verpakking wordt
de koffie opgelost in kokend water.
- Nadien wordt een monster hiervan geïnjecteerd
en gescreend met ‘liquid chromatografy-tandem
mass spectometry’ (LC-MSMS).
- Er zijn 2 pieken zichtbaar in het chromatogram
van de koffie, namelijk bij 279 en 194 g/mol.
- De molmassa van sibutramine is 279 g/mol en de
piek bij 194 g/mol is van cafeïne.
- Men vergelijkt ter bevestiging van deze bevinding
het spectrum met dat van de referentiestof sibutramine, waarmee men kan aantonen dat de
koffie sibutramine bevat.
- Bepaling van het gehalte sibutramine in de koffie
geeft een variatie van 1,6-2,5 mg/g, waardoor
men de dagelijkse sibutramine-intake bij patiënte
kan schatten op 40 mg.
· Afsluiten van de behandeling: 3 maanden na opname wordt ze voor het laatst gezien op de polykliniek
Psychiatrie: de psychose is volledig in remissie en de
behandeling wordt afgesloten.
Tot wat een afslankkoffie kan leiden
Men kan via internet en in het buitenland vrij afslankproducten verkrijgen die verontreinigd kunnen zijn met
bestanddelen die niet op het etiket vermeld staan,
zoals sibutramine.
Casus: een 43-jarige vrouw van Thaise afkomst wordt
op de dienst Spoedgevallen binnengebracht nadat ze
zichzelf met een mes in de buik heeft gestoken.
· Anamnese:
o Vertelt dat ze stemmen hoorde in haar hoofd en die
hebben haar opgedragen dit te doen.
o Medicatie gebruikt ze niet .
o Ze heeft een blanco psychiatrische voorgeschiedenis en een blanco psychiatrische familieanamnese.
· Retro-anamnese:
o In Thailand beleefde ze een gelukkige jeugd, maar
omwille van financiële problemen belandde ze in
de seksindustrie.
o Ze deed een half jaar voor huidige opname een
miskraam.
o Wegens angst en akoestische hallucinaties vertoonde ze 2 weken voor opname last van slapeloosheid.
· Laboratoriumonderzoek: geen bijzonderheden.
· Behandeling:
o Omwille van haar buikletsel met uitpuilend omentum wordt een spoedlaparotomie verricht.
o Intra-abdominaal wordt er geen letsel gevonden.
· Verdere aanpak:
o Er volgt een opname met een inbewaringstelling
(ibs) op de afdeling Psychiatrie.
o Volgens de DSM-IV-criteria is de diagnose bij opname ‘paranoïde psychose met imperatieve
akoestische en visuele hallucinaties’.
o Gedurende de eerste drie dagen van de opname
pleegt ze nog meermaals ernstige tentamina suicidi, en dat gebeurt telkens in aanwezigheid van haar
echtgenoot.
o Ze wordt tijdens de opname in de separeerkamer
verpleegd en gefixeerd.
o Ze wordt medicamenteus behandeld met Oxazepam 50 mg 4 dd en Olanzapine 5 mg 3 dd.
o Zo nodig worden daarnaast Clorazepinezuur 25
mg, Zuclopentixol 75 mg en Diazepam 10 mg alle 3
intramusculair toegediend.
· Verdere evolutie:
o De psychotische gedachten en hallucinaties verdwijnen geleidelijk aan tijdens de opname.
o Na een week zijn er geen aanwijzingen meer voor
een psychose en de suïcidale gedachten zijn verdwenen.
o Geleidelijk aan worden hierna haar vrijheden zonder problemen uitgebreid.
o De antipsychotische medicatie wordt afgebouwd.
o De opname duurt in totaal 2 weken en op het einde
van haar opname komt ze met de vraag of het
drinken van afslankkoffie de oorzaak zou kunnen
zijn van wat er met haar is gebeurd.
Pag.13
Causaal verband?
· Een aantal vaststellingen wijzen in deze richting:
o Na het staken van het koffiegebruik en na een korte
intensieve behandeling herstelde patiënte snel van
deze ernstige psychose.
o De stelling wordt ondersteund door de blanco psychiatrische voorgeschiedenis en de familieanamnese.
o Met 40 mg ligt de geschatte dagelijkse inname vele
malen hoger dan de aanbevolen dagdosering toen
sibutramine nog op de markt was.
· De score op de Naranjo-causaliteitsschaal bedraagt
6.
o Deze schaal omvat 10 vragen en geeft aan of een
bepaald klinisch verschijnsel toegeschreven kan
worden aan een bepaald geneesmiddel.
o Met een score van 6 is een causaal verband tussen
in dit geval levensbedreigende psychose en sibutramine waarschijnlijk.
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 299
Werkingsmechanisme van sibutramine:
· Betreft een geneesmiddel dat de heropname van
serotonine en noradrenaline in de hersenen inhibeert.
· Dit leidt door een verhoogd verzadigingsgevoel tot
verminderde eetlust.
· Sibutramine verhoogt daarnaast het energieverbruik.
o In het recente verleden werd het middel gebruikt
voor de behandeling van patiënten met DM of dyslipidemie.
o Het werd aangewend als dieet en lichaamsbeweging gedurende 3 maanden onvoldoende geholpen
hadden om genoeg gewicht te verliezen.
o De standaarddosering van sibutramine was 10-15
mg daags.
· In januari 2010 werd sibutramine in Nederland uit de
handel gehaald omwille van een verhoogd risico op
cardio-vasculaire aandoeningen:
o De voordelen wogen niet langer op tegen de risico’s.
o Daarnaast zijn er in de literatuur ook psychosen
vermeld als bijwerking van sibutramine.
o Er zijn namelijk verschillende patiëntbeschrijvingen
die melding maken van bijwerkingen van neuropsychiatrische origine, zowel na therapeutische
behandeling met sibutramine als na inname van
met sibutramine verontreinigde afslankproducten.
Beschouwing:
· Bij de consument wekken kruidenmiddelen en andere voedingssupplementen de indruk dat ze niet
schadelijk zijn omdat ze ‘natuurlijk’ zijn.
· In sommige kruidengeneesmiddelen en voedingssupplementen zijn echter chemische bestanddelen
verwerkt die niet op het etiket vermeld worden en die
wel degelijk een risico met zich meebrengen.
· o.a. via internet zijn deze ‘kruiden’-geneesmiddelen
vrij verkrijgbaar en alvorens ze op de markt toegelaten worden, vindt er ook geen veiligheidstoets plaats
door de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit.
· Patiënten vermelden deze producten dan ook vaak
niet aan hun zorgverleners wanneer deze een vraag
stellen naar het gebruik van geneesmiddelen, gewoonweg omdat ze deze ‘natuurlijke’ producten niet
aanzien als geneesmiddelen.
Besluit: wat er ook van zij, het is van belang om in de
differentiaal diagnose steeds het gebruik van kruidenpreparaten en andere zelfzorgproducten mee te nemen.
Ned Tijdschr Geneeskd 11 januari 2014 pag. 76-78.
In vogelvlucht
MCH-DIGEST – 1 april
Een persoonlijke keuze
NICE raadt aan wat guller te zijn met voorschriften
voor statines: in BMJ het onvermijdelijke standpunt
van de man uit Glasgow.
In BMJ een meta-analyse van de nieuwe anticoagulantia versus Warfarin in de indicatie VKF: het schijnt
toch een positief verhaal te worden..
Cardiovasculair
De onvermijdelijke commentaar op de nieuwe
NICE guideline voor statine gebruik
The UK National Institute for Health and Care Excellence has issued new guidelines on lipid lowering. The
headlines are: lower the treatment threshold for primary prevention to people with a 10 year risk of 10%, use
atorvastatin preferentially, and use the Qrisk assessment tool. This guidance, authored by a small group of
important cholesterol specialists, is surely a scientific
and thought through analysis of the research data.
Shouldn’t we embrace such authoritative advice?
En volledige cursus in BMJ: gluten enteropathie
Twee verhalen uit de huisartsgeneeskunde in BMJ:
respiratoire infectie, stomen, ibuprofen en paracetamol
en hoe best antibiotica vermijden.
The new 10% threshold means that an average man is
eligible for treatment at age 56. The health obsessed,
thin, middle class man, who doesn’t smoke, is normotensive, and doesn’t have diabetes or a relevant family
history fares little better, getting statins at 60. It is now
statins for all.
But the evidence for treating this low risk group comes
from a reworked meta-analysis of old disparate cholesterol studies. Shouldn’t we have definitive research
before we “statinise” a whole population? And wouldn’t
it be meaningful and useful to advise patients of numbers needed to treat for deaths and heart attacks and
strokes prevented? In NICE’s worthy, 1000 page document I found none.
The guidelines rely on a simplistic model of the cause
At the heart of this guidance is an economic model,
of ischaemic heart disease, assuming that its decline
made available only after signing a confidentiality
is merely the result of a reduction in risk factors and
agreement. Central to the model is the assumption of
better medical management.1 But the decline in vasa linear link between cholesterol concentration and
cular disease predates medical treatment, and the
cardiovascular disease, with lower always better, but
data are riddled with unexplained paradoxes. There is
this is not always the case. Accordingly, NICE recommore to vascular disease than lipids, hypertension,
mends atorvastatin because of its few percentage
and the rest.
WT 299
MCH met een Missie en een Visie
Pag.14
points advantage in lowering cholesterol compared
with simvastatin. Yet “Evidence Statements” in the
document state that “there is no clinical difference between simvastain 20 mg and atorvastatin 80 mg at
reducing CV [cardiovascular] mortality,” with similar
neutral statements for stroke and all cause mortality. Is
the difference between atorvasatin and simvastatin
clinically significant? Why disrupt current practice on
limited evidence?
Another important yet overlooked recommendation is
the new arbitrary 40% reduction in cholesterol concen-
De nieuwe anticoagulantia versus Vit K antagonisten voor VKF
Background:
Four new oral anticoagulants compare favourably with
warfarin for stroke prevention in patients with atrial
fibrillation; however, the balance between efficacy and
safety in subgroups needs better definition. We aimed
to assess the relative benefit of new oral anticoagulants in key subgroups, and the effects on important
secondary outcomes.
Methods:
We searched Medline from Jan 1, 2009, to Nov 19,
2013, limiting searches to phase 3, randomised trials
of patients with atrial fibrillation who were randomised
to receive new oral anticoagulants or warfarin, and
trials in which both efficacy and safety outcomes were
reported. We did a prespecified meta-analysis of all 71
683 participants included in the RE-LY, ROCKET AF,
ARISTOTLE, and ENGAGE AF—TIMI 48 trials. The
main outcomes were stroke and systemic embolic
events, ischaemic stroke, haemorrhagic stroke, allcause mortality, myocardial infarction, major bleeding,
intracranial haemorrhage, and gastrointestinal bleeding. We calculated relative risks (RRs) and 95% CIs
for each outcome. We did subgroup analyses to assess whether differences in patient and trial characteristics affected outcomes. We used a random-effects
model to compare pooled outcomes and tested for
heterogeneity.
Findings:
42 411 participants received a new oral anticoagulant
and 29 272 participants received warfarin. New oral
anticoagulants significantly reduced stroke or systemic
embolic events by 19% compared with warfarin (RR
0·81, 95% CI 0·73—0·91; p<0·0001), mainly driven by
a reduction in haemorrhagic stroke (0·49, 0·38—0·64;
tration. What happens when we miss this target? Doctors will prescribe expensive branded Crestor (rosuvastatin), which has US annual sales of about $5bn
(£3bn; €3.6bn). Surprisingly (or unsurprisingly), many
of NICE’s expert authors have links to big pharma,
including AstraZeneca, which makes rosuvastatin.
What has happened to scepticism, evidence based
medicine, and the duty to protect the well? Is NICE
any longer fit for purpose?
http://www.bmj.com/content/348/bmj.g1899
p<0·0001). New oral anticoagulants also significantly
reduced all-cause mortality (0·90, 0·85—0·95;
p=0·0003) and intracranial haemorrhage (0·48, 0·39—
0·59; p<0·0001), but increased gastrointestinal bleeding (1·25, 1·01—1·55; p=0·04). We noted no heterogeneity for stroke or systemic embolic events in important subgroups, but there was a greater relative
reduction in major bleeding with new oral anticoagulants when the centre-based time in therapeutic range
was less than 66% than when it was 66% or more
(0·69, 0·59—0·81 vs 0·93, 0·76—1·13; p for interaction 0·022). Low-dose new oral anticoagulant regimens showed similar overall reductions in stroke or
systemic embolic events to warfarin (1·03, 0·84—1·27;
p=0·74), and a more favourable bleeding profile (0·65,
0·43—1·00; p=0·05), but significantly more ischaemic
strokes (1·28, 1·02—1·60; p=0·045).
Interpretation:
