Richtlijn voor lage rug- en bekkenpijn gedurende de zwangerschap Dr. Annelies Pool-Goudzwaard Afd. Neurowetenschappen ErasmusMC 4 richtlijnen bekkenpijn • NVOG 2006 • Europese richtlijn (Eur-GL) 2008 2008 • KNGF 2009 – Bastiaenen et al., 2009 • ACPWH 2011 – Coldron et al., 2011 Vleeming et al., Verschillen • Doelgroep: verloskundigen (NVOG) vs fysiotherapeuten (KNGF, ACPWH) vs richtlijn ontwikkelaars/ patiënten en behandelaars (Eur.GL) • Tijdsduur: verloskundige nazorg (NVOG, ACPWH) versus 3 maanden (KNGF) dan wel 1 jaar postpartum (EUR.GL) Overeenkomsten Afbakening probleem Vrouwen met bekkenpijn tijdens zwangerschap/ partus ontstaan Herkenbaar vanwege • Pijnlokalisatie • Functieverlies en beperkingen Functieverlies • Gewicht-dragende activiteiten – lopen van trappen, wandelen, schredestand • Waggelen tijdens lopen • Verminderde capaciteit staan • Pijn gedurende activiteiten (KNGF – wetenschappelijke onderbouwing zeer beperkt) In contrast • NVOG nadruk op startpijn, sneller moe zijn en langzamer herstel van vermoeidheid Verschillen • Prevalentie: 4 -76% (Eur.GL) vs 45 - 89% (KNGF) vs 50-70% waarvan en 14-22% serieuze klachten (ACPWH) en 8% ernstig beperkt Door: Jaar van publicatie Definitie probleem Pelvic girdle relaxation Pelvic girdle syndrome Perpartum low back and pelvic pain, etc. Verschillen • Ernst probleem: – (KNGF) normaal verschijnsel is met een snelle afname van pijn kort na de bevalling – (NVOG) normale rug/bekkenklacht hoort bij zwangerschap herstelt binnen 6 maanden – “common but not normal during pregnancy” (ACPWH) Risico factoren Overeenstemming:  Rugklachten voor zwangerschap (OR 1.8–2.2)  Voorafgaand trauma aan het bekken (OR 2.8) Inconclusive :  Vervolgzwangerschap  Tekort aan lichaamsbeweging  Op meerdere lokaties pijn  Psychological stress  Slechte spierfunctie bij aanvang zwangerschap  Niet optimale ergonomische werkomstandigheden Verschillen in aetiology Eur.Gl – “PGP is related to non-optimal stability of the pelvic girdle joints” – “altered friction within the SIjoints” KNGF – tegenstrijdigheid in de literatuur, geen conclusie tot duidelijke aetiologie –” lijkt invloed te bestaan van psychosociale factoren” NVOG – verweking banden door hormonen, verkeerde houding geen balans in belasting en belastbaarheid ACPWH – multifactorieel, abnormale biomechanica in het bekken, asymmetrie in SI beweeglijkheid Standpunt mbt aetiologie is kenmerkend voor aangerade diagnostiek en interventie Level D kleuring van de commissie Health care provider beliefs Biomechanische motorische invalshoek (ACPWH, NVOG, Eur.GL) “Stabiliteit” bekken ?? • Verweking • Biomechanisch probleem – asymmetrie beweeglijkheid • Te weinig frictie • Gebaseerd op modellen en experimenteel in vitro en in vivo onderzoek (n=6 – n=36) Definitie stabiliteit A proper timely load transfer to adjacent bone(s) within the physiological boundaries of a joint without (threatening) damage to structures in (near) surroundings of a joint American Association of Orthopaedic Surgeons 2001 Focus op sluiten van bekken stoornis niveau ICF Zowel in diagnostiek als interventie  Pijn uit gewricht of andere structuren?  Functie musculatuur (Transversus Abdominus, Bekkenbodem) tijdens belasten Diagnostiek - level D or best practice  SI Pijn provocatie test- PPPP test (ACPWH, Eur GL)  Symphyse pijn provocatie (ACPWH, Eur GL)  Palpatie van een bandje Lig. dorsale longum (Eur.GL)  ASLR (Eur. GL)  Heup onderzoek (ACPWH)  Bekkenband (ACPWH, NVOG, Eur.GL) X-ray tijdens ASLR ASLR rechts ASLR links Geen stapje bij het dragen van een bekkenband van 100 N en bij band dragen minder pijn Mens et al., 2002,2006 Pelvic Belt test Trainen van de inwendige bekkenband  Statische stabiliteit  Muscle corset creeert stijfheid  “fine tuning” als in een orkest Bergmark 1989, Crisco & Panjabi 1990, 1991, Cholewicky & MacGill 1996, Kibler et al, 2005, Endleman & Critchley 2008, Borghuis et al. 2008 Focus op stabilisatie van de romp Co-activatie van diafragma, transverse abdominus en bekkenbodem Hides et al., 1994, 2004, 2006, Hodges et al.,2002,2003, 2005, Gandevia, 2000 ,Cholewicky 1999 From Edgepac Is het creeren van stijfheid / sluiting wel wenselijk? Kan stijfheid een trauma voorkomen? Borghuis et al., 2008, Reeves et al. 2007, Hides et al, 1994, 1996, Hodges & Richardson 1996 Nieuwe inzichten stabiliteit Variabiliteit ipv een inwendige bekkenband ! Mee kunnen veren is noodzakelijk tijdens ADL Dus niet alleen sluiten en alles op slot zetten  