This meta-analysis is the first to include data for all
four new oral anticoagulants studied in the pivotal
phase 3 clinical trials for stroke prevention or systemic
embolic events in patients with atrial fibrillation. New
oral anticoagulants had a favourable risk—benefit profile, with significant reductions in stroke, intracranial
haemorrhage, and mortality, and with similar major
bleeding as for warfarin, but increased gastrointestinal
bleeding. The relative efficacy and safety of new oral
anticoagulants was consistent across a wide range of
patients. Our findings offer clinicians a more comprehensive picture of the new oral anticoagulants as a
therapeutic option to reduce the risk of stroke in this
patient population.
Funding:
None.
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS01
40-6736(13)62343-0/abstract
Gastroenterologie
Treatment with a lifelong strict gluten-free diet is currently the only treatment of known effectiveness.
Al wat u moet weten over gluten enteropathie
Patients should have access to an expert dietitian for
advice on a gluten-free diet and for assessment of
adherence if symptoms persist on institution of the
diet.
Summary points
Adult coeliac disease is a common autoimmune condition with an estimated prevalence of 1 %.
Test for coeliac disease in patients with unexplained
anaemia, weight loss, diarrhoea, or gastrointestinal
symptoms, particularly irritable bowel syndrome, and
in first degree relatives of index cases.
Confirm the diagnosis with duodenal biopsy in all adult
patients.
Pag.15
Regular follow-up is necessary to assess adherence
and micronutrient deficiency.
Coeliac disease is a common autoimmune condition
characterised by a heightened immunological response to ingested gluten, with estimated prevalence
rates in adults of 0.2-1% in the United States and Eu-
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 299
rope. Contemporary studies suggest that the prevalence of this disease is increasing. Meta-analyses
have shown that for every patient identified as having
coeliac disease seven to eight remain undiagnosed.
Here, we will summarise recent evidence on how the
investigation and diagnosis of coeliac disease can be
improved and also provide an evidence based approach to managing patients with newly diagnosed
coeliac disease and those who do not respond to a
gluten-free diet as expected. Evidence is taken from
meta-analyses, systematic reviews, and randomised
controlled trials where possible.
Who gets coeliac disease?
In the past coeliac disease was considered to be a
disease that affects white populations only, but it is
now clear that coeliac disease is a global problem.
Clinicians in China and the Indian subcontinent are
now recognising patients with this disease. Possible
reasons for this increased prevalence are the introduction of wheat into these ethnic groups as their diet becomes more westernised and an increasing trend in all
autoimmune diseases. Patients at increased risk include those with another autoimmune condition or a
family history of coeliac disease. Patients with a first
degree relative with coeliac disease have a 5-11%
chance of being affected. Second degree relatives
also seem to be at increased risk (~2.5%), although
the exact prevalence in this population is uncertain.
There is a strong genetic component to coeliac disease—90% of patients carry genes encoding HLA
DQ2. Most of the remainder carry the HLA DQ8 haplotype. In common with other autoimmune conditions it
is more common in females than males (1.5-2:1).
How does coeliac disease present?
Until the 1980s, coeliac disease was considered a rare
condition that usually presented in childhood with
symptoms of malabsorption—weight loss, chronic diarrhoea, or failure to thrive. This is best described as
“classical” coeliac disease and remains relatively rare.
Coeliac disease is now known to be common, presenting in adulthood usually in the fourth or fifth decade of
life with “non-classical” symptoms. Non-classical
presentations include irritable bowel syndrome-type
symptoms, abdominal pain, altered bowel habit, and
anaemia (most commonly iron deficiency). Clinicians
need to be aware of the variable manifestations of
coeliac disease, which may not include abdominal
symptoms or signs of malabsorption.
Who should we test for coeliac disease?
Current national and international guidelines recommend case finding in at risk groups as the best method
of case detection. The aim of case finding is to identify
patients at an early stage and potentially reduce the
risks of developing complications of coeliac disease
such as lymphoma, osteoporosis, and anaemia.
Recent US guidelines recommend testing for coeliac
disease in patient populations with a prevalence of
coeliac disease more than twice that of the general
population. This approach has been shown to be useful in prospective case finding studies in patients with
classical symptoms or sequelae of malabsorption,
such as anaemia or osteoporosis. These same studies
WT 299
also show that the prevalence of coeliac disease is
higher in patients with more non-specific symptoms,
although there was heterogeneity in the patient populations studied. The best evidence for testing for abdominal symptoms comes from two meta-analyses in
patients fulfilling the Rome III diagnostic criteria for
irritable bowel syndrome. Symptoms of this syndrome
are seen in 38% of patients with coeliac disease, and
the prevalence of coeliac disease is 4.1% in patients
with irritable bowel syndrome. Evidence for testing in
patients with other abdominal symptoms is less compelling, although a recent systematic review of diagnostic testing for coeliac disease in secondary care
showed a prevalence of 2-13% in patients presenting
with all abdominal symptoms.
What tests should we use?
The three most widely available serological tests—
endomysial antibody (EMA), tissue transglutaminase
(tTG) antibody, and deamidated gliadin peptide (DGP)
antibody—have excellent sensitivity and specificity in
appropriate patient groups. EMA testing is highly accurate, with a sensitivity and specificity of 95% or more in
patients with overt villous atrophy. However, it is subjective, labour intensive, and the substrates of monkey
oesophagus or human umbilicus have limited availability. tTG assays are generally cheaper than EMA testing and may be more reliable. One weakness of tTG
assays, however, is that their accuracy varies between
manufacturers. The best assays have a higher sensitivity than EMA testing and a comparable specificity,
both around 98%. More recently DGP assays have
become available. However, a recent meta-analysis
has shown that they are inferior to tTG assays, and
they are not currently recommended by the National
Institute for Health and Care Excellence. tTG is currently the preferred first line test owing to its high sensitivity and negative predictive value. Point of care
tests are now commercially available in high street
pharmacies and on the internet for patients to purchase. Further research is needed to ascertain their
utility. Clinicians should treat the results of such tests
with caution and confirm them with standard serology;
gastroenterology referral should also be considered.
Counsel patients not to start a gluten-free diet until
investigations are completed.
Is a duodenal biopsy still needed for diagnosis?
Currently, most patients are diagnosed on the basis of
positive coeliac serology followed by a confirmatory
duodenal biopsy showing the presence of villous atrophy and increased intraepithelial lymphocytes
.However, recent European paediatric guidelines suggest an algorithm for avoiding biopsy in children with
clinical symptoms, very high antibody titres (tTG >10×
normal and positive EMA), and an appropriate genotype. This is understandable because endoscopic
evaluation often requires a general anaesthetic in children. Duodenal biopsy to confirm diagnosis is still
needed in adults for several reasons. Firstly, although
serology seems to be an excellent marker, studies into
these tests are performed in high prevalence populations. This ascertainment bias overestimates the performance of a diagnostic test. As the threshold for serological testing is lowered, the disease prevalence
within the tested population will fall. As a result the
MCH met een Missie en een Visie
Pag.16
positive predictive value of the test will also fall. For
example, in a recent cohort of 2000 patients with a
3.9% prevalence of coeliac disease, the positive predictive value of tTG was only 28.6%, despite sensitivity
and specificity of greater than 90%. Secondly, the clinical response to a gluten-free diet is not diagnostic of
coeliac disease, particularly in patients with irritable
bowel syndrome, whose symptoms may be gluten
sensitive in the absence of coeliac disease. Finally, if
patients do not respond to a gluten-free diet as expected, any uncertainty in the initial diagnosis can
make subsequent evaluation problematic. Patients
should remain on a gluten containing diet until endoscopy because histological features may normalise on a
gluten-free diet.
What if serological tests are positive but duodenal
biopsy is non-diagnostic?
As previously discussed, a diagnosis of adult coeliac
disease requires a duodenal biopsy that shows villous
atrophy. However, in some cases a biopsy may be
normal or show evidence of increased intraepithelial
lymphocytes without villous atrophy .These changes
are non-specific and are seen in many other conditions, including Helicobacter pylori infection or as a
result of non-steroidal anti-inflammatory use. Coeliac
disease is subsequently confirmed on repeat gastroscopy and biopsy in 16-43.3% of patients. As a result, a
diagnosis of coeliac disease cannot be made on the
basis of an increased number of intraepithelial lymphocytes and positive serological testing alone. In
these patients a repeat gastroscopy and duodenal
biopsy should be considered after a six week gluten
challenge of 10 g of gluten (equivalent to four slices of
bread) a day. Some patients may not tolerate this
amount of gluten and evidence is emerging that shorter challenges with less gluten might be sufficient, although clinical data are lacking.
Duodenal biopsies are usually taken from the distal
duodenum. However, recent evidence suggests that
an additional biopsy from the first part of the duodenum may increase the diagnostic yield because this is
the only site of villous atrophy in 1.8-12.5% of newly
diagnosed patients. HLA genotyping may also be useful in this situation because the absence of the HLA
DQ2 and DQ8 haplotypes has a near 100% negative
predictive value. However, 25-40% of the healthy population also carry these alleles, so genotyping should
not be used for routine diagnosis. This same strategy
can be used for patients with positive serological but
normal histological results and a high index of suspicion of coeliac disease. Coeliac serology testing is not
100% specific and false positives do occur, particularly
in patients with other autoimmune conditions or conditions that lead to a raised total IgA level.
What if serological testing is negative but the clinical suspicion of coeliac disease is high?
Although modern serological testing is highly sensitive,
cases of antibody negative coeliac disease do exist,
particularly when a single test is used in the diagnostic
algorithm. Selective IgA deficiency, present in 2% of
patients with coeliac disease, is a common cause of
false negative coeliac serological results because
standard tests are based on the IgA subclass of antiPag.17
body. Immunoglobulin levels should be checked
alongside standard serological tests, and duodenal
biopsy is recommended in IgA deficient patients. Patients must be on a gluten containing diet at the time of
serological testing because results may normalise on a
gluten-free diet.
IgA deficiency is not the only cause of antibody negative coeliac disease. In the 11 studies reported in a
recent meta-analysis of IgA tTG the mean rate of tTG
negative coeliac disease was 7%. A prospective study
of a clinical decision tool for diagnosing coeliac disease found that patients without high risk symptoms of
anaemia, weight loss, or diarrhoea could safely have
coeliac disease excluded on the basis of negative serological testing. However, this algorithm has yet to be
validated by other groups. The diagnosis of antibody
negative coeliac disease can also be problematic because other causes of villous atrophy need to be considered. Again, HLA genotyping can be useful in this
situation if it proves negative. Patients on immunosuppressants or steroids may also have negative serological results in the presence of villous atrophy. Finally,
wheat or gluten can induce symptoms in patients without coeliac disease and self reported sensitivity is not
always caused by coeliac disease. Refer all patients in
whom coeliac disease is suspected but the histological
or serological (or both) results are not diagnostic to a
gastroenterologist with an interest in coeliac disease.
How is coeliac disease managed?
Currently, the only effective treatment for coeliac disease is a gluten-free diet. However, many patients find
available gluten-free foods unpalatable and report social difficulties related to eating out. It can be difficult to
assess adherence but this is important, particularly in
patients who continue to have symptoms. Adherence
is assessed in five ways: patient reported adherence,
dietetic assessment, a validated adherence questionnaire, coeliac serological testing, or a repeat duodenal
biopsy. A recent systematic review that used qualitative methods estimated that adherence to a strict gluten-free diet ranged from 42% to 91%, although complete non-adherence was rare. Factors that were most
associated with good adherence were follow-up with
an expert dietitian and membership of a coeliac disease advocacy group, both of which should be strongly encouraged.
Many clinicians think that a repeat duodenal biopsy is
the most objective measure of adherence. A recent UK
cohort study has shown that follow-up biopsy before
discharge to primary care services is a useful way to
risk stratify patients who are likely to have more severe
disease and complications. However, mucosal healing
can take several years, and the ideal timing of a follow-up biopsy is not known. Repeat duodenal biopsy is
invasive, so quantitative serological measurements are
often used as a surrogate marker of intestinal healing.
However, serological and histological findings do not
seem to correlate in a linear manner.
Adherence is complicated to assess and is probably
best measured using a combination of factors. Patients should have access to a dietitian to assess adherence in conjunction with repeat serological testing
and gastroenterology input to assess for resolution of
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 299
symptoms. Repeat duodenal biopsy is probably best
reserved for patients with raised serological markers,
persistent symptoms, or nutrient deficiencies. Patients
who are stable and seem to be adhering to a glutenfree diet should be seen in primary or secondary care
on an annual basis to assess symptoms and discuss
adherence.
What should we do if the patient doesn’t respond
to a gluten-free diet?
Although most patients with coeliac disease will respond to a gluten-free diet, 7-30% of patients have
persistent symptoms. Some patients may have been
initially misdiagnosed with coeliac disease and the
diagnosis must be confirmed by reviewing the histological and serological results and history. The most
common reason for persistent symptoms in patients
with confirmed coeliac disease is persistent exposure
to gluten. Several well documented associations with
other gastrointestinal conditions, such as bacterial
overgrowth of the small bowel, pancreatic insufficiency, and microscopic colitis, may also contribute to ongoing gastrointestinal symptoms.
Patients who do not respond to a gluten-free diet are
described as non-responsive, and in a small number of
these persistent symptoms will be the result of refractory coeliac disease. This is a rare condition, which is
defined as a persistence of villous atrophy despite
strict adherence for 12 months to a gluten-free diet. It
can be a precursor to enteropathy associated T cell
lymphoma (EATL). Patients with refractory coeliac
disease will have persistent symptoms including persistent nutritional deficiencies, weight loss, and malabsorption. These patients require urgent evaluation by a
gastroenterologist. The box provides a comprehensive
list of the causes of non-responsive coeliac disease.
Causes of persistent symptoms in coeliac disease
Continued exposure to gluten
Bacterial overgrowth of the small bowel
Exocrine pancreatic insufficiency
Osteoporosis
Osteoporosis is prevalent in patients with coeliac disease, with 32-80% having abnormal bone mineral
density, and a strict gluten-free diet has been shown to
improve bone mineral density. In a recent study of 95
patients with newly diagnosed coeliac disease, adherence to a strict gluten-free diet significantly improved
mean bone mineral density, independent of other risk
factors and the effect of exercise. This validates results from a previous systematic review. However,
patients with silent or subclinical disease may not have
metabolic bone disease to the same extent as those
with classical coeliac disease. Current national guidelines recommend that patients are given lifestyle advice and that a baseline DEXA (dual energy X ray absorptiometry) scan should be requested to assess
bone mineral density at diagnosis. The scan should be
repeated at menopause or 55 years of age for men, or
if there is a suspected fragility fracture. Loss of bone
density at a greater than expected rate should prompt
measurement of vitamin D levels, dietary review of
adherence, consideration of repeat intestinal mucosal
biopsy, and review of additional risk factors.
Other management points
Microscopic colitis
Irritable bowel syndrome
Lactose intolerance
Refractory coeliac disease
Cancer—small bowel lymphoma or adenocarcinoma
What long term risks are associated with coeliac
disease and how are they managed?
The potentially serious sequelae of coeliac disease
can be prevented by adherence to a strict lifelong gluten-free diet. These associated risks include the development of lymphoma and osteoporosis as well as
hyposplenism, anaemia, and other micronutrient deficiencies.
Lymphoma
Older estimates suggested that the relative risk of
lymphoma was 40-100 times that seen in the general
population. However, as the detection of coeliac disease has improved, newer studies have shown only a
modest risk. A recent meta-analysis found a fourfold
WT 299
increased risk of non-Hodgkin’s lymphoma (including
EATL) compared with the general population, with an
estimated one in 2000 patients with coeliac disease
developing lymphoma each year. Evidence for the
protective effect of a gluten-free diet against the development of lymphoma is circumstantial. EATL is
often diagnosed at the same time or soon after the
diagnosis of coeliac disease, before the patient can
start an effective gluten-free diet. A recent large population based study showed that persistent villous atrophy, which is more common in patients with poor adherence to a gluten-free diet, was associated with increased risk of lymphoma, with a hazard ratio of 2.26
compared with those with mucosal healing on followup biopsy. However, direct evidence of benefit is
sparse. EATL is rare, so studies are small and data
are conflicting.
Patients with coeliac disease can have hyposplenism,
which results in a higher risk of infection from encapsulated bacteria. National guidelines recommend vaccinations against Streptococcus pneumoniae, meningitis C, and Haemophilus influenzae B, as well as an
annual influenza vaccination, in this population.
Anaemia and other micronutrient deficiencies are
common in newly diagnosed coeliac disease. Clinicians should measure iron, vitamin B12, folic acid,
vitamin D, and calcium levels at diagnosis. Appropriate
replacement is required on diagnosis, with annual
monitoring of haemoglobin, vitamin B12, folate, serology, and immunoglobulins. Adherence to a gluten-free
diet may prevent recurrence of nutrient deficiencies if
oral intake is sufficient.
Finally, quality of life studies of patients with coeliac
disease on a gluten-free diet show that they have a
lower quality of life in both the short and long term
compared with the general population and patients
with other chronic gastrointestinal conditions, such as
ulcerative colitis. Appropriate investigation and man-
MCH met een Missie en een Visie
Pag.18
agement of symptoms as well as support with a gluten-free diet may improve quality of life.
What should you tell the patient diagnosed with
coeliac disease?
• The prognosis for coeliac disease is good, with a
normal life expectancy
• A gluten-free diet is currently the only known treatment for coeliac disease. Adherence to the diet
should lead to healing of the small bowel
• The risk of lymphoma is greater than in the general
population but remains small, and a gluten-free diet
may reduce this risk
Infectieziekten
Een pragmatische behandeling van respiratoire infecties?
Abstract:
Objective:
To assess strategies for advice on analgesia and
steam inhalation for respiratory tract infections.
Design:
Open pragmatic parallel group factorial randomised
controlled trial.
Setting:
Primary care in United Kingdom.
Participants:
Patients aged ≥3 with acute respiratory tract infections.
Intervention:
889 patients were randomised with computer generated random numbers in pre-prepared sealed numbered
envelopes to components of advice or comparator
advice: advice on analgesia (take paracetamol, ibuprofen, or both), dosing of analgesia (take as required
v regularly), and steam inhalation (no inhalation v
steam inhalation).
Outcomes:
Primary: mean symptom severity on days 2-4; symptoms rated 0 (no problem) to 7 (as bad as it can be).
Secondary: temperature, antibiotic use, reconsultations.
• On average, patients with coeliac disease have reduced bone mineral density. Patients should maintain adequate calcium and vitamin D intake. A gluten-free diet should prevent further bone loss and
may improve bone density
• If patients do not respond to a gluten-free diet as
expected they should seek medical advice because
this may indicate gluten exposure or another condition that needs investigating
• Close family members have a one in 10 chance of
having coeliac disease and
http://www.bmj.com/content/348/bmj.g1561
little different with ibuprofen (adjusted difference 0.04,
95% confidence interval −0.11 to 0.19) or the combination of ibuprofen and paracetamol (0.11, −0.04 to
0.26). There was no evidence for selective benefit with
ibuprofen among most subgroups defined before analysis (presence of otalgia; previous duration of symptoms; temperature >37.5°C; severe symptoms), but
there was evidence of reduced symptoms severity
benefit in the subgroup with chest infections (ibuprofen
−0.40, −0.78 to −0.01; combination −0.47; −0.84 to
−0.10), equivalent to almost one in two symptoms rated as a slight rather than a moderately bad problem.
Children might also benefit from treatment with ibuprofen (ibuprofen: −0.47, −0.76 to −0.18; combination:
−0.04, −0.31 to 0.23). Reconsultations with
new/unresolved symptoms or complications were documented in 12% of those advised to take paracetamol,
20% of those advised to take ibuprofen (adjusted risk
ratio 1.67, 1.12 to 2.38), and 17% of those advised to
take the combination (1.49, 0.98 to 2.18). Mild thermal
injury with steam was documented for four patients
(2%) who returned full diaries, but no reconsultations
with scalding were documented.
Conclusion:
Overall advice to use steam inhalation, or ibuprofen
rather than paracetamol, does not help control symptoms in patients with acute respiratory tract infections
and must be balanced against the possible progression of symptoms during the next month for a minority
of patients. Advice to use ibuprofen might help short
term control of symptoms in those with chest infections
and in children.
Results:
Neither advice on dosing nor on steam inhalation was
significantly associated with changes in outcomes.