Weerstand bieden aan de belasting  Of meeveren en terugkeren naar balans positie ‘Robustness and performance’ Reeves et al. 2007 Health care provider belief.. bekken is instabiel ASLR score nog steeds 5 Over teveel beweeglijkheid gesproken KNGF richtlijn – loslaten biomechanisch model Bewijslast onvoldoende ! Anamnese belangrijkste met hulpvraag pt Diagnostiek VAS, Roland disability, IPA (Impact particpation and Autonomy) (alle domeinen ICF) Geen fysieke diagnostische testen met voldoende betrouwbaarheid/ validiteit - Geen aanbeveling voor diagnostiek Geen onderliggend biomechanisch maar psycho-sociaal model – invloed van cognities, illness beliefs en sociale omgeving op pijn is evident Wat is waarheid? Zeer waarschijnlijk multifactorieel bio-psychosociaal aetiologisch model! Biologisch: SR mobiliteit symphyse Significant groter bij vrouwen met bekkenpijn, maar testen niet valide en betrouwbaar Mens & Pool-Goudzwaard et al. 2012 ASLR sensitiviteit …, specificiteit…. Cut of point = 1 Mens et al., 2012 De associatie tussen bekkenpijn en veranderd motor control, kinematica en kinematische variabelen van het bekken is moderate – SR Aldabe et al. 2012 Simpel model van verlies sluitkracht bekken is niet evident vaak belief system van de therapeut/ verloskundige Aanbevelingen begeleiding partus (NVOG) Geen redenen voor begeleiding gynaecoloog Geen indicatie voor keizersnede Geen medische indicatie voor bevalling Inleiding (38 wkn) alleen te overwegen bij extreme klachten  Benen niet te ver naar buiten tijdens bevalling, evt met persen voeten op bed  Vacuüm of tang verlossing indien geïndiceerd geen bezwaar     Advies aan patiënt (NVOG) • Neem klacht serieus, acceptatie pijn en leer ermee omgaan • Herstel balans belasting en belastbaarheid door kiezen voor activiteiten wisseling • De volgende activiteiten kosten over het algemeen veel energie en leveren weinig spierkracht op: staan, trappen lopen en gebukt werken (stofzuigen, bedden opmaken, strijken, koken, kind verzorgen). Activiteiten als fietsen en zwemmen versterken juist de spieren. • Rust, hulp regelen • Bekkenband • Evt. zittend trap af, kussen tussen benen ‘s nachts Aanbeveling interventie – advies patiënt (KNGF) Het is aannemelijk dat oefentherapie tijdens de zwangerschap niet effectief is (niveau 2) (Postpartum) stabiliserende oefeningen en graded exposure alleen op korte termijn effectief – bekkenband niet effectief Gezien aanwijzingen psychosociaal lijden – advies en geruststelling, angst vermindering Aanbeveling advies patiënt (ACPWH)         Blijf actief binnen pijn grenzen Rust frequent maar blijf actief Vermijdt staan op 1 been Zoek naar oplossingen voor traplopen Plan de dag Ziet niet met benen gekruist Vermijdt eenzijdig reiken, trekken met arm Niet buigend draaien Evident dat interventie gedurende zwangerschap onderling erg verschillen  Geen, alleen advies en herstel functioneren (KNGF)  Manuele therapie – mobilisaties (ACPWH)  Gerichte oefentherapie, motor control (ACPWH, Eur.GL)  Acupunctuur  Tens  Dragen band  Water gymnastics Conclusie interventie huidige stand wetenschap  Cochrane Systematic Review – Penninck & Liddle 2013 4 examined pelvic pain (N = 661) 11 trials examined lumbo-pelvic (LBP and pelvic) pain (N = 2120) Pelvic pain Moderate quality evidence acupuncture > exercise > than usual care Rigid belt > sham for pain Lumbopelvic pain Moderate quality 8-20 week exercise program reduced risk on LBPP (16-20 weken, niet) > usual care. Low quality exercise reduced sick leave improved function > usual care. Acupuncture > usual care or sham on pain and function Conclusie interventie huidige stand wetenschap • Systematic Review (alleen zwangerschap, gericht op fysiotherapie) – van Benthem et al., 2013 22 articles on 22 independent RCT’s of overall moderate quality 4 different treatment modalities: Material support (1 study, n=115), Exercise therapy (9 studies, n=2059), Manual Therapy (5 studies, n=360) and Combination of modalities (7 studies, n=1543). Conclusie interventie huidige stand wetenschap • Systematic Review (alleen zwangerschap, gericht op fysiotherapie) – van Benthem et al., 2013 Exercise therapy and education, present a positive effect on pain, disability and/or sick leave Conclusie • Op basis van nieuwe wetenschappelijke inzichten pleidooi voor ontwikkeling en update van richtlijn • Multidisciplinair • Waarbij duidelijke weging wordt gemaakt tussen health care provider beliefs en evidentie Dank voor uw aandacht