Compared with paracetamol, symptom severity was
Trial registration ISRCTN 38551726.
http://www.bmj.com/content/347/bmj.f6041
Hoe best antibiotica vermijden bij respiratoire
infecties indien ze niet onmiddellijk nodig
zijn?
Setting:
Primary care in the United Kingdom.
Abstract:
Objective:
To estimate the effectiveness of different strategies
involving delayed antibiotic prescription for acute respiratory tract infections.
Design:
Open, pragmatic, parallel group, factorial, randomised
controlled trial.
Pag.19
Patients:
889 patients aged 3 years and over with acute respiratory tract infection, recruited between 3 March 2010
and 28 March 2012 by 53 health professionals in 25
practices.
Interventions:
Patients judged not to need immediate antibiotics were
randomised to undergo four strategies of delayed prescription: recontact for a prescription, post-dated prescription, collection of the prescription, and be given
the prescription (patient led). During the trial, a strate-
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 299
gy of no antibiotic prescription was added as another
randomised comparison. Analysis was intention to
treat.
Main outcome measures:
Mean symptom severity (0-6 scale) at days 2-4 (primary outcome), antibiotic use, and patients’ beliefs in the
effectiveness of antibiotic use. Secondary analysis
included comparison with immediate use of antibiotics.
Results:
Mean symptom severity had minimal differences between the strategies involving no prescription and delayed prescription (recontact, post-date, collection,
patient led; 1.62, 1.60, 1.82, 1.68, 1.75, respectively;
likelihood ratio test χ2 2.61, P=0.625). Duration of
symptoms rated moderately bad or worse also did not
differ between no prescription and delayed prescription
strategies combined (median 3 days v 4 days; 4.29,
P=0.368). There were modest and non-significant differences in patients very satisfied with the consultation
between the randomised groups (79%, 74%, 80%,
88%, 89%, respectively; likelihood ratio test χ2 2.38,
P=0.667), belief in antibiotics (71%, 74%, 73%, 72%,
66%; 1.62, P=0.805), or antibiotic use (26%, 37%,
37%, 33%, 39%; 4.96, P=0.292). By contrast, most
patients given immediate antibiotics used antibiotics
(97%) and strongly believed in them (93%), but with no
benefit for symptom severity (score 1.76) or duration
(median 4 days).
Conclusion:
Strategies of no prescription or delayed antibiotic prescription result in fewer than 40% of patients using
antibiotics, and are associated with less strong beliefs
in antibiotics, and similar symptomatic outcomes to
immediate prescription. If clear advice is given to patients, there is probably little to choose between the
different strategies of delayed prescription.
Trial registration ISRCTN38551726.
http://www.bmj.com/content/348/bmj.g1606
In vogelvlucht
MCH-DIGEST – 15 april
Een persoonlijke keuze
Sinds jaren citeer ik met veel plezier de bijdragen van
de man uit Glasgow, ik voel veel empathie met zijn
kritische kijk op geneeskunde. Spijtig: hij stop ermee.
De recente farmacologische dag in Leuven was gewijd
aan obesitas, met veel aandacht voor bariatrische
heelkunde. Genetica kwam niet aan bod. Een bijdrage
in BMJ vult deze leemte aan.
Ook in BMJ een heuse cursus bariatrische heelkunde:
de technieken, de te verwachten resultaten.
Is er een verband tussen Vit D bloedspiegels en morbiditeit en mortaliteit? Twee artikels in BMJ, maar ik
denk dat het editoriaal best weergeeft wat er van de
kwestie is: eigenlijk weten we het niet!
Ik zal hem missen
Writing in the BMJ over the past eight years has been
a privilege, because my views are no more worthy
than any other doctor’s. But it’s time to throw in the
towel because I fear becoming repetitive and writing
for the sake of it, which would be bad medicine. This is
my last narcissistic reflection.
I’m no writer, I’m not a member of a book group, I hate
jazz, and I possess no beret or thesaurus. I’m no academic, no expert; just a two-bit, chav-GP doctor. I also
happen to be a card carrying contrarian. And, being a
nobody, from nowhere, with no career to jeopardise,
I’ve had the freedom to dissent against the prevailing
wisdom.
Screenen voor colonkanker is in: is de occult bloed in
stoelgangtest de meest geschikte, in NEJM een artikel
dat suggereert dat DNA testen gevoeliger zijn maar
wat meer vals positieve resultaten geven.
Uit The Lancet: een studie die aantoont dat preventieve therapie met een aromatase remmer bij postmenopauzale vrouwen met hoog risico op borstkanker
werkt.
Meer over borstkanker en mammografie: uit een vrij
consulteerbaar artikel in JAMA de interessante samenvatting voor leken, zeker de moeite waard eens te
lezen!
Uit Australian Prescriber een status questionis over
lage urineweginfecties;
Voor wie het nog niet kotsbeu is, in JAMA een standpunt rond PSA screening..
diagnosis, polypharmacy, corporate pharma greed,
cynical disease-mongering, doctors’ blinkered reductionist therapeutic mindset, fake chronic diseases,
captured regulations, biased academics, and the manipulation of research.
Modern medicine is doing great harm. Doctors are
failing in our duty to protect wellbeing. These are all
unstoppable forces; protesting, it seems, is just howling in the wind. For me, medicine is about what we
don’t do, rather than what we do do. It’s not about
knowledge but experience, caring, and accepting uncertainty.
Although I continued to work as a full time GP, being in
the BMJ each week meant rubbing egos with the
great, the good, and the worthy on the warm-whitewine medical circuit. I didn’t understand them, and
The themes that underscored this dissent were the
growing storm of medicalisation, overtreatment, overWT 299
MCH met een Missie en een Visie
Pag.20
they didn’t understand me. I also spoke at conferences
and meetings—sometimes well, but sometimes exploding into a disastrous, disorganised fireball. But I
did it anyway because I thought that I should. I met a
lot of interesting people and some less so. Occasionally I felt the white fury of those I offended, because everything is personal these days. But my articles were
always about the debate; I was not always right.
Life’s a journey, and next time I’ll take a different road.
Perhaps write a book. Or open a gluten-free quinoa
sourdough muffin and organic skinny latte coffee shop.
I’ll come out of columnist’s retirement one day—older,
fatter, and slower—to slug it out for a couple more
rounds. Until then, thanks for the emails, letters, and
messages. Lastly, I couldn’t have written without the
editorial staff who have deciphered my typo-riddled,
broken prose.
Endocrinologie
It would be a great shame, however, to assume that
genetics can be ignored in the management of obesity.
This widespread misconception arises from confusion
of the common SNPs that have relatively subtle effects
on BMI (the strongest of which, close to the FTO gene,
raises body weight by only a mean of 3 kg even in
those who inherit a double dose of the variant) with
more dramatic genetic alterations that cause “Mendelian” forms of obesity.
Obesitas: eten en genen
Na een zaterdagnamiddag luisteren naar diverse
bijdragen tijdens de farmacologische dag in Leuven over obesitas is het maar normaal dat een aflevering van BMJ vol staat met artikels over hetzelfde onderwerp. De wet der reeksen, natuurlijk.
Bariatrische heelkunde kwam tijdens de voordrachten goed aan bod, genetica echter niet.
Genetic makeup can inflate effects of bad diet
The alarming global rise in prevalence of obesity is
caused by unhealthy obesogenic environments. In
westernised societies we are all exposed to calorie
dense food, sedentary lives, stress, and sleep deficit.
Some people seem relatively insensitive to these environmental pressures, while others are severely affected and become obese.
In a linked paper, Qi and colleagues examined the
interaction between common genetic variants associated with body mass index (BMI) and frequency of
fried food consumption in over 37 000 people. The
large study size was necessary to obtain adequate
statistical power because the individual effects of
these variants (single nucleotide polymorphisms,
SNPs) on BMI are relatively subtle. The authors combined the weighted individual effects of 32 SNPs into a
single “genetic risk score” for each participant.
As expected, participants who ate fried food more often tended to have higher BMI, and, independently,
those with the highest genetic risk score also had
higher BMI. The novel finding in this study is the observed interaction between genetic risk and fried food
consumption: people in the highest risk groups for both
had the highest BMI overall. Eating fried food more
than four times a week had twice the effect on BMI for
those in the highest third of genetic risk score as those
in the lowest third.
This work provides formal proof of interaction between
a combined genetic risk score and environment in
obesity. Similar studies have already shown interaction
between genetic risk scores for obesity and physical
activity and dietary calcium. These results are unlikely
to have a direct impact on personal healthcare because, though such genetic risk scores are statistically
robust at the population level, they have poor predictive power for any given individual. Similarly, the results of the latest study are unlikely to influence public
health advice, as most of us should be eating less fried
food.
Pag.21
http://www.bmj.com/content/348/bmj.g2343
There are, in fact, at least 15 single gene forms of
obesity, with new ones reported almost monthly with
advances in DNA sequencing technology. There are
also chromosome microdeletions that cause Mendelian obesity. These forms of obesity are inherited in the
same way as other genetic conditions such as cystic
fibrosis or Huntington’s disease. Mutations in just one
of the obesity genes (MC4R) cause around one in 20
cases of severe childhood obesity, and the total number of obese adults with Mendelian obesity is likely to
be substantial.
Where molecular mechanisms are understood, obesity-causing genetic mutations disrupt appetite control
systems in the brain, so affected people are unlikely to
be able to maintain long term dietary restraint. It might
also be unwise to offer them some types of weight loss
surgery, such as adjustable gastric banding.
Why is this important? Our current options for management of morbidly obese people are limited, though
several new therapeutic approaches are in development. Different types of obesity might require different
management. For example, lifestyle interventions are
likely to be much more successful in people whose
BMI is not too far from the desirable range. The UK’s
National Institute for Health and Care Excellence
(NICE) already implicitly recognises that lifestyle and
medical approaches are unlikely to help those with the
most severe forms of obesity. Weight loss surgery is
recommended as the first line treatment in people with
BMI >50.
As researchers, policy makers, and healthcare professionals, we should adopt an evidence based approach. Unfortunately, clinical logic is not always applied in the consideration of obesity—health professionals commonly recommend the same lifestyle
based interventions to those with overweight or mild
obesity as to those with more severe problems. We
would not adopt this approach with hypertension or
type 2 diabetes, where it is well recognised that diet
and appropriate physical exercise might be sufficient
for mild cases, but more severely affected people need
drugs (or even surgery) and a lifelong care plan. There
is a danger that issues surrounding blame and “per-
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 298
sonal responsibility” in obesity might lead to lack of
appropriate support for extremely obese people, who
often have complex care needs. This can be the case
in families with undiagnosed inherited obesity: genetic
screening and counselling is rarely offered in those
with morbid obesity.
In summary, use of combined genetic risk scores in
gene-environment interaction studies allows joint analysis of factors influencing obesity. Inclusion of multiple
genetic variants into a single risk score is helpful in
terms of power for such investigations. It would be
useful if similar studies could be carried out in individuals with Mendelian forms of obesity, who might show
even more striking gene-environment interactions.
Complex analyses integrating thousands of common
variants have the potential to explain yet more of the
genetic contribution to traits such as BMI. Predictive
power at the individual level, however, remains low
when only common genetic variants are considered.
Integration of rare genetic alterations that cause Mendelian forms of obesity mighty improve this, providing
clinically useful predictions for individuals and enabling
stratification of patients for appropriate care and treatment
http://www.bmj.com/content/348/bmj.g1900
Bariatrische heelkunde: een status questionis
Accessing, undergoing, and achieving a successful
outcome from surgery for “severe and complex obesity” is difficult and requires determination and effort.
Here, we consider “severe and complex obesity” to
mean that an individual’s health is compromised by his
or her weight to the extent that surgery can be considered to be an appropriate option. Surgery may be offered to adults with a body mass index (BMI) of ≥40, or
a BMI of ≥35 with an obesity related disease, and it
can be very successful. An average 50% of excess
weight may be lost in the first few years after surgery,
and if this is sustained it is associated with long term
reduction in overall mortality and decreased incidences of diabetes, myocardial infarction, stroke and cancer. This treatment, however, requires careful consideration and serious commitment, with the need to
demonstrate full engagement in a structured weight
loss programme, to have tried all appropriate noninvasive measures of weight loss, and persevered for
referral to a specialist surgical team. Once surgery is
approved it is necessary to choose which operation to
undergo.
Worldwide, three operations predominate: laparoscopic adjustable gastric band surgery (gastric band), laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass (gastric bypass),
and laparoscopic sleeve gastrectomy. In gastric band
surgery an adjustable band is placed around the top of
the stomach (fig 1⇓). Gastric bypass, which takes
longer to perform than a band and requires more operative skill, involves creation of a small gastric pouch
that is attached to a limb of intestine so ingested food
bypasses the duodenum and proximal small intestine
(fig 2⇓). In sleeve gastrectomy, which is technically
less complex than a bypass, the greater curvature of
the stomach is resected (fig 3⇓).
WT 299
MCH met een Missie en een Visie
Pag.22
after randomisation, and there was no blinding of outcome assessors. One study assessed quality of life
(QoL), but details of questionnaire response rates
were missing. Although both trials showed a weight
loss benefit for gastric bypass, their methodological
weaknesses mean that results lack rigour and generalisability.
All the procedures reduce eating capacity and influence appetite and satiety by changing the hormonal
milieu and by possible vagal nerve feedback. The surgery itself also necessitates changes in eating and
lifestyle behaviours, critical factors which maintain
sustained weight loss and which require appropriate
support in follow-up. Band surgery requires follow-up
“band consultations” to regulate the gastric capacity by
adjusting the volume of fluid in the band (a band fill or
defill). After gastric bypass, long term vitamin supplementation and monitoring is needed—particularly of
the fat soluble vitamins, folic acid, and zinc—to ensure
a good outcome and to avoid potentially dangerous
nutritional sequelae (such as bone demineralisation
due to vitamin D deficiency). After all types of surgery,
provision of dietary and lifestyle advice is important.
Most patients are anatomically suitable for the three
types of bariatric surgery.
Increasing numbers of procedures are being undertaken in many countries, although the prevalence of
each is changing. In 2009-10, gastric band, gastric
bypass, and sleeve gastrectomy accounted for 21%,
67%, and 10% of procedures in the UK National
Health Service respectively, but more recent data for
individual UK surgeons and worldwide surveys show
that fewer gastric bands are being inserted and there
is a dramatic increase in sleeve gastrectomy, with
rates of the three procedures in the UK now being
approximately 10%, 60%, and 25% respectively.
What is the evidence of uncertainty?
Randomised controlled trials
A systematic review in 2009 included 20 randomised
controlled trials examining the clinical and cost effectiveness of bariatric surgery. We updated this and
identified five additional trials with searches in Medline
and the Cochrane Libraries using search terms for
bariatric surgery combined with terms for obesity and a
validated filter for randomised controlled trials, restricted to studies in humans. Of the 25 trials, two compared gastric band and bypass, and three evaluated
sleeve gastrectomy. The remainder focused on rare
specialist interventions or historic procedures.
The three trials comparing types of sleeve gastrectomy
with gastric band or bypass had similar methodological
flaws. Those reporting outcomes at 12 and 36 months
showed that, although surgery results in significant
weight loss, there were no differences between procedural types. The systematic review concluded that well
designed, long term trials comparing different operative techniques are required that include an assessment of quality of life and that a comparison of procedures such as gastric bypass with the restrictive procedures (particularly gastric band) is desirable. The
review stated, however, that because of strong preferences held by surgeons and patients, such a trial
would be impossible to do.
Registries and national audits
Evidence from national registries and large cohort
studies including patients undergoing bariatric surgery
is useful to consider rates of rare events such as in
hospital death. The UK National Bariatric Surgery Registry (NBSR), the US Bariatric Outcomes Longitudinal
Database (BOLD), and other registries show the safety
of surgery (NBSR and BOLD reporting outcomes on
8710 and 57 918 operations respectively). In hospital
mortality is about 0.1%. Gastric band and sleeve gastrectomy have consistently lower in hospital mortality
than gastric bypass.
Long term outcome data in the registries are incomplete, however, meaning that rates of re-operation or
weight regain for each type of surgery are unknown.
Gastric bands may require minor “servicing,” major
revision, or removal for slippage or erosion. After gastric bypass, surgery to treat internal hernia (where the
bowel protrudes within a restricted space in the abdominal cavity and is at risk of incarceration) is occasionally required, and a small number of patients will
experience life threatening problems associated with
intestinal failure (inadequate digestion and absorption
of nutrients to maintain energy, fluids, and micronutrient balance). A serious complication of sleeve gastrectomy is leakage from the gastric staple line, which may
take months to heal.
Which operation is optimal for patients with diabetes and other obesity related disease?
All operations can induce improvement or remission of
type 2 diabetes. Although a widespread perception
holds that gastric bypass is better than other types of
bariatric surgery at improving diabetes remission and
limiting progression of end organ damage, the lack of
well designed clinical trials comparing different operations makes this difficult to ascertain. It is not known
which operation most improves other obesity related
disease, although it is widely assumed that sustained
weight loss is the key to benefit.
The trials of gastric band and bypass, while being
landmark studies, included just 301 patients, were at a
single centre, and were at high risk of bias. Allocation
concealment was inadequate, subjects were excluded
Pag.23
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 298
What is the impact of bariatric surgery on quality
of life?
In general studies show that quality of life improves
after surgery. It is difficult, however, to draw conclusions about differences between types of surgery in
improved quality of life because of the confusing number of instruments used to measure quality of life and
the lack of well designed comparative studies.
Is ongoing research likely to provide relevant evidence?
The By-Band study is a large (724 patient), pragmatic,
randomised controlled trial comparing the effects of
gastric bypass versus gastric band on weight loss and
quality of life at three years. The triallists and funding
body will consider whether sleeve gastrectomy can
also be evaluated as it expands into more centres.
Searches in the WHO International Clinical Trials Registry identified ongoing trials comparing gastric bypass
with sleeve gastrectomy, measuring weight loss, remission of obesity related disease, and quality of life,
though some are small and single centred. The SurgiCal Obesity Treatment Study (SCOTS) is a longitudinal cohort study of 2000 patients having bariatric surgery in Scotland, who will be followed up for 10 years
to determine outcomes including diabetic control, cardiovascular events, cancer incidence, quality of life,
and cost.
What should we do in light of the uncertainty?
There are some situations where one operation may
legitimately be favoured. For example, severe gastrooesophageal reflux would be regarded by many as a
contraindication to sleeve gastrectomy, and if previous
major bowel or abdominal wall surgery has been done
or there is concurrent inflammatory bowel disease a
gastric bypass may be precluded. Another consideration is the practicality of optimal follow-up of gastric
band. Geographical difficulties may prohibit attendance, or the service may not be funded within the
health system.
Aside from these concerns, it is critical for surgical
teams and decision makers to understand what patients wish to achieve and expect from surgery. Although weight loss is easily measurable and a reasonable marker of outcome for the clinician, it is not necessarily the most important measure of success for the
patient compared with improvement in obesity related
disease or behaviour change. In most bariatric centres
patients are given the choice of which operation to
have, and provided with information. Information
should highlight that no one operation will guarantee
successful sustained weight loss and that behaviour
change and a concerted effort from patients themselves are required. Ideally, all suitable patients should
be encouraged to participate in well designed, multicentre, randomised controlled trials designed to answer questions about which surgery is best and most
cost effective.
http://www.bmj.com/content/348/bmj.g1763
Farmacologie
Zin en onzin van Vit D
Multiple meta-analyses but still no magic bullet
Vitamin D “deficiency” (circulating 25-hydroxyvitamin D
concentration <30 nmol/L) has been linked to a remarkable array of chronic diseases, including bone
mineral disease, autoimmunity, cancer, diabetes, and
cardiovascular outcomes. So plentiful are vitamin D’s
putative mechanistic actions that it has been whimsically invoked as an explanation for why good triumphs
over evil in JRR Tolkien’s The Hobbit. Parody aside,
the vitamin D literature comprises a minefield of observational data and mixed quality evidence from predominately small trials. Appropriate interpretation of
the data is further muddied by seemingly endless media reports suggesting vitamin D as a panacea for
chronic disease.
Against this backdrop, two new papers bravely attempt
to make sense of the existing data. Theodoratou and
colleagues (doi:10.1136/bmj.g2035) highlight differences between observational data (relating circulating
25-hydroxyvitamin D to outcomes) and randomised
controlled trials of supplementation. Of a remarkable
137 different outcomes reportedly linked to 25hydroxyvitamin D, only 10 had also been tested in
trials, and only one (birth weight) had apparently concordant evidence of “benefit” from observational studies and trials. This pattern of findings should ring alarm
WT 299
bells; observational epidemiology extolled the virtues
of antioxidant vitamins, only for major trials of vitamins
E and C and β carotene to show null, or even some
harmful, effects of supplementation on a range of outcomes. This highlights the often underestimated problems of confounding and reverse causality that can
lead to premature causal inferences in observational
studies. Such factors are potentially even more applicable to vitamin D; circulating concentrations can be
lowered not only by lack of sun exposure (itself linked
to many lifestyle circumstances) but also by inflammation, smoking, obesity, and poor diet. Consequently,
observational data linking 25-hydroxyvitamin D concentrations to any outcome can only ever be hypothesis generating.
Taking a different approach, Chowdhury and colleagues (doi:10.1136/bmj.g1903) provide a new metaanalysis of observational and trial data relating vitamin
D (given alone as either the D2 or D3 preparation), to
risk of all cause mortality. Their observational analyses
unsurprisingly confirmed low 25-hydroxyvitamin D to
be associated with elevated risk of multiple adverse
outcomes. However, their analysis of trials provides
the most noteworthy finding: whereas D2 supplementation did not seem to reduce all cause mortality (relative risk 1.04, 95% confidence interval 0.97 to 1.11),
D3 supplementation did (0.89, 0.80 to 0.99). A previous Cochrane review also reported a reduction in all
cause mortality with the use of D3, albeit of lower
magnitude (relative risk 0.94, 0.91 to 0.98).
MCH met een Missie en een Visie
Pag.24
The apparent degree of benefit from D3 in the new
analyses—11% lower mortality—seems remarkable,
but before these results are taken as a green light for
widespread D3 supplementation, several limitations
must be considered. Firstly, 14 trials contributed to the
D3 meta-analysis, totalling only 13 637 participants,
and six of these were scored as being at high risk of
bias. Contrast this to meta-analyses of large scale
antihypertensive and statin trials, which have an order
of magnitude more participants, generally in better
quality studies. Secondly, indicative of inherent uncertainty, different authors have reached somewhat differing conclusions despite exhaustive analysis on apparently overlapping datasets.
Thirdly, the four studies (n=10 197) that contributed the
most power to the D3 trial meta-analyses were conducted in older people and had fractures as the primary outcome. If we accept a small benefit of vitamin D
supplementation on risk of fracture, although even this
has been challenged, the observed reduction in mortality may have been secondary to avoidance of inhospital complications and loss of independence in
later life. Any potential reduction in mortality may
therefore not be generalisable to middle aged populations. Fourthly, genetic studies investigating the causal
role of vitamin D in chronic disease are sparse and
inconclusive. Finally, and perhaps most importantly,
vitamin D supplementation may not be without harm.
Theodoratou and colleagues highlight an increased
risk of hypercalcaemia in chronic kidney disease, a
side effect that can also occur in people without renal
disease. Thus, larger studies are still needed to rule
out potential adverse effects.
Gastroenterologie
Welke test voor colonkanker?
An accurate, noninvasive test could improve the effectiveness of colorectal-cancer screening.
Methods:
We compared a noninvasive, multitarget stool DNA
test with a fecal immunochemical test (FIT) in persons
at average risk for colorectal cancer. The DNA test
includes quantitative molecular assays for KRAS mutations, aberrant NDRG4 and BMP3 methylation, and
β-actin, plus a hemoglobin immunoassay. Results
were generated with the use of a logistic-regression
algorithm, with values of 183 or more considered to be
positive. FIT values of more than 100 ng of hemoglobin per milliliter of buffer were considered to be positive. Tests were processed independently of colonoscopic findings.
Results:
Of the 9989 participants who could be evaluated, 65
(0.7%) had colorectal cancer and 757 (7.6%) had advanced precancerous lesions (advanced adenomas or
sessile serrated polyps measuring ≥1 cm in the greatest dimension) on colonoscopy. The sensitivity for
Pag.25
We suggest three take home messages from these
two new studies. Firstly, healthcare professionals
should treat all observational data cautiously, as existing disease and associated risk factors may cause,
rather than be a consequence of, low circulating 25hydroxyvitamin D. Secondly, before widespread supplementation can be considered, new trial data are
needed with a focus on potential risks as well as benefits; further reanalysis of existing data will not suffice.
Fortunately, new trials are under way—for example,
VITAL, which has recruited 26 000 men and women
and randomised them to 2000 IU D3, omega-3 fatty
acid, or placebo in a two by two factorial design. Its
primary outcomes will be cancer, coronary heart disease, and stroke, and it is due to report around 2017.
VITAL will also be able to assess whether any benefits
of D3 vary by baseline 25-hydroxyvitamin D concentrations. This study alone will therefore substantially increase the available D3 trial evidence base, and, importantly, extend it to younger people.
Finally, while we wait for results of major trials, clinicians should avoid costly measurement of 25hydroxyvitamin D in asymptomatic patients outside of
bone disease related conditions. Some may argue that
supplementing those who are apparently “deficient” is
cheap, but patients may gain false reassurance from
prescription of a “protective” tablet. To improve health
and prevent chronic disease, we should stick to what
is proven: encourage better lifestyles in general and
target established risk factors in people at elevated
risk.
http://www.bmj.com/content/348/bmj.g2280
detecting colorectal cancer was 92.3% with DNA testing and 73.8% with FIT (P=0.002). The sensitivity for
detecting advanced precancerous lesions was 42.4%
with DNA testing and 23.8% with FIT (P<0.001). The
rate of detection of polyps with high-grade dysplasia
was 69.2% with DNA testing and 46.2% with FIT
(P=0.004); the rates of detection of serrated sessile
polyps measuring 1 cm or more were 42.4% and
5.1%, respectively (P<0.001). Specificities with DNA
testing and FIT were 86.6% and 94.9%, respectively,
among participants with nonadvanced or negative findings (P<0.001) and 89.8% and 96.4%, respectively,
among those with negative results on colonoscopy
(P<0.001). The numbers of persons who would need
to be screened to detect one cancer were 154 with
colonoscopy, 166 with DNA testing, and 208 with FIT.
Conclusions:
In asymptomatic persons at average risk for colorectal
cancer, multitarget stool DNA testing detected significantly more cancers than did FIT but had more false
positive results. (Funded by Exact Sciences; ClinicalTrials.gov number, NCT01397747.)
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1311194
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 298
Gynaecologie
Een aromatase inhibitor in de preventie van
borstkanker bij hoog risico patiënten
Background:
Aromatase inhibitors effectively prevent breast cancer
recurrence and development of new contralateral tumours in postmenopausal women. We assessed the
efficacy and safety of the aromatase inhibitor anastrozole for prevention of breast cancer in postmenopausal women who are at high risk of the disease.
Methods:
Between Feb 2, 2003, and Jan 31, 2012, we recruited
postmenopausal women aged 40—70 years from 18
countries into an international, double-blind, randomised placebo-controlled trial. To be eligible, women
had to be at increased risk of breast cancer (judged on
the basis of specific criteria). Eligible women were
randomly assigned (1:1) by central computer allocation
to receive 1 mg oral anastrozole or matching placebo
every day for 5 years. Randomisation was stratified by
country and was done with blocks (size six, eight, or
ten). All trial personnel, participants, and clinicians
were masked to treatment allocation; only the trial statistician was unmasked. The primary endpoint was
histologically confirmed breast cancer (invasive cancers or non-invasive ductal carcinoma in situ). Analyses were done by intention to treat. This trial is registered, number ISRCTN31488319.
Mammografie als screening tool: uit een vrij
toegankelijk artikel de interessante samen
vatting voor leken
Suggested Discussion Points for Informed Decision Making About Mammography Screening
Mammography Is Not a Perfect Screening Test, and
Understanding of Its Benefits and Harms Is Incomplete
Some cancers will be missed, and some women will
die of breast cancer regardless of whether they are
screened.
Many cancers will be found, but most women diagnosed with breast cancer will be cured regardless of
whether the cancer was found by a mammogram.
Some cancers that are found would have never
caused problems. This is called “overdiagnosis.”
Often, women are called back for further testing because of an abnormality that is not cancer; this is
called a “false-positive” result.
Studies of the benefits and harms of mammography
have limitations and inconsistent results. The numbers
reported below are estimates based on what most
experts consider the best available evidence, but uncertainty about these estimates remains.
Benefits of Mammography
Mammography decreases the number of women who
will die from breast cancer. This benefit is greater for
women who are at higher risk for breast cancer based
on older age or other risk factors such as family history.
WT 299
Findings:
1920 women were randomly assigned to receive anastrozole and 1944 to placebo. After a median follow-up
of 5·0 years (IQR 3·0—7·1), 40 women in the anastrozole group (2%) and 85 in the placebo group (4%) had
developed breast cancer (hazard ratio 0·47, 95% CI
0·32—0·68, p<0·0001). The predicted cumulative incidence of all breast cancers after 7 years was 5·6% in
the placebo group and 2·8% in the anastrozole group.
18 deaths were reported in the anastrozole group and
17 in the placebo group, and no specific causes were
more common in one group than the other (p=0·836).
Interpretation:
Anastrozole effectively reduces incidence of breast
cancer in high-risk postmenopausal women. This finding, along with the fact that most of the side-effects
associated with oestrogen deprivation were not attributable to treatment, provides support for the use of
anastrozole in postmenopausal women at high risk of
breast cancer.
Funding:
Cancer Research UK, the National Health and Medical
Research Council Australia, Sanofi-Aventis, and
AstraZeneca.
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS01
40-6736(13)62292-8/fulltext
The number of women whose lives are saved because
of mammography varies by age. For every 10 000
women who get regular mammograms for the next 10
years, the number whose lives will be saved because
of the mammogram by age group is approximately
5 of 10 000 women aged 40 to 49 years
10 of 10 000 women aged 50 to 59 years
42 of 10 000 women aged 60 to 69 years
If your breast cancer risk is higher than average, you
may benefit more from a mammogram than someone
with average risk.
Harms of Mammography
About half or more of women who have a mammogram yearly for 10 years will have a false-positive
mammogram, and up to 20% of these women will
need a biopsy. If you do decide to have a mammogram, you can anticipate that you will have at least 1
false-positive finding for which you are called back for
additional images and perhaps a biopsy. Most of these
findings are false alarms.
For some women undergoing regular screening, the
mammogram may find an invasive cancer or noninvasive condition (ie, ductal carcinoma in situ) that would
never have caused problems (“overdiagnosis”). We
cannot tell which these are, so they will be treated just
like all other cancers. Experts are uncertain of how
frequently this happens, but estimates suggest that if a
woman undergoing a screening mammogram is diagnosed with cancer or ductal carcinoma in situ, there is
about a 19% chance that the cancer is being overdiagnosed, and she will receive unnecessary treatment.
MCH met een Missie en een Visie
Pag.26
Making a Decision About Mammography
Experts recommend that women aged 50 to 74 years
undergo a screening mammogram every 2 years.
Whether you are likely to benefit from starting mammograms earlier or having them more frequently depends on your risks for breast cancer and your values
and preferences.
Each woman may feel differently about the possibility
of having a false-positive result or being diagnosed
with and treated for cancer that might not have caused
problems. It is important for you to consider what these
experiences might mean for you. It is also important to
consider how you might feel if you decide not to undergo screening mammography and you are later diagnosed with breast cancer, even if the likelihood that
mammography would have made a difference is small.
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=18
53165
Urologie
calculi. This highlights the importance of careful diagnosis and follow-up.
Lage urinewegen infecties
Initial evaluation of the patient:
Urinary tract infections are classified by severity to aid
clinical management. The aim of the history, examination and investigations should be to identify patients
with complicated urinary tract infections or patients
with risk factors who may require specific investigations or more prolonged treatment. An ‘uncomplicated’
urinary tract infection is one in which there are no
structural or functional abnormalities within the urinary
tract. A physical examination includes checking vital
signs, as well as abdominal and flank examination.
When required, external genital examination may
show atrophic vaginitis in females and phimosis or
meatal stenosis in men. Rectal examination may reveal an enlarged prostate or tenderness to suggest
acute prostatitis in males. A urine dipstick (e.g. for
nitrites, leukocyte esterases) can indicate the presence of a urinary tract infection.
Introduction:
Lower urinary tract infections are responsible for a
large number of presentations in general practice and
frequent antibiotic prescriptions. They also cause significant financial strain on health services. For females,
there is a one-in-three lifetime incidence of urinary
tract infection (approximately 50 times more than for
males). Prevalence increases with age in men and
women.
Pathogenesis:
Lower urinary tract infections generally present as
cystitis, which is an infection of the superficial bladder
mucosa. Ascending access via the urethra is the most
common mechanism by which pathogens such as
Escherichia coli infect the bladder. E. coli accounts for
80–90% of infections. Other pathogens include Staphylococcus saprophyticus (5–10%), enterococci, Proteus mirabilis and other enteric Gram-negative rods
such as Klebsiella species. Spread from a haematogenous source is rare, but is seen with organisms such
as Staphylococcus aureus, Salmonella species and
Mycobacterium tuberculosis.
While virulence factors play a role in the ability of a
pathogen to cause an infection (such as pili which facilitate bacterial ascent), most important are the body’s
natural defence mechanisms. These may be compromised in patients with diabetes, immunosuppression,
urinary stone disease, some connective tissue diseases, hypo-oestrogenic states such as atrophic vaginitis
in women, and bladder outlet obstruction from prostatic enlargement or stricture disease in men. Indwelling
catheters are a common cause of bacterial colonisation and urinary tract infections.
Presentation:
The presenting features of lower urinary tract infection
include frequent urination or an urgent need to urinate,
dysuria, suprapubic pain and turbid or foul smelling
urine. Fever and non-specific lower back pain may be
present. Loin pain accompanied by systemic symptoms such as fevers, rigors, nausea and vomiting may
suggest an ascending infection or pyelonephritis. In
elderly patients, confusion may be the only presenting
symptom.
Symptoms consistent with cystitis may not always be
due to infection. The differential diagnoses are numerous and include pelvic inflammatory disease, sexually
transmitted diseases, urothelial carcinoma and bladder
Pag.27
Investigations:
Antibiotic treatment may be commenced empirically for
symptomatic cystitis if clinically warranted. However,
formal microscopy, culture and susceptibility testing
should be performed in most circumstances to ensure
patients receive appropriate antimicrobial therapy,
especially given the rising incidence of antibiotic resistance. This is particularly important in men, pregnant women and patients with recurrent infections.
A midstream urine is considered clinically positive if
there are more than 103 colony forming units (cfu)/mL
in acute uncomplicated infections in women. In complicated urinary tract infections, more than 105 cfu/mL
in a midstream sample of urine in women and more
than 104 cfu/mL in men or in an in-out catheter urine in
women are clinically significant. There is usually an
associated pyuria (>100 white blood cells/high power
field). Contamination of the sample with epithelial cells
is indicative of poor collection technique.
Blood cultures should be taken if the patient has signs
of sepsis or has an unusual organism in the urine,
such as S. aureus, suggesting a haematogenous
source.
Ultrasound of the urinary tract is indicated in patients
with recurrent infections to check for upper tract abnormalities and urinary stones. It is also indicated in
older men to check for bladder outlet obstruction and
residual urine volume post-voiding. Patients with macroscopic haematuria or persistent microscopic haematuria following resolution of a urinary tract infection
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 298
should have a cystoscopy and evaluation of the upper
tracts. This is usually done with a CT urogram.
Treatment:
Most urinary tract infections require antibiotics. However, there is progressive development of antimicrobial
resistance to common antibiotics in Australia and
overseas. Extended-spectrum betalactamase producing E. coli showing resistance to most antibiotics (except for the carbapenem class), are becoming more
common. In some parts of the world, such as China
and the Indian subcontinent, up to 80% of E. coli produce extended-spectrum beta lactamases. These
strains are now increasingly seen locally in the elderly,
especially those in long-term care facilities. Antibiotic
choice is therefore guided by knowledge of local resistance patterns.
Uncomplicated urinary tract infections:
Uncomplicated infections should almost always be
treated with antibiotics to decrease duration and severity of symptoms. In Australia, trimethoprim, cephalexin,
or amoxycillin with clavulanate can be used for the
majority of acute, uncomplicated infections, in the absence of previous antibiotic exposure or other risk factors such as recent travel to high-risk areas. Nitrofurantoin is an option in short-course therapy for cystitis,
especially when drug resistance is present. However,
long-term use should be avoided, especially in older
patients as peripheral neuropathy can occur with impaired renal function. Fluroquinolones (for example
norfloxacin and ciprofloxacin) should be considered
second-line and restricted to patients with cultureproven resistant organisms. A 3–5 day course of therapy is associated with good outcomes for uncomplicated infections.
Recurrent urinary tract infections:
Clinicians should confirm the diagnosis and look for a
cause in adults with recurrent urinary tract infections.
Risk factors include sexual activity (including anal intercourse), contraceptive devices (such as intrauterine
devices), hormonal deficiency in postmenopausal
women, diabetes, foreign objects (including bladder
calculi), secretory type of certain blood groups and
urinary tract obstruction (including benign prostatic
hyperplasia or pelvic organ prolapse). Recurrent infections can be due to bacterial persistence or reinfections. It is important to have an adequate course
of antibiotics and repeat urine microscopy, culture and
susceptibility tests after treatment is completed to ensure clearance of the organism. Consider an ultrasound of the urinary tract to exclude structural abnormality and document complete bladder emptying.
Therapeutic strategies include low-dose antibiotic
prophylaxis and patient-initiated antibiotics guided by
symptoms, although this should be only undertaken
following comprehensive assessment as long-term
antibiotics should preferably be avoided.
Strategies to prevent recurrence:
Topical vaginal oestrogen therapy (especially in the
presence of atrophic vaginitis) and alkalysing agents
may provide symptomatic relief and are often used as
preventive strategies. However, they do not necessarily have any impact on reducing recurrent infections.
Cranberry in the form of tablets and juice is often adWT 299
vocated for prevention but may not be effective. If recurrence is associated with sexual activity, advise
bladder emptying immediately after sex.
Complicated urinary tract infections:
When there is known or suspected stone disease,
pyelonephritis, prostatitis, (epididymo)orchitis or neurogenic bladder, further evaluation is recommended to
exclude anatomical abnormalities and urinary obstruction that may need surgery. Infections associated with
urinary tract obstruction, such as pyelonephritis due to
an obstructing ureteric stone, are a medical emergency. These patients require urgent hospital admission
and surgical drainage with placement of a nephrostomy tube or ureteric stenting. It is important that patients with complicated urinary tract infections are prescribed an adequate course of antibiotics – usually for
at least 10–14 days. Therapy should be guided by
culture results.
Asymptomatic patients:
There is evidence to warrant screening and treatment
of pregnant women for asymptomatic bacteriuria due
to the risk of pyelonephritis causing preterm birth and
low birth weight babies. Similarly, patients undergoing
an invasive genitourinary procedure, such as a transurethral resection of the prostate, should have urine
microscopy, culture and susceptibility tests preoperatively.
There is no evidence that other patients should be
routinely screened or treated for asymptomatic bacteriuria, including those with indwelling catheters, nursing home residents, women after menopause, the elderly, patients with diabetes or a spinal injury, or men
with increased post-void residual volumes. In fact,
treating asymptomatic infection is likely to increase the
chance of developing an antibiotic-resistant infection.
Patients with a catheter:
The urinary tract is the most common source of nosocomial infection, especially in patients with catheters.
In these patients, bacteriuria is expected within a few
days due to colonisation, although in the short term it
is usually asymptomatic and from a single organism.
Catheterisation for longer than 30 days is associated
with colonisation with multiple organisms.
Catheterised patients with bacteriuria should only be
treated if they are symptomatic or about to undergo a
urological procedure. Such signs or symptoms may
include fever, rigors, altered mental status, malaise,
lethargy with no other identified cause, flank pain,
acute haematuria, or pelvic discomfort. Pyuria alone is
not diagnostic of catheter-associated infection. The
catheter should be changed at the time of antibiotic
treatment.
Recurrent catheter-associated urinary tract infection
may be reduced by careful catheter handling and
management, removal of unnecessary catheters, and
changing to a suprapubic catheter. The use of silver
impregnated catheters seems only to decrease colonisation within the first week, although there has been
some evidence they may reduce the risk of symptomatic urinary tract infection. There is a role for lowdose prophylactic antibiotics in patients susceptible to
severe infections or sepsis after common causes for
MCH met een Missie en een Visie
Pag.28
recurrence, such as poor catheter care or bladder calculi, have been excluded. This should generally only
be undertaken with specialist input due to the risks of
long-term antibiotic use.
ganisms, the more challenging cases require careful
consideration, investigation and discussion with a
urologist or microbiologist rather than further prescription of empirical antibiotics.
Conclusion:
Most lower urinary tract infections are easy to identify
and treat. However, with the rise in multiresistant or-
http://www.australianprescriber.com/magazine/37/1/7/
9
Nog eens PSA …
benefit to PSA screening after 13-year follow-up (RR,
1.09; 95% CI, 0.87-1.36). The ERSPC demonstrated
an increase in cancer incidence with screening (RR,
1.63; 95% CI, 1.57-1.69) and an improvement in the
risk of prostate cancer–specific death after 11 years
(RR, 0.79; 95% CI, 0.68-0.91). The ERSPC documented that 37 additional men needed to receive a
diagnosis through screening for every 1 fewer prostate
cancer death after 11 years of follow-up among men
aged 55 to 69 years (level B evidence for prostate
cancer mortality reduction). Harms associated with
screening include false-positive results and complications of biopsy and treatment. Modeling studies suggest that this high ratio of additional men receiving
diagnoses to prostate cancer deaths prevented will
decrease during a longer follow-up (level B evidence).
Importance:
Prostate cancer screening with the prostate-specific
antigen (0) test remains controversial.
Objective:
To review evidence from randomized trials and related
modeling studies examining the effect of PSA screening vs no screening on prostate cancer–specific mortality and to suggest an approach balancing potential
benefits and harms.
Evidence Acquisition:
MEDLINE, EMBASE, and the Cochrane Register of
Controlled Trials were searched from January 1, 2010,
to April 3, 2013, for PSA screening trials to update a
previous systematic review. Another search was performed in EMBASE and MEDLINE to identify modeling
studies extending the results of the 2 large randomized
trials identified. The American Heart Association Evidence-Based Scoring System was used to rate level of
evidence.
Results:
Two trials—the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian
(PLCO) screening trial and the European Randomized
Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC)—
dominate the evidence regarding PSA screening. The
former trial demonstrated an increase in cancer incidence in the screening group (relative risk [RR], 1.12;
95% CI, 1.07-1.17) but no cancer-specific mortality
Conclusions and Relevance:
Available evidence favors clinician discussion of the
pros and cons of PSA screening with average-risk
men aged 55 to 69 years. Only men who express a
definite preference for screening should have PSA
testing. Other strategies to mitigate the potential harms
of screening include considering biennial screening, a
higher PSA threshold for biopsy, and conservative
therapy for men receiving a new diagnosis of prostate
cancer.
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=18
41972
Een frisse blik op huisartsgeneeskunde
Borstvoeding versus flesvoeding
Enkele weken geleden was het groot nieuw: wetenschappelijk onderzoek zou aangetoond hebben dat
flesvoeding dan toch niet slechter is dan borstvoeding.
Dit was groot nieuws en in een oogwenk zaten de televisie studies vol met discussiërende believers (met
baby vaak aan de borst als statement) en nonbelievers
Maar wat toonde wetenschappelijk onderzoek nu aan
en is dit onderzoek echt zo baanbrekend dat het de
bestaande aanbevelingen kan wijzigen?
Over welke studie gaat het?
Mits wat zoekwerk (nodig aangezien de populaire media zelden correct verwijzen naar wetenschappelijke
studies) vond ik de originele studie:
Colen CG, Ramey DMIs breast truly best? Estimating
the effects of breastfeeding on long-term child health
Pag.29
and wellbeing in the United States using sibling comparisons. Soc Sci Med. 2014 Jan 29;109C:55-65.
Abstract
Breastfeeding rates in the U.S. are socially patterned.
Previous research has documented startling racial and
socioeconomic disparities in infant feeding practices.
However, much of the empirical evidence regarding
the effects of breastfeeding on long-term child health
and wellbeing does not adequately address the high
degree of selection into breastfeeding. To address this
important shortcoming, we employ sibling comparisons
in conjunction with 25 years of panel data from the
National Longitudinal Survey of Youth (NLSY) to approximate a natural experiment and more accurately
estimate what a particular child's outcome would be if
he/she had been differently fed during infancy. Results
from standard multiple regression models suggest that
children aged 4 to 14 who were breast- as opposed to
bottle-fed did significantly better on 10 of the 11 out-
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 298
comes studied. Once we restrict analyses to siblings
and incorporate within-family fixed effects, estimates of
the association between breastfeeding and all but one
indicator of child health and wellbeing dramatically
decrease and fail to maintain statistical significance.
Our results suggest that much of the beneficial longterm effects typically attributed to breastfeeding, per
se, may primarily be due to selection pressures into
infant feeding practices along key demographic characteristics such as race and socioeconomic status.
Welke zijn de voornaamste resultaten van deze
studie?
Borstvoedingskinderen scoren beter op 10 van de 11
uitkomstmaten op de leeftijd van 4 tot 14 jaar in vergelijking met fles-gevoede kinderen maar als de analyses
beperkt worden tot de vergelijking van broers en zussen (siblings) die op een verschillende wijze gevoed
werden dan verdwijnen op één na al de gunstige effecten op de uitkomstmaten. Hieruit concluderen de auteurs dat het niet borstvoeding is maar andere factoren
zoals socio-economische status die een grote invloed
heeft op gemeten uitkomstmaten.
Zijn er kanttekeningen te maken bij deze studie?
Ja, redelijk veel zelf:
· In vergelijking met eerder studies rond borstvoeding
versus flesvoeding worden hier andere (subjectievere) uitkomstmaten gebruikt zoals gehechtheid aan de
ouders en het vertonen van gewenst gedrag om er
twee te noemen. Dit maakt vergelijken met eerder
onderzoek moeilijk.
· De methologisch benadering om kinderen binnen
een zelfde gezin die anders gevoed zijn te vergelij-
ken is zeker voor discussie vatbaar. Zo is het onder
andere duidelijk aangetoond dat de volgorde als kind
in het gezin een heel aantal factoren beïnvloed zoals
IQ en dat de leeftijd van de ouders ook een grote rol
speelt. Misschien dat dit binnen de sociologie (beide
auteurs zijn sociologen) een correcte benadering is
maar als arts-onderzoeker lijkt mij dit een rare vorm
van case-control studie.
Maar de twee grootste opmerkingen zijn methologisch:
· het onderzoek is gebaseerd op bevragingen en
vooral zelf-gerapporteerde gegevens. Dit soort gegevens is echter vaak onderhevig aan fenomenen
zoals het ge van sociaal gewenste antwoorden of
“recall” bias.
· Alle kinderen worden op basis van de Ja/nee vraag
of ze borstvoeding kregen in twee groepen verdeeld.
Alle kinderen die ooit borstvoeding kregen zitten in
een groep ongeacht of dit één dag of twee jaar was.
Verandert deze studie iets aan het beleid van de
dagelijkse praktijk?
Nee, het is onvoldoende sterk om de bestaande evidentie die aantoont dat er vele voordelen zijn aan het
geven van borstvoeding te weerleggen.
Wat is de moraal van het verhaal?
Zoals het helaas vaker gebeurt is dit een voorbeeld
van slechte journalistiek. De moraal van het verhaal is
dus dat zelfs de zogenaamde kwaliteitskranten en
nieuw-programma’s op TV onvoldoende tijd en of kennis in hus hebben om dit soort wetenschappelijk onderzoek grondig te lezen en correct binnen een breder
kader te plaatsen.
Met dank aan dr. Leslie Vander Ginst, dr. Willy Storms en dr. Gijs Van Pottelberg
WT 299
MCH met een Missie en een Visie
Pag.30
MCH-Nieuws
Pick-Updienst op 2 & 30 mei 2014
Via deze oproep willen wij aan alle artsen met een vaste pick-up regeling vragen om tijdig door te geven wanneer ze
de brug maken en de praktijk gesloten is. Dankzij deze info staat de pick-up niet nodeloos voor een gesloten deur en
worden de (dringende) stalen sneller in het labo afgegeven.
Om diezelfde reden appreciëren wij ten zeerste dat u afbelt wanneer er geen labostalen zijn.
Telefonisch pick-up afbellen of verlof doorgeven: 016 310 191 >> keuze 2
Of online via Hospiview : https://agenda.mcharts.be/leuven/extern
Pag.31
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 298
MCH-Nieuws
Betreft: Verkiezingen op 25 mei 2014
Niet iedereen is in de mogelijkheid zich persoonlijk op 25 mei 2014 naar de stembus te begeven.
Indien dit te wijten is aan medische redenen dient u een attest op te maken voor uw patiënten.
De voorgedrukte attesten tot
‘vrijstelling van de kiesplicht’ kan u op 3 manieren
bekomen:
1. vul onderstaand strookje in en geef deze
mee aan de pick-updienst (bij de eerstvolgende ophaling stalen)
2. contacteer het onthaal: 016 310 191
3. mail naar:
[email protected]
Wij hopen u en uw patiënten hiermee van
dienst te zijn.
Met vriendelijke groeten,
Dorien Van Rampelberg
Communicatie MCH
Jan Willems
Alg. directeur
dr. Hendrik De Vis
Med. directeur
"………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dokter :
Adres :
Wenst ………. aantal* boekjes ‘vrijstelling van de kiesplicht’ te bekomen.
* 50 attesten per boekje
WT 299
MCH met een Missie en een Visie
Pag.32
Het hoekje van de zorgtrajectpromotor
Even ontspannen met een woordpuzzel:
S
Y
S
A
I
E
E
R
O
T
A
C
U
D
E
E
K
E
I
F
S
M
S
T
R
A
S
I
U
H
E
R
A
I
U
S
T
U
U
R
G
R
O
E
P
I
G
E
K
N
H
E
T
L
R
D
I
A
B
E
T
E
S
Z
I
E
O
A
S
T
P
N
N
F
X
A
A
G
V
O
O
C
I
G
N
I
R
K
D
T
C
V
H
O
O
R
E
B
G
E
N
D
O
C
R
I
N
O
L
O
O
G
Y
S
E
X
T
I
T
V
D
S
E
P
K
L
R
T
I
E
R
H
T
S
L
E
I
A
T
E
E
O
S
R
C
A
M
C
E
C
M
E
K
M
I
G
T
R
C
A
T
R
T
S
R
I
M
Z
D
E
Y
R
C
F
H
J
A
S
M
I
I
P
K
C
T
N
N
M
N
E
R
E
E
Q
A
N
Z
L
R
O
M
W
A
I
E
N
I
C
R
T
J
O
I
I
E
N
R
E
E
H
N
H
F
T
Q
P
P
R
V
N
L
T
L
R
X
Y
E
G
T
V
M
E
E
H
N
A
G
R
F
K
E
J
G
B
S
N
P
L
V
C
A
I
P
A
T
I
E
N
T
E
A
M
M
N
T
K
T
R
L
C
G
N
E
T
W
E
R
K
B
N
O
P
T
E
L
T
U
G
O
D
S
N
L
M
T
L
T
T
N
T
S
P
O
D
O
L
O
G
I
E
Zoek de volgende woorden:
behandeling, chronisch, contract, diabetes, dieet, educator, endocrinoloog, handtekening, huisarts, kring,
lokaal, medicatie, multidisciplinair, nefroloog, netwerk, nierfalen, patient, podologie, regiohuis, riziv, samenwerking, stuurgroep, team, voorschrift, zorgtraject
Katrien Verschueren
ztp LMN Hageland
Zorgtrajecten willen de samenwerking tussen patiënten met een chronische ziekte, hun huisarts, specialist en anderegezondheidswerkers zo goed
mogelijk organiseren voor een kwalitatieve opvolging van de patiënt.
Pag.33
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 298
Tentoonstelling MCH Leuven
Mei 2014
JACOBS Marina
“Zoals zovele begon ik jaren terug met een schuchtere
poging een kussen in patchwork te naaien. Zo rolde ik
van een eerste poging in een ware passie. Het uitwerken van een idee, het zoeken van kleuren en stofjes,
het schikken en herschikken van de figuren en dan
eenmaal aan het naaien, het zien groeien van de quilt
tot een geheel, het geeft me telkens de voldoening iets
gecreëerd te hebben. Voor mij blijft het ontwerpen van
een quilt een uitlaatklep, terwijl mijn handen bezig zijn
laat ik de spanningen en de dagelijkse stress uit mijn
hoofd wegglijden.”
Jacobs Marina
3010 Kessel-Lo
Deze werken zijn te bezichtigen alle werkdagen van 8.30 uur tot 19.00uur, behalve zaterdag tot 12uur.
WT 299
MCH met een Missie en een Visie
Pag.34

Bijlage 7 - Maasstad Ziekenhuis

Contents - European Heart Journal

HEFT IN EIGEN HAND

Coeliakie brochure

Een kickboksclub op school:

Contents - European Heart Journal

Projectbeschrijvingen (NL en EN)

SIOP PEDIATRIC PSYCHO ONCOLOGY

nieuw uurrooster MCH W.O. en Leuven.xlsx

Metabolomics of urinary tract infection

English to Dutch Chef Restaurant Cards Compliments of Allergy

Link PubMed

bariatrische chirurgie

Verslag Bijeenkomst 20140224b

here - Civiele Techniek en Geowetenschappen